伤口的评估与处理

1、伤口的评估与处理唐花娇伤口是指正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、热力、 电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血流供应障碍等作用 下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢 失，同时，皮肤的正常功能受损。当我们处理一处或多处伤口时，首先要进行伤口的评估。正确 的评估伤口可以判断伤口受损的严重程度及预后情况，分析影响因 素，制定有效的治疗和护理计划，同时通过动态反馈的信息及时调整 治疗方案。伤口评估的内容包括：病人一般情况、全身性影响因素、局部 影响因素、伤口的情况、伤口对病人的影响。伤口不在被看作一个局 部的损伤创面，而忽略了全身性的因素如年龄老化、营养不良、血管

2、 功能异常、免疫系统受损等等在伤口愈合时产生的影响。局部因素包 括致伤原因、伤口的大小、深度和位置、创缘情况、伤口基底情况、 伤口的渗液情况、血流量和氧能力、是否感染、不当的局部处理措施 等等。通过详细的评估，充分了解患者整体情况后，我们才能正确而 有效的处理这些伤口。在评估伤口的时候我们需要了解国际上对于伤口通用的一些记 录测量方法。如伤口类型，伤口基底颜色，伤口测量，伤口的大小、 深度、潜行及窦道，伤口组织的比例，伤口是否感染等。伤口类型分为急性伤口和慢性伤口。常见的急性伤口：手术切 口、创伤伤口及烧伤烫伤伤口等。常见的慢性伤口：压疮、糖尿病足、 下肢血管性溃疡及肿瘤伤口。但在某些情况下，

3、急性伤口如果超过了 愈合时限未能愈合，常常转变为慢性伤口。伤口基底颜色，常采用RYB分类将创面分为红、黄、黑及混合 型。（1）红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈 合当中的伤口（处于愈合过程中）。（2）黄色伤口：伤口内有腐肉、 渗出液或感染（伤口暂无愈合的准备）。（3）黑色伤口：伤口内有缺 乏血液供应的坏死组织，软或硬结痂（伤口无愈合倾向）。（4）混合 伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描述各颜色组织所占的比例。 伤口内各组织的比例可用25%、50%、75%及100%来表示，如伤口 内肉芽组织占50%，坏死组织占50%。伤口的大小、深度、潜行及窦道。测量表面最宽最长处，以头为

4、坐标，纵轴为长，横为宽。深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直 接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一 点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。伤口潜 行的测量：指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。通常外表可见 伤口边缘内卷。测量方法：同伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐 一测量，记录方法：用顺时针方向记录，如潜行6-7点3厘米。窦道 的测量：周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙。能探到腔隙的底部 或盲端。,伤口的描述伤口朝天:小：12X 5 x也底：赫雕思露,5瞬为红色，5弗为黄苞潜行：5点3cmjo -if rlcrr脓度渗出：+廿+或渗洲至敷朴藏.5史味

5、1=整体的伤口评估后，再进行伤口处理。伤口处理时我们要明 确一个理念“湿度愈合理念”，在适度湿润的环境里伤口会愈合的更 快更好。原因是“细胞只会游泳不会爬山”。第一步伤口清洗。理想的伤口清洗液应该具备无毒性、生理兼 容、不损害正常组织、可除去污染物、无痛、容易取得、便宜等优点。 临床常用的有1、生理盐水、注射用水；2、安多福、碘伏；3、双氧 水；4、呋喃西林。但值得注意的是所用的表面消毒剂，都具有细胞 毒性作用，当伤口有异味或有脓性分泌物时可用双氧水、呋喃西林等 清洗伤口，但必须再予以生理盐水冲洗干净。生理盐水是目前认可的 最安全最有效的伤口清洗液。第二步清创。对于附有黄、黑色坏死组织的伤口。

6、我们首先必 须清除掉这些坏死物质。大而复杂的伤口创面，可以用外科清创，但 是有出血倾向、服用抗凝药物、组织灌注不足、免疫功能低下及全身 情况差的病人不宜进行外科清创，以免引起大出血或加重病情。对于 不能进行外科清创的病人或是创面小、坏死组织少的病人我们可进行 自溶性清创。自溶性清创是指在半封闭或全封闭式敷料伤口内，保持恒定的 温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解。 常用的有银离子敷料、高渗盐敷料、水凝胶敷料等。第三步使用敷料。对于不用的伤口及伤口不用愈合阶段，我们 可以选择相应的敷料来进行处理，选择前需要我们熟练的掌握各类敷 料的作用与优缺点。现将常见敷料使用附表说明：伤口愈合阶段伤口特点护理重点敷料选择炎症期（黑色）伤口相对干燥， 有坏死组织，当 坏死组织较多 时伤口常有黑痂自溶清创，保持 适当的伤口湿 度，控制及预防 感染溃疡贴清创胶银离子敷料肉芽形成期（红/黄色）伤口坏死组织 较少，渗出液开 始增加，达到高 峰，伤口外观呈 黄色或红色能充分吸收渗 出液，防止浸