医改模式“管办一体”与“管办分离”

1、医改模式：“管办一体”与“管办分离”（二）二、两种模式殊途同归1、改革目的一致“管办一体”与“管办分离”模式的核心都是转变政府职能，即重点强化宏观调控职能、公共卫生职 能、开放市场职能和行业监管职能：（1）从根本上打破过去“政事不分、管办不分”的格局。摆脱以往政 府既办又管，办又办不好，管又管不了，既当运动员又当裁判员的尴尬局面。（2）加强卫生全行业管理。 改革后的卫生局从“总院长”的位置上换下来，只作为一个卫生主管部门，对卫生事业进行全行业管理， 即从大卫生、全局的角度来管理。（3）把公共卫生和基本医疗摆到了更加重要的位置。主要抓社区卫生、 农村卫生和传染病防治，更多地考虑其他公益性机构如血

2、站、急救、疾病控制和卫生监督等机构的建设以 及它们与医院的协调等。（4）强化了卫生行政部门的准入和监管职能。依据有关法律、法规，对医院进行 监督执法。卫生局对医院的监管手段主要有4个，即执法监督、行政管理、准入制度和公共卫生考核。（5） 推进公立医院改革。经过职能转变，由于剪断了与所属医院的“利益链条”，使得卫生行政管理的公平性 大大提高。对于公立医院不规范行为的惩治不再患得患失、“板子高高举起，轻轻落下”；对于民营医院、 外资医院和基层医院也不再是“一娘两待”、“冷热有别”。2、改革路径趋同两种模式的改革，都是以转变政府职能为前提，在职能的转变上，4地都是一种“分”的结构。上海、无锡、北京海

3、淀3地，共同点就是在机构上的“一分为二”。上海市在卫生局外，专门成立了上海卫生事业国有资产经营有限公司和上海申康技资有限公司，之后又新成立了上海申康医院发展中心；无锡则是借鉴香港的做法，成立了无锡市医院管理中心；北京市海淀区则是把医院的人、财、物整建制地划转到了公共委员会；相对于3地，潍坊市卫生局在职能上也相当于“一分为二”，即局内设机构在职能上进行大调整，在设置上进行重新编队。3、改革对象相同两种模式均对带有行政职能的单位基本不变，而对具有社会公益性质或准公益性质的单位则进行改革 改制（潍坊）或交由新成立的机构管理经营（3地），在改革上重点着力于公立医院。三、两种模式具体运作模式不同1、对政

4、府主导与市场调节的偏好方面4地都没有实行完全的政府主导或者完全的市场主导，而是在改革中将两种手段有机地结合起来加以 运用。潍坊市提出在市场经济条件下发展卫生事业，需要引入市场机制，但必须保持政府主导，发挥政府卫 生工作的宏观调控、市场监管、社会管理和公共服务的基本职能；上海市的改革，以市场调节为主，政府 调控为辅，重点在于引入市场机制，盘活卫生资产，使医疗资源增效；无锡市的改革，市场调节的色彩比 上海淡一些，但与其自身相比而言比改革前明显增强；北京市海淀区的改革仍以政府调控为主，保持政府 举办公立医疗机构的体制，但更突出了医疗机构的公益性，增强了公共医疗服务的功能。2、机构调整方面潍坊“管办一

5、体”模式，没有分设同级机构，而是着重于对内部机构的大调整。潍坊市卫生局实质上 是在内部设立承担其他3地分设机构职能的内设机构。上海、无锡、北京海淀等地采取的“管办分离”模 式，不是进行内部机构的调整，而是在卫生局之外，新组建了同级平行机构，与卫生局分设，分别为上海 卫生事业国有资产经营有限公司、无锡市医院管理中心和海淀区公共服务委员会。比较两种模式，前一种 是“内设机构分职能”，后一种是“分设机构分职能”。无论采用哪种模式，要达到改革的目的，就必须 在职能和机构上分清、理顺。3、职能界定方面潍坊市卫生局在职能上相当于“合二为一 ”，但在运行上又将医院管理、卫生监督和疾病控制三大 职能，分别赋予

6、所隶属的医院管理、疾病控制和卫生监督3个中心，其他科室在工作上重点倾向于3个中心。其他3地，虽然都是管办分离，但又有不同之处：上海申康医院发展中心是市政府设立的国有非营利性的事业法人，是市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体。其总投资的所有建设项目，都将遵循同样的“四分开”原则，即卫生局规划、市政府审批；申康负责投资和监理；卫生局下属的事业单位卫生基建管理中心负责项目建设（这是代建制改革的重要内容）；医院负责使用管理。无锡市医管中心由政府授权，举办和管理市属国有医院代表政府履行出资人职责，负责管理所属单位 国有资产运营使用情况，负责管理所属单位的人、财、物和业务

7、，确保国有资产的效益。卫生局作为政府 行政部门，履行公共卫生服务和全行业监管职能。北京市海淀区公共委员会采取合同外包、招投标和民办公助等形式，与医院等事业单位建立“契约式” 管理模式，逐步实现多元社会主体参与提供公共服务，加强对公共事业资源的整合，实现公共服务由部门 配置向全社会配置转变。改革后，卫生局管宏观规划、订政策、抓行业准入和监管等。4、人员安置方面潍坊市卫生局本身机构和科室的调整人员的配备倾斜于3个中心，因为3个中心承担着卫生局转变后 的大部分职能，初步调整已经体现了这个方向；上海申康投资有限公司的成立，上海市卫生局只是部分人 员进行了 “过渡”；无锡市医管中心成立，无锡市卫生局有1

8、/3的人员划归中心；北京市海淀区卫生局 50%的科室和人员划转到了公共委员会。5、医院产权方面潍坊市“符合推向市场条件的公立医院”，可以进行多元化的产权制度改革，建立完善法人治理结构， 使其成为自主经营、自负盈亏、自我发展和自我约束的法人实体；政府继续举办的公立医院则将进行干部、 人事、分配和监管等制度方面的改革，总的要求是“明确所有权、扩大经营权、强化监督权”；上海市的 公立医院不但划转申康公司，而且逐步推行产权制度改革，进行资产经营和资本运作；无锡市“设想将来 把中心建设成为实体，构建投融资平台，实现跨地区经营，解决现在医院独立发展、各自为政的局面”；北京市海淀区没有涉及公立医院的产权问题

9、，公立医院从原卫生局直接划归到了公共委员会。四、政策理论依据“管办一体”与“管办分离”两种模式的实行，均基于政府行政体制和国资监管体制等方面的改革， 根本点在于，市场经济条件下政府调控和市场调节两种手段在医疗领域的作用。（一）国资监管体制和国有产权改革为两种模式提供了可能1、加强医院等事业性国有资产的监管越来越必要十六届三中全会通过的中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定明确指出，建立 健全国有资产管理和监督体制，积极探索国有资产监管和经营的有效形式。建立社会主义市场经济体制必 须实现政府经济职能的转换，实行政府行政权力和国家所有权的分离，建立隶属国家最高权力机构、不具 有行政权利

10、的国有资产管理机构，其基本职能是代表国家对企业行使股东权利。因此，加强医院等事业性 国有资产的监管是现实的要求和选择。2、“行政事业性资产没有纳入国资委的监管范围”，“可以委托相应机构代管”十六大和企业国有资产监督管理暂行条例也明确，可以委托相应机构代管，国资机构不能直接干 预企业的经营活动。目前国资委的监管范围主要是经营性国有资产，行政事业性资产没有纳入这一设计， 既符合目前行政格局的实际，也有利于有效监管和经营国有资产。对此，潍坊市委、市政府出台的关于 进一步加快卫生事业发展与改革的意见中明确：“改革监管制度，实行国有资产托管制。财政部门代表 政府将公立医院国有资产管理职能委托卫生行政部门

11、行使，由其暂时代表政府行使出资人的权利，并签订 国有资产安全责任书，形成国有资产管理一主管部门一单位三层监管体系”。潍坊市公立医院实施国 有资产托管制，符合上级政策，切合潍坊实际。3、可“组建行业性国有资产经营机构，作为资产经营的主体”中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定要求，要加快建立“权利、义务和责任 相统一”、“管资产、管人和管事相结合”的国资监管机构，使出资人真正到位并行使其职责。要实行国 有资产的所有、监管和经营分开，即国有资产由“国家统一所有，委托专门机构监管，授权企业经营”。 可根据经营需要，组建行业性国有资产经营机构，作为资产经营的主体。基于此，上海市成立上海卫生

12、事 业国有资产经营有限公司、上海申康投资有限公司以及上海申康医院发展中心，无锡市组建医院管理中心， 可谓“有法可依”。（二）政府行政体制改革为两种模式的必要性做出了诠释1、行政体制改革要求裁减、合并政府直线制机构所谓行政体制，就是行政组织的设置、职权的划分和人事及运行机制模式。在转变职能的基础上进行 机构改革、裁减和合并政府直线制机构，即政府工作机构和部门精简，达到政府规模萎缩，政府行政能力 和行政绩效不变或提高的理想状态。不管是上海的申康公司、无锡的医院管理中心还是北京海淀的公共委 员会，它们都重视了与卫生局职能的区分，而且前两者也不是具有行政职能的政府组织，避免了针对于医 院的政府直线制机

13、构的增设，医院有了比改革前更多的自主经营权。2、现实的改革比裁减、合并政府直线制机构更有实用性对于公立医院，可谓“多头管理”，卫生、财政、物价、人事和组织等部门“五龙治水”。过去，在 制度设计上，出于权利的有效分配并相互制衡，将管资产和管人、管事相对分开，客观上，分工负责可以 使各自权力最大化，但对整体权力是一种侵蚀，最终将导致权力弱化和变形。国有资产管理中出现的无人 最后负责就是明显的事实。上海、无锡和北京海淀的改革尽管看上去是医院多了个上级组织，但实质上是 弱化了对医院的计划式行政管理。潍坊市的“管办一体”，重要的方面就是财政、人事和组织等部门对医 疗机构的管理权力的“归队”，这些部门对于

14、医院的“权利”，改革后归由卫生局管人、管事和管资产， 由卫生局1个部门面向医疗机构行使，而且更多地转向宏观调控。与3地相比，相当于直线机构减少了4 个，达到了 “变多头代表为集中代表”，“变多龙治水为一龙治水”的目标要求。3、政府权力运作模式的改革促进了 4地的改革目前，政府权力运作往往表现为“越位”、“错位”和“缺位”，不适应市场经济体制。中共中央通 过的关于十一五规划纲要的建议中，明确提出要转变政府职能，改革权力运作模式。4地的改革，在本质 上，通过政府职能的转变，使医院的产权进一步清晰，政府的责任趋于明确，“该管的管起来，该放的放 下去，该收的收上来”，实现了政事分开，做到了 “在位”、

15、“正位”和“补位”，不仅能够提高行政效 率，而且还会促进卫生事业的良好运行和医疗机构的后劲勃发。（三）政府与市场“两种手段”假定为两种模式创建了理论支撑1、同时运用政府“看得见的手”与市场“看不见的手”是一种理性选择无论现代资本主义社会的经济还是社会主义社会的经济，都离不开市场调节，同样也离不开政府干预。在经过几百年市场经济的发展以后，人们发现市场愈益表现出自身无法克服的缺陷，越来越需要一种超乎市场之上的力量才能解决或克服，这就是政府干预。政府对经济的调节和干预，主要是弥补市场调节的不足，而不是取代市场功能。健全的政府干预体系包括政府有着高效的干预组织机构，明确的干预准则、目标和有效的干预方式

16、、方法。政府发挥作用的方式主要包括：承担出资人角色；直接提供医疗服务；承担筹资者角色；规范医疗服务市场；健全公共卫生服务体系；建立卫生信息服务发布制度；加强卫生监管和执法职能。卫生领域引入市场机制的目的在于发挥其卫生筹资、卫生服务提供和卫生机构经营管理方面的作用。至于在一定时期、不同地域和不同性质的医疗卫生机构计划和市场结合比例的多少，从根本上取决于社会生产力的发展水平与群众卫生服务需求。2、发展卫生事业离不开政府的宏观调控和市场调节作用高强部长在几次重要会议上都指出了这一点。2005年7月1日，他在发展医疗卫生事业，为构建社 会主义和谐社会做贡献的讲话中提出，“在社会主义市场经济条件下，发展

17、卫生事业需要引入市场机制， 但有三条基本原则不能变”。深化城市医疗体制改革，应“坚持政府主导与引入市场机制相结合，发挥政 府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用；同时，发挥市场机制的作用，鼓励和 引导社会资源投资发展医疗卫生事业，调动政府和市场两个积极性。”并在2005年全国卫生工作会议上强 调“在计划经济时代，我们发展卫生事业单纯强调政府的作用，忽视市场机制的力量，形成了政府大包大 揽的局面，卫生事业发展缓慢。在社会主义市场经济体制条件下，我们既要坚持政府的主导作用，加大政 府投入力度，承担公共卫生和公共医疗服务的责任；又要发挥市场机制作用，在政府的监督管理下，引导 和规

18、范社会资金进入医疗服务领域，扩大医疗服务供给。要使不同投资来源的医疗机构都能在医疗服 务体系中发挥作用，形成资源互补、有序竞争的局面”。3、在“坚持政府主导与引入市场机制相结合”的前提下，应区分两者作用的核心力量及其着力点“政府主导与引入市场机制相结合”，一是说明了 “政府”与“市场”不在一个层面，“主导”的是 政府，市场机制是在政府主导的前提下“引入”。二是说明了政府主导也应引人市场机制。对于政府，应 大力度转变职能，“强化宏观调控职能、公共卫生职能、开放市场职能和行业监管职能”，对公立医院的 垄断行为、竞争行为、市场价格和市场行为的技术监督进行“积极”干预，也就是站在卫生全局的、全行 业的

19、和宏观的角度上，实现“总量控制有度，医疗秩序有序”。市场机制的作用，应重点作用于医院内部， 依靠市场机制的市场价格、市场供求和市场竞争等基本构成要素的作用发挥对于医疗资源的基础性配置作 用，“盘活存量，扩张增量提高质量”。两者数量的叠加，有利于促进公立医院的加快发展与改革。五、尚待探索完善的问题1、相关配套政策法规缺失要达到改革的目的，“管办分离”职能能要分得清，“管办一体”机构要分得明。在“管办分离”分 设机构的前提下，面临的突出问题是原卫生局和新设机构职能上的“分离”。无锡市的有关人员曾提出， “医管中心和卫生局之间关系的梳理、管理权限的划分，是最难的事情。”“卫生部下发的所有文件、行 政

20、法规中，都规定医院的管理权限归卫生局。现在强调依法行政，中心管什么不管什么就很难界定”。“下 改上不改，卫生部卫生厅没有改，上面工作的规范、程序都是按卫生行政主管部门逐级部署下来的，上面 一条线，下面就成了两条。这种运作的模式，跟上面是不对接的，在本地也有一个习惯的改变问题。”“这 个矛盾在无锡还不是很突出，因为管理中心1/3的人员来自卫生局，协商起比较容易，但是以后怎样很难说。上海的申康以事业单位之壳，行医疗国资委之实，也面临着同样的问题。”2、如何合理设置“代理”机构区分出了政府与市场的着力点，还应合理设置其“代理”机构，这就提出了是“管办一体”还是“管 办分离”的问题。管办分离的一个理论

21、基础是政事分开，目的是明确公立医院产权，扩大公立医院的经营 权提高行政效率。一个必然的趋势是一一机构分设。其假设前提是，集政事于卫生行政部门一身，就不可 能实现管、办职能上的分离。果真分设了机构就能达到目的了吗？现实中一个普遍的现象是一提重视就增 编制、提工资；一提需要就设机构、扩队伍。自建国以来，原本在卫生行政部门的职能随着不断的“重视” 和“需要”，已经分设出了出入境食品卫生检验、环境保护、计划生育和食品药品监管等机构医疗保险划 到了劳动保障部门，而近几年在职业卫生、保健品和化妆品等职能上与有关部门理扯不清。即使在卫生行 政部门内部，中医药管理机构成为二级机构，现在卫生监督、疾病控制又成了

22、相对意义上的二级机构。仅 为了处理之间的关系，协调事务，就占用了相当大的人力、财力和精力。政府的卫生职能当然通过卫生行 政部门来行使。但市场对于公立医院的作用，是否必须依靠分设新机构来行使应进一步加以探索和研究。3、模式各有“适应症”，不应盲目照搬以无锡医改为例，无锡在探索医改时曾到同样实行管办分离的香港取经，但无锡并没有套用香港模式。 原因很简单，香港医管局是一个独立的非营利机构，由董事会管理。董事会包括各种利益群体的代表，平 等地行使职权，医管局的总经理是由董事会聘任的。医管局赢利后，董事们都是志愿者身份，并不分红。 这样的西方公司制治理模式虽好，但无法在现阶段的中国套用，就是勉强推行，效

23、果也未必好。最后，无 锡还是研究出了适合自己的“管办分离”。无锡“管办分离”改革是一种医改创新，而这又是在无锡这样 的富裕地区进行，其改革有健全的医保体系做支撑，并非任何地区拿来就能适用的。因而，在借鉴已有模式的同时，各地如何依据客观实际探索出适合的改革创新模式，还是尚待研究的课题。实际上，“管办一体”与“管办分离”两种模式各有利弊。上级主管部门应该正确面对、鼓励并支持 两种模式乃至更多有益的尝试和实践，努力促进我国的卫生体制改革的不断深入开展。相关链接：1、新医改的原则和目标已达共识卫生部在听取各方面的意见和建议的基础上，通过几年间数易其稿，新医改方案的框架已经形成。目 前，新医改的原则和目

24、标各方已经基本同意。据卫生部有关人士介绍，下一步医改要实现“一个结合、三 项分离、三个联动”。一个结合：就是将市场配置资源与政府配置资源结合起来，进一步放开医疗市场， 但准入要严格。三项分离：一是指公益性医院与营利性医院分离；二是指医药分离；三是指管办分离。三 个联动：即医疗体制改革、医保体制改革、医药流通体制改革进行整体制度设计，互相推动，共同完善。2、不同国家、地区的医疗模式“香港模式”医院由香港医院管理局管理，而非香港卫生署。医院管理局与卫生署同为特别行政区卫生福利及食物 局的下属机构，相互平行。前者作为非政府部门的公营机构，直接管理所有公立医院及基层医疗；后者作 为政府部门，负责管理公

25、共及港口卫生。“英国模式”是指英国国家卫生服务体系一一政府举办和管理医疗机构，居民免费获得医疗服务；医疗服务体系是 典型的从上到下的垂直体系；服务体系是双向转诊体系；医疗经费80%以上来自政府的税收，其余来自私 人医疗保险。“德国模式”即全民医疗保险制度。医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费， 保险机构与医疗机构（公立、私立都可以）签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。“美国模式”美国是发达国家中唯一没有全民保险制度的国家，其医疗制度，无论是财源确保方式还是医疗供给方 法都是以私营为主。个人医疗保险，除个人单独购买的保险外，主要是雇主自发地给雇员及其扶养者提供 的群体性健康保险。3、香港医院管理局一一香港 “管办分离”模式1990年12月，香港通过立法成立医院管理局，医管局的职能：就公众对医院服务的需求所需的资源， 向政府提供意见；管理及发展公立医院系统；就公众使用医院服务需付的费用，向卫生福利及事务局局长 建议恰当的政策；设立公立医院；促进、协助及参与医院员工的教育及培训以及有关医院服务的研究。卫生医疗管理架构：香港医管局是非政府部门的公营机构，直接管理所有公立医院及基层医疗。卫生 署是政府部门，负责管理公共及港口卫生。医管局委员会架构强调明确的权利，设立香港区域咨询委员会、 18个医院