脓毒症脓毒性休克-PPT课件(PPT 63页)

1、脓毒症与脓毒症休克1脓毒症脓毒性休克第1页，共63页。病例摘要患者，男，55 岁。因反复上腹痛2 年，加重4 h，急诊入院。查体：体温35.5C，脉搏100 次/min，血压135/75 mmHg，右上腹压痛。血常规：白细胞10.2109/L，中性粒细胞0.871。B 超显示：肝外胆管中上段扩张。入院诊断：梗阻性胆管炎、胆总管结石、慢性胆囊炎。入院后给予头胞哌酮舒巴坦钠3 g，甲硝唑0.5 g 静滴，1 次/12 h。2脓毒症脓毒性休克第2页，共63页。病例摘要入院次日晨体温上升至39，血压80/50mmHg，巩膜黄染，右上腹压痛明显，莫菲氏征阳性。查血总胆红素96.7 mol/L，直接胆红素

2、80.6 mol/L，谷丙转氨酶299 U/L，谷草转氨酶349 U/L。考虑为重症急性胆管炎并脓毒性性休克，立即在全麻下行胆囊切除，胆总管切开取石手术，并积极抗休克治疗。3脓毒症脓毒性休克第3页，共63页。病例摘要胆汁培养为嗜水气单胞杆菌。术后患者苏醒延迟，尝试拔除气管插管后发现患者血氧饱和度急剧下降，血气分析显示：pH 6.9，PCO2 98 mmHg，PO2 68 mmHg，BE -12mmol/L，又重新插入气管插管并立即予以呼吸机辅助呼吸。2 h 后血气分析显示：pH 7.15，PCO2 5mmHg，PO2 82mmHg，BE -10.8 mmol/L。4 h 后血气分析显示：pH

3、7.42，PCO31mmHg，PO2 87 mmHg，BE -3.6 mmol/L。4脓毒症脓毒性休克第4页，共63页。病例摘要术后一段时间患者血压仍不稳定，抢救过程中还出现肺水肿、少尿等心衰症状，予以补液、纠正酸碱失衡、升压、强心、利尿，抗感染、营养支持等治疗后症状逐步缓解。术后7 h 患者出现躁动，先后静脉注射咪达唑仑10 mg、吗啡10 mg 后安静入睡，血压逐步稳定，心力衰竭得到控制，15 h 后患者清醒。呼吸机在17 h 尝试脱机，保留气管插管内给氧，19 h 后拔管。5脓毒症脓毒性休克第5页，共63页。脓毒症概述脓毒症(spesis)是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之

4、间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征，存在感染和全身炎症反应的表现。美国每年约有75.1万例严重脓毒症(severe sepsis)患者，全球估计每年1800万例，其发生率为3/1000，每年以1.5%的速度增加，预计到2020年美国将发生100万例。6脓毒症脓毒性休克第6页，共63页。脓毒症相关概念严重感染：是创伤、烧伤、休克等临床急危重患者的并发症之一，进一步发展可导致脓毒性休克(septic shock)和多器官功能障碍综合征(MODS)。严重脓毒症:感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍 器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、 外周循环障碍、意识状态急性改变。7脓毒症脓毒性休克第

5、7页，共63页。脓毒症概述脓毒症患者总体医院病死率28.6%，而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25%-30%和40%-70% ,欧洲和美国每年死亡分别达13.5万和21.5万例。全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患者治疗耗资巨大，占ICU消费的40%。8脓毒症脓毒性休克第8页，共63页。脓毒症相关概念脓毒症休克尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。脓毒症诱发的低血压，指收缩压90mmHg或平均动脉压40mmHg或低于正常年龄组收缩压2标准差。9脓毒症脓毒性休克第9页，共63页。临床表现（一）身性炎症的反应表现 寒战，高热，或低热，起病急发展快； 神

6、智淡漠或烦躁，昏迷； 心率快，脉搏细数，呼吸急促或困难； 肝脾大；10脓毒症脓毒性休克第10页，共63页。临床表现（二）休克表现G+菌脓毒症发生休克晚，四肢较温暖。G-菌脓毒症休克早，持续时间长，四肢厥冷。 皮肤色泽苍白，发绀或花斑发绀。皮肤温度湿冷或冷汗，血压下降，收缩压 90 mmHg或平均动脉压 40 mmHg，脉压mm Hg30 mm Hg，脉搏细速。尿量减少 38.3 )；低体温(中心体温 90次/分或超过同年龄正常心率的2倍标准差。3.呼吸急促( 30次/min)。4.出现精神状态改变。5.明显水肿或液体正平衡 20 mL /kg,持续24 h以上。6.高血糖(无糖尿病史患者,血糖

7、大于110 mg/dL或7.7 mmol/L)。13脓毒症脓毒性休克第13页，共63页。诊断标准（二） 炎症反应 1.白细胞增多(WBC 12 109 /L)，白 细胞减少(WBC 10%。 2.C反应蛋白超过正常值标准差2倍。 3.前降钙素超过正常值标准差2倍。14脓毒症脓毒性休克第14页，共63页。诊断标准（三）血流动力学状况1.动脉压降低(收缩压 90 mm Hg,平均动脉压 70 mm Hg,或成人收缩压下降超过40 mm Hg或低于同年龄组2倍标准差)。2.混合静脉血氧饱和度 70%。3.心排指数 3.5 Lmin - 1 m - 2 15脓毒症脓毒性休克第15页，共63页。诊断标准

8、（四）器官功能状况 1.低氧血症( PaO2 /FiO2 300 mm Hg)。 2.急性少尿(尿量 115或APTT 60 s) 5.腹胀(无肠鸣音) 6.血小板减少(血小板计数 4 mg/dL或70 mmol/L)。16脓毒症脓毒性休克第16页，共63页。诊断标准（五）组织灌注状况 1.高乳酸血症(血乳酸 3 mmol/L)。 2.毛细血管充盈迟缓或皮肤出现花斑。17脓毒症脓毒性休克第17页，共63页。重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 2008推 荐 程 度1 强 （recommend ）2 弱 （suggest ）18脓毒症脓毒性休克第18页，共63页。证 据 等 级A 随机对照研究B 降

9、级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究C 非随机对照研究D 个案报告或专家意见19脓毒症脓毒性休克第19页，共63页。内 容液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗20脓毒症脓毒性休克第20页，共63页。液体复苏初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65%21脓毒症脓毒性休克第21页，共6

10、3页。液体复苏若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ) 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分。（1 B）22脓毒症脓毒性休克第22页，共63页。容量复苏的常用液体天然胶体 人工胶体 全血 羟乙基淀粉新鲜冻干血浆 右旋糖苷 白蛋白 明胶晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其他电解质溶液天然胶体 全血 新鲜冻干血浆 白蛋白 人工胶体 羟乙基淀粉右旋糖酐 明胶23脓毒症脓毒性休克第23页，共63页。液体复苏对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组

11、织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D）24脓毒症脓毒性休克第24页，共63页。液体复苏的目的维持机体有效循环血容量保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体25脓毒症脓毒性休克第25页，共63页。Stop Infusion是否检查是否发生肺水肿、必要时使用利尿剂CVP 2- 5 cm H2O单次输注200ml 胶体溶液测量 CVPCVP 18-20 cm H2O CVP 20 cm H2O6% HES 500ml可扩充血浆容量作用约等于3000ml的RL26脓毒症脓毒性休克第

12、26页，共63页。27脓毒症脓毒性休克第27页，共63页。病源学诊断 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗 （1 C）血培养至少2次 （血量10ml ） 经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等28脓毒症脓毒性休克第28页，共63页。尽早开始静脉抗生素治疗重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内 （1 D， 1 B ）初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（1 B）抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用（1 C）抗生素治疗29脓毒症脓毒

13、性休克第29页，共63页。抗生素治疗铜绿假单胞菌感染应联合治疗 （2 D）经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗 （2 D）抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 （1 D）30脓毒症脓毒性休克第30页，共63页。抗生素优化治疗策略 降阶梯治疗早期治疗、短程治疗联合治疗优化药动学/药效学原则去除定植 31脓毒症脓毒性休克第31页，共63页。降阶梯治疗 应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍， 缩短住院时间)随后(4872小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比1降阶梯治疗第一

14、步是要保证起始充分治疗32脓毒症脓毒性休克第32页，共63页。起始充分治疗目标：覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率恰当治疗(Appropriate) 起始充分治疗(IAT)33脓毒症脓毒性休克第33页，共63页。根据药效药代学使用抗生素 时间依赖性抗生素； 青霉素类、内酰胺类 浓度依赖性抗生素： 氨基糖甙类、氟奎诺酮类34脓毒症脓毒性休克第34页，共63页。铜绿假单胞菌经验治疗建议 头孢吡肟 头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦 头孢他啶，头孢哌酮 哌拉西林 亚胺培南 ， 美罗培南 氨曲南 环丙沙星，左氧氟沙星35脓毒症脓毒性休克第35页，共63页。对肠杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸菌属治疗建议产诱导

15、型AmpC酶 头孢吡肟，头孢哌酮-舒巴坦 , （头孢菌素酶） 哌拉-他唑巴坦, 头孢他啶, 碳 青酶烯类，氟喹诺酮类产结构型AmpC酶：头孢吡肟，碳青酶烯类， 氟喹诺酮类产超广谱内酰胺酶：碳青霉烯类，哌酮-舒巴坦,哌 拉-他唑巴坦,头孢吡肟 氟喹诺酮产超超广谱-内酰胺酶：碳青酶烯类，头孢吡肟， 氟喹诺酮类或联合阿米卡星36脓毒症脓毒性休克第36页，共63页。病因治疗 起病6小时内明确感染具体部位（1 D）评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置 （1 C）如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后

16、再采取有效的干预措施 （1 D）病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（1 D）当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 （1 C）37脓毒症脓毒性休克第37页，共63页。血管收缩药 动脉平均压应65mmHg （1 C）首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C）去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 （2 B）小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A）使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D）38脓毒症脓毒性休克第38页，共63页。正性肌力药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C）使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用 （1

17、C）39脓毒症脓毒性休克第39页，共63页。正性肌力药当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评估液体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药物/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和心输出量。40脓毒症脓毒性休克第40页，共63页。皮质类固醇 1、对于成人脓毒性克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者（2C）。 2、对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验

18、（2B）。 3、如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（2B）。 4、如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著的盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟可的松（50g）。如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C）。41脓毒症脓毒性休克第41页，共63页。皮质类固醇5、当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗（2D） 6、针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量（1A） 7、对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（1D）。 42脓毒

19、症脓毒性休克第42页，共63页。重组人活化蛋白C（rhAPC）建议：成年、死亡风险高的患者使用（2 B） APACHE 评分25分 多器官功能衰竭推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（1 A） APACHE 评分20分 单一器官衰竭 43脓毒症脓毒性休克第43页，共63页。血制品的使用成年患者Hb70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L （1 B） 促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血（1 B） 若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（2 D） 44脓毒症脓毒性休克第44页，共63页。血制品的使用反对使用抗凝血酶（1 B） 输血小

20、板指征： （2 D） 血小板5109/L 血小板5-30109/L，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板50109/L45脓毒症脓毒性休克第45页，共63页。小潮气量：6ml/Kg （1 B） 平台压30cmH2O （1 C）容许性高碳酸血症（1 C）设定PEEP以防止呼气末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气（2 C）机械通气脓毒症导致的ALI/ARDS46脓毒症脓毒性休克第46页，共63页。机械通气床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1 B） 30-45度（2 C）无创通气应用指征（2 B） 轻中度型呼衰

21、血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰47脓毒症脓毒性休克第47页，共63页。拔管前应进行自主呼吸试验（1 A） 低水平PSV CPAP 5cmH2O左右 T管试验反对常规使用肺动脉漂浮导管（1 A） 肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1 C）机械通气48脓毒症脓毒性休克第48页，共63页。镇静、镇痛和肌松剂接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案（1 B） 间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案 （1 B） 尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间（1 B） 49脓毒症脓毒性休克第49页，

22、共63页。50脓毒症脓毒性休克第50页，共63页。51脓毒症脓毒性休克第51页，共63页。血糖控制住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1 B） 血糖水平应控制在150mg/dl (8.3mmol/L)（2 C） 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1 C） 52脓毒症脓毒性休克第52页，共63页。肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2 B） 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 D） 53脓毒症脓毒性休克第53页，共63页。碳酸氢钠组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 时不建议使用碳酸氢钠（1 B）没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示，等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少升压药需求无明显差异，但研究较少纳入pH7.15的患者。 碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、减少血清离子钙，但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚。 54脓毒症脓毒性休克第54页，共63页。预防深静脉血栓形成重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗除