加强质量安全管理-2015-07-16

1、加强质量安全管理(gunl)做好质控台账资料无锡市医院(yyun)协会常荣生共二十八页一、质控概论(giln)二、质控组织(zzh)三、质控台账资料四、质控指标五、质控举例共二十八页一、质控概论(giln)什么叫质量？ 在现有的医疗技术水平及条件、能力下，在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者照顾的程度。质量就是最大效益化 医疗质量是医院的生命，医疗质量是立院之本，是医院的核心和灵魂，没有医疗质量就没有医院的生命。质量与数量的关系 数量是质量的基础，质量是数量的灵魂，没有数量就没有质量，没有质量的数量就没有根基，就没有生命力。共二十八页一、质控概论(giln) 什么叫医疗

2、安全？医疗机构在诊疗活动中， 医务人员因违反医疗法律、法规、规章、规范及技术指南等行为，导致患者受到人身损害，称之为不安全因素。 什么叫质量管理与控制质控用专业手段对医疗服务全过程施行的动态管理，叫质控。共二十八页一、质控概论(giln)质控的目的从细节、差错、问题入手，对照规章制度和诊疗规范，查找医疗服务中在规范化、标准化、同质化方面的差异和缺陷，并促进持续改进。质控是自我行为，自我约束。是一种回顾，是提醒、是服务，并非惩罚。质控的特点既有管理特征，又有专业属性。因此，参加质控的人员，既要掌握管理知识，又要熟悉业务技能。 共二十八页一、质控概论(giln)质控的手段 以信息化为基础，通过检查

3、、培训、会议、辅以填写报表等做法，得到质控的结果。质控的信息反馈及结果运用，是质控的最终目的，是持续改进的第一步。质控管理是P、D、C、A循环管理原理的集中体现，是医院管理、科室管理的缩影，也是第二周期等级医院创建的核心要素。因此，熟悉并掌握质控的理论、质控的目的、质控的方法、是每一个医院管理者的基本功、必修课。共二十八页二、质控组织(zzh) 医院管理是指院、科二级管理。“院级管理”主要承担领导职能、负责顶层设计、明确办院方向，建造核心管理团队，掌握全局、适应变化。“科级管理”主要承担管理职能、执行医院的计划、制度、规范、解决问题，保持稳定、持续改进。 院领导通过职能科室对全院实施有效管理

4、共二十八页二、质控组织(zzh)1.院级质控组织各类质量管理委员会医疗质量管理委员会病案质量管理委员会药事管理委员会设备管理委员会输血管理委员会院感管理委员会医学伦理委员会共二十八页二、质控组织(zzh)院长是院级医疗质量管理组织的第一责任人。委员会以红头文件的形式确认。委员会应制定工作制度和职责。每季度活动一次，并做好记录。 共二十八页二、质控组织(zzh)2.科级质控组织（QC小组）科室医疗质量管理小组科主任是科室医疗质量管理小组第一责任人。科室质量管理小组由科主任、医疗技术骨干、护士长等5-7人组成，报医务科备案。每月活动一次，并做好记录。 共二十八页二、质控组织(zzh)3.质控组织活

5、动方式医院各类质量管理组织每季度活动一次。在院长的主持下，通过召开会议的形式，对本季度相关工作进行回顾、梳理、讨论、找出问题、制定措施、持续改进。下一季度质控活动时，首先通报、分析、持续改进的成效。科室质控小组每月活动一次。在科主任的主持下，通过召开会议的形式，对本科相关工作进行回顾、梳理、讨论、找出问题、制定措施、持续改进。下一月质控活动时，首先通报、分析、持续改进的成效。 共二十八页三、质控台账资料(zlio) 1.医务科台账2.科室台账（1）7个质量管理委员会（3）其他台账（2）专项质控台账共二十八页三、质控台账资料(zlio) 1.医务科台账（1）7个质量管理委员会医疗质量管理委员会、

6、病案质量管理委员会、医学伦理委员会的台账资料由医务科管理；药事管理委员会的台账资料由药剂科管理；设备管理委员会的台账资料由器械科管理；输血管理委员会的台账资料由输血科管理；院感管理委员会的台账管理资料由院感科管理。药事、设备、输血、院感委员会的台账资料，医务科应协助管理。共二十八页三、质控台账资料(zlio)医务科医学(yxu)伦理委员会病案质量管理委员会医疗质量管理委员会药事管理委员会器械科院感科输血科药剂科设备管理委员会输血管理委员会院感管理委员会协助管理共二十八页三、质控台账资料(zlio) 1.医务科台账 （2）专项质控台账中医元素、优势病种抗菌药物临床合理应用临床路径、单病种质量管理

7、危急值管理二类技术管理、手术分级管理、手术审批新技术、新项目管理重点专科、特色专科建设管理医疗差错、医疗纠纷、投诉、接待、处理、评析不良事件报告、医疗隐患排查、安全教育科室质控督查共二十八页三、质控台账资料(zlio) 1.医务科台账 （3）其他台账医务科要事记录本、上级指示、科室请示报告医务科科务会记录本医师外出会诊及邀请外院医师会诊登记本院长查房记录本业务学习、三基培训、考试、考核登记本科研、论文、专利登记本外出进修登记本外来进修、实习、培训、轮转登记本月报、季报、半年报、年报资料规划、计划、总结 共二十八页三、质控台账资料(zlio)2.科室台账 科务会记录本 科室质量管理小组活动记录本

8、 业务学习、三基考试登记本 医师值班、交班本 病例讨论登记、记录本 医疗差错、不良事件、医疗投诉登记本 “三好一满意”活动登记本 病员座谈会登记记录本 抗菌药物分级管理、手术权限管理台账资料 危急值、临床路径（单病种管理）、中医元素、优势病种管理、新技术、新项目、科研、论文登记本 规划、计划、总结共二十八页四、质控指标(zhbio) 1.数量指标住院总床日、出院病人数、门诊病人数、业务收入、住院病人平均费用、门诊病人平均费用、床位使用率（8593%）共二十八页四、质控指标(zhbio)2.质量指标 入出院诊断符合率95% 手术前后诊断符合率95% 病房危重病人抢救成功率85% 急诊危重病人抢救

9、成功率80% 临床主要诊断与病理诊断符合率95% 无菌手术切口甲级愈合率97% 无菌切口感染率0.5% 麻醉死亡率0.2% 门诊病历书写合格率90% 门诊处方合格率98% 甲级病历率90%，无不合格病历 院内感染率10%，感染漏报率10%共二十八页四、质控指标(zhbio)3.效率指标择期手术患者术前平均住院日3天平均住院天数9天（二级医院）；10天（三级医院）床位周转次数共二十八页四、质控指标(zhbio)4.其他指标 抗菌药物临床合理使用比率20%（门诊），60%（病房），30%（预防），D、D、D40 药占比50%（二级医院） 成分输血率95% B超、CT检查阳性率70% 疾病编码、手术

10、编码选择正确率100% 临床路径的入径率、完成率达标 各种报告单、报告时间达标共二十八页五、质控举例(j l)1.病案质量（甲级病历90%，无不合格病历）主治医师是病历书写质量的第一责任人。健全医、科、院三级病历质控网络。出院病历，主治医师每份必查，科主任查阅病历的30%，院病历质控组织每月抽查。共二十八页五、质控举例(j l) 对照病历质控判定标准，逐项评分，新版7部分80条款。统计、计分、作出评价甲级、乙级、丙级（重大缺陷病历）汇总、归类、分析、找出共性问题，制定整改措施，坚持持续改进，包括：“三基”培训，即基本知识、基本技能、基本制度。 共二十八页五、质控举例(j l)病历质控六要素：基

11、本格式、基本原则必须遵守项目内容有项必写，绝不遗漏病史、体检、诊断、病程记录是质控之要点18项重度缺陷牢记在心时间节点严把严控三级查房、病例讨论是内涵质量的核心共二十八页五、质控举例(j l)2.门诊病历（书写合格率90%） 检查住院病历中的门诊病历 按门诊病历书写标准进行质控 病历首页有项必填，特别是药物过敏史不能遗漏 加盖医院印章、标注XX科 时间书写：X年X月X日，急诊病历精确到X时X分 年龄书写：XX岁，婴幼儿精确到X月X日，甚至X时 初诊病历六项齐全：A.主诉、B.现病史、C.体检、D.实验室及器械检查、E初步诊断、F处理意见（医师签全名）。 复诊病历严禁书写“病史同前”，“治疗同上

12、”， 留观病历做到病房化管理，强调有上级医师查房记录。共二十八页五、质控举例(j l)3.门诊处方（合格率98%）由药剂科负责处方质控，科主任、院质控委员会每月抽查按处方书写规范进行质控处方格式、大小、项目统一，普通、急诊、儿童、精麻四种处方用颜色区别楣栏有项必填主要诊断与主要用药相吻合每张处方药品品种3-5种开药天数：普通3天，急诊1天，慢病7天，特殊两周至一个月书写要求二行全量书写法，剂量、剂型、用法按规定书写药品名称为通用名按处方权限开具处方（特别是抗菌药物、精麻药物）注意药品配伍禁忌（特别是加入输液中的药物）字迹清楚、医师签全名 共二十八页 谢谢(xi xie) !共二十八页内容摘要加强质量安全管理做好质控台账资料。什么叫质量管理与控制质控。1.院级质控组织各类质量管理委员会。科室质量管理小组由科主任、医疗技术骨干、护士长等5-7人组成，报医务科备案。下一月质控