广州市基本公共卫生服务包

1、PAGE PAGE - 56 -广州市基本公共卫生服务包（2012年版）目 录一、居民健康档案管理项目服务包二、健康教育项目服务包三、儿童保健项目服务包四、妇女保健项目服务包五、老年人健康管理项目服务包六、预防接种项目服务包七、传染病报告和管理项目服务包八、慢性病预防控制项目服务包九、重性精神病管理项目服务包十、突发公共卫生事件报告和处理项目服务包十一、卫生监督协管项目服务包前 言为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见（卫妇社发200970号），进一步规范基本公共卫生服务行为和服务项目管理，确保城乡居民享受到公平、有效和可及的基本公共卫生服务，根

2、据卫生部国家基本公共卫生服务规范（2011年版）（卫妇社发201138号）和广州市社区基本公共卫生服务项目工作规范（试行）（穗卫200926号，以下简称工作规范），在广州市基本公共卫生服务包（2010年版）（以下简称服务包(2010年版)）的基础上研究制订广州市基本公共卫生服务包（2012年版）（以下简称服务包(2012年版)）。工作规范是根据卫生部城市社区卫生服务机构管理办法（试行）（卫妇社发2006239号）第二章第六条规定的社区卫生服务机构应提供公共卫生服务项目的要求制定，是社区公共卫生服务的整体要求和工作指南，是制定我市公共卫生配套政策、岗位人员配置标准以及财政补偿建议的主要依据和重要

3、基础。服务包（2012年版）是根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版），在服务包（2010年版）的基础上，结合我市经济社会发展水平、公共卫生服务需要、社区卫生服务机构和镇卫生院服务能力以及落实基本公共卫生服务均等化原则等因素制订的基本公共卫生服务要求，是现阶段我市社区卫生服务机构、镇卫生院必须落实的公共卫生服务项目和城乡居民应当享有的基本健康权益，是政府向社区卫生服务机构、镇卫生院购买免费提供给居民的基本公共服务项目，也是实施基本公共卫生服务绩效考评的依据。服务包（2012年版）分为居民健康档案管理、健康教育、儿童保健、妇女保健、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和管理、慢性病预防控制、

4、重性精神病管理、突发公共卫生事件应急处置和卫生监督协管等11个项目共计37个子项目。在各项目服务包中，分别对基本公共卫生服务项目的服务对象、服务内容的数量和质量要求、考核指标和工作目标等做出明确具体的规定。服务包（2012年版）所规定的基本公共卫生服务项目从2011年10月1日起实施，主要由社区卫生服务中心、镇卫生院组织实施，免费向居民提供，社区卫生服务站、村卫生站应接受社区卫生服务中心、镇卫生院的业务管理并合理承担公共卫生服务任务。各区（县级市）卫生局、财政局和街道办事处（镇政府）应与社区卫生服务机构、镇卫生院签订购买服务合同，明确购买服务的项目内容、目标任务、服务期限、资金支付、违约责任等

5、内容。列入工作规范但未列入服务包（2012年版）的服务项目，鼓励有条件的区（县级市）和社区卫生服务机构、镇卫生院免费开展。市疾病预防控制中心、市妇幼保健院、市健康教育所、市精神病医院、市胸科医院、市卫生监督所等专业公共卫生机构负责根据服务包（2012年版）的规定，制定全市统一的各项目详细的技术服务操作指南以及信息和质量管理规范，加强对社区卫生服务机构、镇卫生院的业务指导、人员培训、质量监测和技术支持。服务包（2012年版）将随着国家的要求、我市经济社会发展、公共卫生服务需要、社区卫生服务机构和镇卫生院标准化建设情况以及财政承受能力等因素进行调整。广州市基本公共卫生项目服务包（2012年版）一、

6、居民健康档案管理项目服务包服务项目（一）：建立与管理居民健康档案1、服务对象辖区常住居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神病患者等人群为重点。（注：常住居民指居住在本社区的本市户籍居民和已办理居住证的非本市户籍居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民，以下同。）2、服务内容（1）建立居民健康档案：在知情同意的情况下，为社区常住居民建立居民健康档案，其内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录（有关要求具体见广州市居民健康档案范本（2012年版）另发）。辖区居民到社区卫生服务机构、镇卫生院接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主

7、要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由社区卫生服务机构、镇卫生院组织医务人员为社区常住居民建立健康档案。将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。（2）管理居民健康档案已建档居民复诊时，社区卫生服务机构、镇卫生院应凭其居民健康档案信息卡调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。社区卫生服务机构、镇卫生院入户开展医疗卫生服务或开展专项调查，如慢病调查或随访时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。3、

8、考核指标和工作目标（1）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100%。目标：2012年70%、2013年80%、2014年及以后90%。（2）电子健康档案建档率=建立电子健康档案份数/辖区内常住居民数100%。目标：2012年65%、2013年75%、2014年及以后90%。（3）健康档案使用率抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数）100。目标：95%。（注：有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。）（4）健康档案合格率=抽查档案填写合格数/抽查档案总份数100。目标：95%。（注：合格健康档案：必填项填写完整，真实可靠，符合逻辑）（5）规范化

9、电子健康档案建档率=建立规范化电子健康档案份数/辖区内常住居民数100%。目标：2012年60%，以后逐年递增。二、健康教育项目服务包服务项目（二）：普及型健康教育1、服务对象辖区居民。重点目标人群为青少年、妇女、老年人、残疾人、06岁儿童家长、农民工等人群。2、服务内容根据社区卫生诊断的结果，通过开展居民座谈、问卷调查、小组讨论等形式掌握辖区居民的健康教育需求，采取提供健康教育印刷资料(折页、手册等)、播放健康教育音像资料、设置健康教育宣传栏、开展公众健康咨询、举办健康知识讲座和开展个体化健康教育等多种方式在目标人群中传播健康信息，帮助个人和群体掌握卫生保健知识和技能，树立健康观念，自愿采纳

10、有利于健康的行为和生活方式，并对辖区有关机构开展健康教育技术指导。各项活动应围绕以下内容开展：(1)中国公民健康素养基本知识与技能（试行）。(2)针对建立健康生活方式和控制可干预危险因素：合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等。(3)慢性病和重点传染性疾病：高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布鲁菌病、登革热、肝吸虫病等。(4)公共卫生问题：食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生。(5)应急与突发事件：公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等。(6)医疗卫生

11、法律法规及相关政策。（7）中医养生保健知识。3、考核指标和工作目标（1）发放健康教育印刷资料的种类和数量。目标：每年发放健康教育资料(不计健康教育处方)不少于6种，每种数量不少于500份。每年最少新增1种健康教育资料。（2）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。目标：门诊大厅或候诊室设置视频，每年每个播放点播放健康教育音像资料不少于6种主题；每天播放不少于2次；每月累计播放时长不少于30小时。（3）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。目标：社区卫生服务中心和乡镇卫生院健康教育宣传栏不少于2个，社区卫生服务站和村卫生室(站)宣传栏不少于1个，每个宣传栏面积不少于2平方米；健康教育宣传栏内容每年更

12、新7次。（4）举办健康教育讲座的次数和参加人数。目标：举办健康教育讲座不少于12次，其中最少涉及前述目标人群中三类，内容包括健康教育服务内容中5项，且涉及中医内容的健康教育讲座不少于2次，参加总人数应不少于辖区常住人口的1.5%。（5）举办健康教育咨询活动的次数和参加人数。目标：每年组织公众健康教育咨询活动不少于9次，参加总人数不少于1000人。(6)门诊医生诊治病人时根据需要提供相关疾病健康教育处方。目标：有不少于15种常见疾病的健康教育处方。（7）居民健康知识知晓率=答对问题数/考核总题数。目标：80%。（8）居民健康行为形成率=健康行为形成项数/考察行为总项数。目标：70%。服务项目（三

13、）：健康教育项目信息管理1、服务对象辖区常住居民。2、服务内容（1）应参照市健康教育所“社区健康教育工作档案册”要求设立和填写健康教育工作基本台帐、表卡，及时记录、收集归档各项工作资料，并逐步实现健康教育信息电子化管理。档案资料应包括：健康教育工作组织管理情况；社区需求评估报告；年度健康教育工作计划与工作分解安排情况；专责人员与中心（卫生院）医护人员接受健康教育业务培训情况；健康教育服务开展情况（发放印刷资料、播放音像资料、宣传栏出版、开展公众健康咨询、举办居民健康讲座情况）；年度健康教育效果评估与总结情况等。（2）及时上报有关健康教育报表。定期向区（县级市）健康教育所上报各项工作报表。报表种

14、类包括：年初报表：年度健康教育工作计划，于每年第一季度末前上报。季度报表：按广州市社区健康教育业务专线信息报送制度规定的时间和方式报送：各项健康教育活动情况汇总表，可通过电子文件或书面文件形式上报，每季度上报一次。年终报表：年度健康教育工作统计表和年度健康教育工作总结，按规定时间上报。3、考核指标和工作目标（1）档案资料的完整率95%。(注：完整指无漏项、无缺项)（2）档案资料的准确率(与实际符合率)95%，按工作开展的实际情况收集与填写，无弄虚作假。（3）报表上报及时，无迟报、无漏报。三、儿童保健项目服务包服务项目（四）：06岁儿童健康管理服务1、服务对象辖区内居住的06岁儿童。2、服务内容

15、（1）建立专门健康档案：为0-6岁儿童建立健康管理表和广州市儿童保健系统管理手册。（2）新生儿家庭访视：新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行产后访视1次。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。为新生儿进行体格检查，记录体温、体重、身长等。根据新生儿情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1针乙肝疫苗，指导家长尽快补种。如发现新生儿未接受新生儿疾病系列筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对早产儿要特别了解视网膜病变筛查情况。（3）新生儿满月健康管理：新生儿满28天，结合接种乙肝疫苗第二针进

16、行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量和生长发育评估。（4）婴幼儿健康管理：满月后分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时进行随访共8次。随访服务内容包括为儿童进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，询问上次随访到本次之间的儿童喂养、患病等情况，进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿68、18、30月龄时分别进行1次血常规检测，对患有轻度贫血儿童的家长进行健康指导。在6、12、24、36月龄时用听性行为观察法或中耳听力筛查仪各进行1次听力筛查。根据婴幼儿的生长发育状况和健康

17、状况，特别是对低出生体重、早产、双（多）胎或有出生缺陷的婴幼儿增加随访次数。（5）学龄前儿童健康管理：为46岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在社区卫生服务中心或镇卫生院进行，集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查；询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。（6）高危儿童管理：对早产、低出生体重、中重度营养不良、单纯性肥胖、中重度贫血、活动期佝偻病、先心病等高危儿童进行专案管理，分析原因进行干预，情况严重或矫治效果不理想的

18、及时转诊。对口腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。（7）实行双向转诊：对于无法确诊病例或疑难病症，应及时转诊上级医疗保健机构，并追踪治疗结局和将上级医疗保健机构转回的儿童重新纳入保健管理，做好记录。（8）协助新生儿系列筛查工作的开展：负责协助新生儿疾病（听力）筛查及早产儿视网膜病变筛查等系列筛查的追踪随访，并做好记录。3、考核指标和工作目标（1）新生儿访视率年度接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数100。目标：95%（2）儿童健康管理率年度接受1次及以上随访的06岁儿童数/年度辖区内应管理的06岁儿童数100。目标：95%（3）儿童保健系统

19、管理率年度按相应频次要求管理的06岁儿童数/年度辖区内应管理的06岁儿童数100。目标：90%（4）高危儿童管理率=对高危儿童进行定期追踪管理人数/高危儿童人数。目标：95%。服务项目（五）儿童保健项目健康教育1、服务对象辖区内居住的06岁儿童及家长。2、服务内容（1）定期为辖区儿童家长举办护理、营养、预防疾病、心理行为卫生指导、生活习惯和安全等内容保健讲座，派发宣传资料；参与“社区家长学校”科学育儿知识健康宣教，每年2次。（2）参与所负责的托幼机构“家长学校”卫生保健知识健康宣教，每学期1次，每年两次。3、考核指标与目标儿童家长科学育儿知识知晓率=被调查家长答对题数/被调查家长答题总数100

20、。目标：80%。项目服务（六）：儿童保健项目信息管理1、服务对象辖区06岁儿童。2、服务内容（1）建立“0-6岁儿童花名册”，为常住人口儿童建立“广州市儿童保健管理登记表”，掌握辖区适龄儿童数和儿童保健基本情况。（2）设立7岁以下儿童保健工作基本台帐、个案登记表和报表。指导所负责的托幼机构规范设立儿童保健工作基本台账、个案登记和报表，收集辖区所有托幼机构儿童保健情况；整理上报儿童保健报表。信息管理表单目录按广州市规定的有关妇幼保健表册、报表要求填报。3、考核指标与工作目标（1）036个月散居儿童建档率=036个月散居儿童建档人数/年度辖区内036个月儿童数100。目标：100%。（2）集体儿童

21、建档率=辖区托幼机构儿童建档人数/辖区托幼机构儿童人数。目标：100%（3）报表上报及时，各类报表无迟报、漏报。（4）信息资料的完整、准确，按工作开展的实际情况收集与填写，无缺项、无弄虚作假。四、妇女保健项目服务包项目服务（七）：免费婚检宣传和新婚保健指导1、服务对象辖区内居住的欲婚青年与新婚夫妇。2、服务内容（1）开展婚前医学检查宣传，督促和指导欲婚男女青年进行婚检。（2）建立辖区内所有新婚妇女名册，掌握辖区内新婚妇女情况。（3）开展围婚期保健咨询指导。定期随访新婚妇女，开展新婚期避孕、心理保健和优生优育等咨询指导服务，指导补充叶酸等营养素，督促其到有助产资质的医疗保健机构进行孕前保健。3、

22、考核指标和工作目标（1）社区新婚妇女名册齐备，有随访记录。（2）社区人群免费婚检知晓率=被调查者中正确回答规定问题的人数/调查人数100。目标：80。服务项目（八）：孕产妇健康管理1、服务对象辖区内居住的孕产妇。2、服务内容（1）孕早期健康管理早孕建册：为孕妇在12周前建立广州市孕产妇保健系统管理手册。孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、乙肝两对半、梅毒血清学试验、HIV抗体检测、肝功能、肾功能检测。孕早期保健指导：开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时指导孕妇在孕9-

23、20周到有条件的医疗保健机构进行唐氏筛查，同时宣传产前筛查和产前诊断的相关知识。督促转诊与加强随访。根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠高危因素和可能有妊娠禁忌症或并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。（2）孕中期健康管理：孕1620周、2124周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。孕妇健康状况评估：提供产前随访服务，评估孕妇健康和胎儿的生长发育状况，内容包括测宫底高度、腹围、听胎心率，绘制妊娠图，判断胎儿大小与孕周是否相符；测量体重及血压，检测血红蛋白和尿蛋白，判断有无水肿及其他异常；识别需要做产前诊断和需要转诊的高

24、危孕妇，指导转诊就医。孕中期保健指导：进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导，开展预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。督促产检与转诊：根据检查结果填写产前随访服务记录表，督促孕妇接受全程规范化产前检查，及时转诊异常孕妇至上级医疗机构，随访产检结果。（3）孕晚期健康管理督促产检：督促孕产妇在孕2836周、3740周到有助产资质的医疗卫生机构进行产检。孕晚期保健指导：指导孕产妇自我监护、开展促进自然分娩、母乳喂养等知识的健康教育，提供孕期并发症、合并症防治指导。督促转诊与加强随访：根据检查结果填写产前随访服务记录表，督促孕妇接受全程规范化产前检查，及时转诊异常孕妇至上级医疗机构，追访产检

25、结果。（4）产后访视：接近孕妇预产期时主动与孕妇联系，得到产妇分娩的信息后，应于产妇或新生儿出院后1周内进行产后访视（与新生儿访视同步），加强产褥期健康管理、母乳喂养和新生儿护理指导。一般体检：通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。产褥期保健指导：对康复异常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。督促转诊：发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。指导产后42天健康检查：指导产妇按时进行产后42天检查，对于选择回原分娩医院

26、检查的产妇要按期进行登记随访；愿意到社区卫生服务中心接受产后42天检查的产妇按期提供服务。（5）产后42天健康检查：按知情选择原则，指导产妇按时进行产后42天检查。产后恢复情况评估：通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇康复情况进行评估。产后42天保健指导：提供性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养6个月等方面知识的指导。3、考核指标和工作目标（1）早孕建册率=辖区内孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数100。目标：95%（2）孕妇健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间内活产数100。目标：95%（3）产后访视率=辖区内产后

27、28天内的接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数100。目标：95%（4）高危妊娠追踪随访及结案率=有追踪随访和结案的个案/筛查出的高危妊娠数。目标：90（5）住院分娩率辖区内住院分娩活产数/该地该时间段内活产数100。目标：98。服务项目（九）：妇女保健项目信息管理1.服务对象：辖区内常住妇女。2.服务内容：（1）建立基本台帐：建立基本台帐，动态掌握辖区各期妇女（含流动人口）基本情况，重点是新婚期、孕产期及育龄妇女信息。（2）信息收集上报：设立和填写有关登记台账、表卡，及时收集、汇总和统计各项数据，整理上报有关工作报表和出生、孕产妇死亡报告。3.考核指标和工作目标（1）各种登记表册齐全

28、，数据准确、无错漏项。（2）各类报表的上报及时率、准确率、完整率均达到100%五、老年人健康管理项目服务包服务项目（十）：老年人健康管理服务1、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。2、服务内容（1）建立社区老年人名册：加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内65岁及以上老年人花名册和人口变化情况。（2）建立健康档案：按要求为老年人建立健康档案。（3）开展健康管理服务：每年为建档的老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导:进行生活方式和健康状况评估，包括基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用

29、药和生活自理能力等情况，健康检查：在老年人知情选择的情况下，每年为其提供1次健康检查服务，体格检查包括：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力和活动能力的一般检查以及认知功能和情感状态的初筛检查；女性应增加乳腺、妇科检查。辅助检查包括：血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、肝肾功能和心电图检查。鼓励有条件的区（县级市）以及社区卫生服务中心和镇卫生院适当增加检验项目。完成上述检查后，如实完整填写健康体检表。健康指导：告知健康体检结果并进行相应干预，其中对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理；对存在危险

30、因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查；告知居民进行下一次健康管理的时间。3、考核指标和工作目标（1）老年人建档率已登记建档老年人数/辖区内65岁及以上常住居民数100。目标：2012年70%，2013年80%，2014年及以后95%。（2）老年人健康检查管理率=年内接受健康检查管理老年人数 /年内辖区已建档老年人数100。目标：2012年70%，2013年80%，2014年及以后90%。服务项目（十一）：老年人健康教育1、服务对象辖区65岁及以上常住居民。2、服务内容（1）对所有老年居民采取设立宣传栏、面对面健康咨询指导或健康讲座的形式进行应知应会老年保健知识健康教育。应知应会老年保

31、健知识包括：慢性病危险因素与预防、疫苗接种、骨质疏松、跌倒与意外伤害的预防；中医药养生保健、疾病防治知识；急重症老年患者应急处理知识、呼救流程、星光平安钟使用等。（2）每年开展老年保健知识讲座不少于2次。3、考核指标与工作目标（1）设有老年保健宣传栏。目标：每年至少1期。（2）举办老年保健知识讲座。目标：每年开展不少于2次。（3）公告公示老年人健康体检的内容和有关要求。目标：无有效投诉。服务项目（十二）：老年保健项目信息管理1、服务对象辖区65岁及以上常住居民。2、服务内容（1）信息收集：收集社区65岁及以上常住老年人信息，建立完整的社区老年人花名册。（2）信息登记： 按照规定要求设立和填写老

32、年保健工作基本台帐、表卡，整理上报有关老年保健工作报表。掌握社区老年保健基本情况。3、考核指标和工作目标（1）信息报送及时，无漏访、迟访。（2）信息准确，按访视的实际情况填写，无弄虚作假。六、预防接种项目服务包服务项目（十三）：预防接种证管理1、服务对象辖区内06岁儿童。2、服务内容主动发现预防接种对象，及时为辖区内所有居住满3个月的06岁儿童建立预防接种证（卡）等儿童预防接种档案。每半年对辖区内儿童的预防接种证（卡）进行1次核查和整理。3、考核指标和工作目标建证（卡）率=年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数100。目标：户籍儿童建证（卡）率98%，流动儿童建证（卡）率

33、90。服务项目（十四）：预防接种1、服务对象辖区06岁儿童和其他重点人群。2、服务内容（1）根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童按要求进行乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹、甲肝、流脑、乙脑、麻腮风（麻风、麻腮或麻疹）等国家免疫规划疫苗预防接种。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。（2）做好辖区预防接种证验证工作的培训和技术指导，每年新学年对辖区内学校、托幼机构新生开展查验证工作，负责辖区入托、入学前漏种儿童的补种疫苗工作。（3）开展预防接种宣传和健康教育工作。3、考核指标和工作目标（1）某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某

34、种疫苗年度应接种人数100。目标：户籍儿童95%以上；流动儿童85。按“425”查漏补种活动、乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫活动方案开展工作；对适龄儿童开展查漏补种、应急接种和强化免疫接种，接种率达到专项方案要求。（2）学校开展验证工作培训率=已开展验证工作培训学校数/辖区学校总数100%。目标：90%。（3）学校开展验证工作新生查验率=新生查验的人数/辖区学校新生总数100%。目标：90%。（4）学校开展验证工作某种疫苗补种率=某种疫苗实际接种人数/某种疫苗应接种人数100%。目标：95%。服务项目（十五）：疑似预防接种异常反应处理1、服务对象辖区接受疫苗预防接种的人群。2、服务内容处理、报

35、告和登记疑似预防接种异常反应。如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照全国疑似预防接种异常反应监测方案的要求进行处理和报告。3、考核指标与工作目标（1）异常反应及时报告率=已及时报告的异常反应例数/发生异常反应例数100%。目标：100%。（2）异常反应调查处理率=已调查的异常反应例数/发生异常反应例数100%。目标：100%。服务项目（十六）：预防接种项目信息管理1、服务对象辖区06岁儿童和其他重点人群。2、服务内容采取预约、通知单、电话、手机短信等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。使用计算机管理儿童免疫规划信息资料，建立辖区儿童，包括流动人口儿童预防接种

36、档案，及时收集、汇总和统计辖区免疫规划各项数据，按国家和省市规定时限完整、规范上报有关工作报表和疫情报告。3、考核指标与工作目标（1）预防接种信息资料完整齐备。内容包括：人口资料：人口总数及15岁以下各年龄组的人口构成资料、出生与死亡人数、建卡建证人数、儿童流入流出情况；疫情资料：国家免疫规划疫苗针对传染病发病人数、死亡数；接种资料：应掌握国家免疫规划疫苗应种人数、受种人数、未接种人数及原因分析；第一类疫苗的使用计划和第二类疫苗的购买计划、疫苗接收、购进记录及使用情况等。（2）计免年报、月报等各类报表报告率、及时率、完整率和准确率均达100%。七、传染病报告和管理项目服务包服务项目(十七)：传

37、染病疫情报告1、服务对象辖区内服务人口（含流动人口）。2、服务内容（1）发现与登记：规范填写门诊日志、入/出院登记本、传染病登记本、X线室或化验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现法定传染病病人、疑似病人的，按要求填写传染病报告卡。（2）报告报告程序与方式：已开通传染病网络直报系统的单位，按规定进行网络直报；未开通网络直报系统的单位，按相关要求通过传真、电话等方式报告疫情，同时送（寄）出传染病报告卡至辖区疾病预防控制机构。当发现（或可疑）有传染病暴发疫情时，应依据突发公共卫生事件应急条例向上级卫生行政部门报告。报告时限：发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、

38、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人以及按照甲类管理的传染病时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络直报系统报告；未实行网络直报的责任报告单位,应于2小时内以最快的通讯方式向上级卫生行政部门报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。就诊发现的肺结核和疑似肺结核病人，在初步诊断后24小时内网络报告，如无网络报告条件的24小时内寄（送）出传染病疫情报告卡到区（县级市）结防专业机构。对其他乙、丙类传染病以及广州市规定报告的水痘、肝吸虫病、恙虫病的病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，在诊断后应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的应于24小时内寄（送）出传染

39、病报告卡。做好传染病报告的订正工作，对漏报的传染病病人，应及时补报或协助疾控部门进行调查。3、考核指标和工作目标（1）门诊日志填写率门诊日志填写数/挂号数100%。目标：90%。（2）传染病疫情报告率报告卡片数/登记传染病病人数100。目标：100%。（3）传染病疫情报告及时率报告及时的传染病病人数/登记传染病病人数100。目标：100%。（4）信息资料完整、真实，资料无漏项、无缺项。（5）表卡和报表上报及时，各类报表无迟报、漏报。服务项目(十八)：传染病病例或接触者管理和现场疫点处理1、服务对象辖区内服务人口（含流动人口）。2、服务内容（1）传染病病例处理：对传染病患者，原则上要求就地隔离治

40、疗，不具备隔离条件和相应救治能力的单位，应将病人及其病历记录复印件一并转移至具备相应救治能力的医疗机构。（2）现场疫点消毒处理：依照法律、法规的规定，对本社区内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，实施消毒和无害化处置。（3）接触者社区管理：按要求落实鼠疫、霍乱等甲类及按甲类管理的乙类传染病病人的密切接触者和健康带菌者居家隔离访视、医学观察和预防性服药等社区管理服务，并及时报告相关情况。（4）病人的流行病学调查和随访：按要求落实病毒性肝炎、麻疹、细菌性痢疾等传染病患者个案调查、访视、标本采集和应急接种等社区管理服务，指导患者做好个人卫生和公共卫生工作。（5）定期对辖区内学校、托幼机构等传

41、染病防控重点单位进行巡查，指导传染病防控工作，参与现场疫情处理；协助做好有关传染病病原学、血清学、症状监测或相关因素监测等各项传染病监测工作，做好样品的采集和送检。3、考核指标和工作目标（1）疫情管理达标率=管理达标疫情数/应管理传染病疫情数100%。目标：100%。（2）传染病访视率（菌痢、麻疹和肝炎）=实际访视人数/辖区应访视人数100%。目标：菌痢、麻疹100%，病毒性肝炎85%。（3）传染病监测完成率=完成监测数/按要求应完成监测数*100%。目标：100%（4）学校、托幼机构等集体单位传染病防控检查指导覆盖率=实际检查指导的单位数/社区学校和托幼机构总数100%。目标：100%（5）

42、疫情处理参与率=实际参与处理的疫情数/辖区发生的疫情总数100%。目标：100%。服务项目（十九）：结核病控制服务1、服务对象活动性肺结核病人和疑似病人，重点是确诊为痰涂片阳性的肺结核病人。2、服务内容（1）肺结核或疑似肺结核患者的登记和转诊就诊发现的肺结核和疑似肺结核病人应及时填写“转诊/推荐单”一式三份,同时登记在“医院肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本”上，动员病人到指定的结防专业机构就诊。（2）肺结核或疑似肺结核患者和密切接触者追踪随访 = 1 * GB3 对网络报告的、本社区居住的、初步诊断为肺结核或疑似肺结核病人，如未到指定结防专业机构确诊，应积极协助当地结防专业机构对病人开展动

43、员到诊工作。 = 2 * GB3 对确诊后正在治疗的病人，如未按时取药治疗的，应积极协助当地结防专业机构对病人进行随访，了解病人中断治疗的原因，鼓励病人完成整个疗程。 = 3 * GB3 辖区内与涂阳病人密切接触的居民，如未到社区所属的结防专业机构筛查的，应积极协助结防专业机构开展动员筛查工作。（3）非住院肺结核病患者的社区治疗管理 = 1 * GB3 设立肺结核病人登记本，接收并登记由结防专业机构确诊的肺结核病人。如需要管理服药，建立肺结核病人治疗及随访的专档，定期记录治疗过程中的病情变化、服药中断、药副反应等情况。执行结防专业机构制定的化疗方案，落实结核病人系统治疗管理。病人治疗期间按治疗

44、方案的要求，定期到社区在社区专责人员的面视下服药到口，对未能按时来服药的病人，应及时联系送药补服。每次服药后，在治疗服药卡填写服药记录，并妥善保管免费药物及服药记录资料。在管理过程中发现药物毒副反应，应按抗结核药物毒副反应的处理原则处理，并报告结防专业机构。在病人治疗期间，社区专责人员应定期到病人家中访视病人，了解病人治疗过程中存在的问题。整个疗程访视至少4次，其中强化期至少2次。并将访视结果记录在病人专档上。机构专责人员指导并督促病人按照规定的查痰时间回结防专业机构进行痰检、胸片、肝功等项目的复查。3、考核与工作目标（1）肺结核患者报告率=网络报告病人数/发现病人数100%。目标：100%。

45、（2）病人转诊率=结防机构接收到转诊单数/医疗机构网络报告病人数100%。目标：95。（3）肺结核患者系统管理率= 系统管理的病人数/登记病人数100%。目标：85。（4）肺结核病人的追踪到位率= 追踪到位病人数/应追踪病人数100%。目标：95。（5）病人家属筛查率=所有接受筛查的人数/直接接触的家庭成员人数100。目标：85。服务项目（二十）：艾滋病防制服务1、服务对象辖区常住居民，重点是HIV感染者/AIDS病人、艾滋病高危人群。2、服务内容（1）艾滋病自愿咨询检测服务为就诊者提供艾滋病自愿咨询检测服务。根据社区卫生服务中心、镇卫生院实际情况，指定人员负责提供艾滋病自愿咨询检测服务，并设

46、立记录本，做好咨询基本信息的记录。为就诊者提供免费检测服务。对选择接受艾滋病抗体检测的就诊者，应在做好咨询基本信息记录的基础上增加填写咨询信息表，准确记录就诊者的详细住址和联系方式。登记信息后，抽取3-5mL全血送实验室检测（无检测资格的单位，送辖区（县级市）疾控中心检测），并与受检者约定领取结果时间及领取方式，按要求做好检测结果告知和咨询工作，并保护受检人隐私。为检测结果阳性者提供转介服务。应根据阳性者的具体情况，在自愿及知情同意的前提下，提供相应的转介服务和有关信息。转介服务的内容包括：性病诊治、结核病筛查、心理疏导、美沙酮维持治疗和清洁针具交换等。转介服务的信息应包括接受转介服务机构的地

47、址、电话、联系人、服务内容、服务时间、行车路线及所需费用等信息，并协助联系和提供书面转诊信息。（2）艾滋病病例报告和随访服务病例报告：对在社区卫生服务中心、镇卫生院咨询检测发现的HIV感染者/AIDS病人，按国家有关规定填报传染病报告卡及艾滋病附卡。病例随访和病情监控：对病例首次报告时或辖区疾控中心提供的病例名单中属于辖区内常住的HIV感染者/AIDS病人，应通过面对面或其他途径对网络报告的个人信息进行核实。对经核实居住在本辖区内的HIV感染者/AIDS病人，建立居民健康档案和固定联系，并进行定期随访调查。对核实已搬离本辖区的HIV感染者/AIDS病人，通过调查相关知情人士询问其去向，上报给辖

48、区疾控中心。首次随访应在疫情网络直报后或接到辖区疾控中心提供病例名单后的10个工作日内完成，以后HIV感染者每半年随访一次，AIDS病人每三个月随访一次。每次随访应填写个案随访表，并建立个人随访档案进行归档以及录入网络，如无权限者于完成填表3天内及时转交随访表至辖区疾控中心代为录入。对于HIV感染者/尚未接受抗病毒治疗的AIDS病人，要特别关注其目前的CD4细胞水平，对自身CD4细胞水平不了解的感染者/病人转介至辖区疾控中心指定单位抽血并在24小时内送市疾控中心完成检测。对于已开展抗病毒治疗的AIDS病人，督导服药，提高依从性，及时发现AIDS病人治疗过程中出现的严重毒副反应等情况，并给予相应

49、处置或转诊、报告。如发现已报告的HIV感染者发展为AIDS病人，或HIV感染者/AIDS病人死亡，有网络报告权限的社区卫生服务中心、镇卫生院应及时上网订正疾病状态；没有网络报告权限的社区卫生服务中心、镇卫生院应将个案随访表上报给辖区疾控中心，请其代为订正。根据HIV感染者/AIDS病人具体需求，对病例进行针对性的CD4细胞检测、抗机会性感染（结核）、抗病毒药物治疗、性病诊治、心理疏导、社会关怀、美沙酮维持治疗和清洁针具交换等方面的转介服务。 = 3 * GB3 危险行为干预与家庭护理指导：了解和询问HIV感染者/AIDS病人各种危险行为发生情况，并对HIV感染者/AIDS病人及其家属进行安全行

50、为（避免传染别人或染上新毒株）和家庭护理指导，重点做好安全行为（包括安全性行为，如正确使用安全套；避免捐献体液，如血液、精液、乳汁、器官；不共用针具、牙刷、剃刀）指导，并提供相关的宣传折页、安全套等材料。 = 4 * GB3 密切接触者追踪调查：通过对辖区内HIV感染者/AIDS病人的密切接触者的危险行为调查和评估，了解、掌握密切接触者（包括配偶或固定性伴、临时性伴、共用针具者）的情况，并对其进行动员检测。3.考核指标和工作目标（1）HIV感染者/AIDS病例转介率=本年度本机构提供转介服务例数/本年度本机构提供咨询数100。目标：75%。（2）HIV感染者/AIDS病例建档率=所有登记在册的

51、确诊HIV感染者/AIDS病例建档人数/疾控中心疫情数据库本辖区内常住HIV感染者/AIDS病人100。目标：100%。（3）HIV感染者或尚未接受抗病毒治疗AIDS病人随访干预比例=当年1月1日至12月31日期间实际随访干预HIV感染者或尚未接受抗病毒治疗AIDS病人人次数/当年1月1日至12月31日期间,按感染者每年1次，艾滋病病人每年2次统计应落实干预措施的总人次数100。目标：85%（4）尚未接受抗病毒治疗的HIV感染者/AIDS病人CD4检测比例=当年1月1日至12月31日,尚未接受抗病毒治疗的，随访到的HIV感染者/AIDS病人中实际进行CD4检测的人数/当年1月1日至12月31日

52、,尚未接受抗病毒治疗的，存活的HIV感染者/AIDS病人中实际随访到的人数100。目标：70%（5）新报告HIV感染者/AIDS病人的配偶或固定性伴HIV抗体检测率=当年1月1日至12月31日期间新报告的HIV感染者和首次报告即是AIDS病人的配偶或固定性伴在本年实际进行HIV抗体检测的人数/当年1月1日至12月31日期间新报告的HIV感染者和首次报告即是AIDS病人的配偶或固定性伴人数100。目标：75%（6）既往HIV感染者或AIDS病人的非HIV抗体阳性配偶或固定性伴HIV抗体检测率=截至上一年12月31日报告的HIV感染者或AIDS病人的非HIV抗体阳性的配偶或固定性伴，在本年进行HI

53、V抗体检测的人数/截至上一年12月31日报告的HIV感染者或AIDS病人的非HIV抗体阳性配偶或固定性伴的人数100。目标：70% （7）专责人员配备及培训：配备和培训符合要求。服务项目（二十一）：传染病防制项目健康教育1、服务对象辖区常住居民和辖区内学校、工地、公共场所经营单位等重点单位。2、服务内容（1）在候诊大厅、诊室等提供宣传资料，宣传传染病防制知识、提供艾滋病自愿咨询和免费检测服务信息。在辖区公共场所宣传栏开设传染病防治知识专栏，每年至少2期。（2）开展医务人员传染病防治知识和技能培训，每个医务人员每年至少接受1次培训。（3）艾滋病知识健康教育。联合公安、人口计生、妇联、街道及居（村

54、）委会等各部门在辖区内组织开展针对居民，特别是失足妇女、吸毒人员、流动人口和校外青少年等各类人群的艾滋病知识宣传以及安全套推广活动，每类人群每年至少1次。（4）结核病防治知识健康教育。在辖区主要公共活动场所，每年至少张贴一次结核病防治知识的宣传画，中心内有预防结核病的宣传单张。同时配合区（县级市）结防专业机构做好每年“3、24结核病活动日”的健康宣传工作，并做好活动记录。3.考核指标和工作目标（1）医务人员传染病防制知识培训率=接受过传染病防制知识的医务人员人数/社区医务人员人数100%。目标：90%（2）被抽查人群（辖区居民、失足妇女、吸毒人员、流动人口和校外青少年等）对艾滋病防治知识知晓率

55、=被调查者中正确回答国八条中6个及以上问题的人数/调查人数100%。目标：达到国家同期考核要求。服务项目（二十二）：传染病防制项目信息管理1、服务对象辖区常住居民。2、服务内容（1）按要求设立和填写传染病（包括结核病、艾滋病）有关登记、报告台账、个案随访表等表卡、社区卫生服务中心（镇医院）艾滋病防治工作量统计表，及时收集汇总各项数据。（2）定期统计分析辖区传染病信息，整理上报有关工作报表和疫情报告。（3）掌握辖区传染病防制基本情况。3、考核指标和工作目标（1）信息资料完整、真实，资料无漏项、无缺项，无弄虚作假。（2）表卡和报表上报及时，各类报表无迟报、漏报。八、慢性病预防控制项目服务包服务项目

56、（二十三）：高血压患者社区健康管理服务1、服务对象辖区常住35岁及以上原发性高血压患者。2、服务内容（1）高血压筛查和行为干预对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务机构、镇卫生院就诊时为其测量血压，并做好记录。对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常值的，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，应及时转诊。对工作中发现的高血压高危人群进行有针对性的健康教育，指导其每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导和行为

57、干预，督促其进行自我保健管理。（2）高血压患者社区健康管理建立健康档案：对明确诊断的高血压患者按照规定要求建立健康档案。随访干预：将高血压患者纳入规范管理，建立随访登记表每年至少面对面随访4次，监测血压变化。如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数。主要要求如下：一是测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随

58、访到此次随访期间的症状。二是测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。三是对所有患者进行有针对性的健康教育，详细了解患者症状和生活方式，包括体育锻炼、摄盐情况、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况的基础上，进行生活方式和健康状况评估，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，同时详细告知患者出现哪些异常时应立即就诊。四是根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间；对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或出现药物

59、不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访；对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（3）健康检查：在高血压患者知情选择的情况下，每年为患者进行1次健康检查。可预约患者到社区卫生服务机构、镇卫生院健康检查，对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。主要要求如下：体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力和活动能力的一般检查。辅助检查：血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼底和心电图

60、检查。鼓励有条件的区（县级市）以及社区卫生服务中心和镇卫生院适当增加检验项目。据实完整填写居民健康档案中的健康体检表。3.考核指标和工作目标（1）35岁及以上居民首诊测压率=年内35岁首诊测压人数/年内辖区内35岁首诊总人数100。目标：95%。（2）高血压患者建档率=年内已建档的高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。目标：2012年70%，2013年80%，2014年及以后95%。（注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率，根据社区卫生诊断报告中高血压患病率指标）。（3）高血压患者健康检查率=年内接受健康检查的高血压人数/年内辖区已建档的高血压患者人数10