年终总结、分析持续改进记录模板

1、年年终医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录活动日期： 年 月 日活动地点：主持人：科主任记录人：参加人员：一、科室主要业务指标分析与改进措施（一）年各月科室主要业务指标完成、月指标份 监测指标项广一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一 月十二 月门诊人次200180250195180230出院人数（人）6710111098101110门诊手术人数（人）654855704860住院手术人数（人）603560653555病床使用率（）9610511098105110床位周转次数101515141316平均住院日（天）14.013.012.512.812.612

2、.5门诊患者人均费用（百元）200240235230220235住院患者人均费用（千元）9.58.68.58.27.98.5六月一月二月三月四月五月七月八月九月十月十一月十二月门诊 人次出院 例数病床 使用 率（%）门诊 患者 人均 费用（百 元） 门诊 手术 例数住院 手术 例数一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月床位 周转 次数平均 住院 日住院 患者 人均 费用 （千 元）（三）评估（分析）原因:（四）改进措施:二、医疗质量管理分析与改进（一）全年各月医疗质量主要完成情况监测、月标份监测指标项目一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一 月十二 月住院患者死亡率（）5.

3、0%4.0%3.5%2.5%2.0%1.0%5.0%4.0%3.5%2.5%2.0%1.0%2周内再住院率（）2.0%3.0%1.5%1.0%0.5%0.0%2.0%3.0%1.5%1.0%0.5%0.0%1月内再住院率（）3.0%3.5%2.5%2.0%2.3%0.0%3.0%3.5%2.5%2.0%2.3%0.0%非预期再次手术率（）2.5%2.0%1.0%3.0%0.0%0.0%2.5%2.0%1.0%3.0%0.0%0.0%住院超过30天患者人数（人）手术死亡率（%）5.0%4.2%3.0%2.0%1.0%1%5.0%4.2%3.0%2.0%1.0%1%临床路径完成率（%）80.0%8

4、5.0%90.0%95.0%96.0%97.0%80.0%85.0%90.0%95.0%96.0%97.0%单病种平均住院日181716.517.51716181716.517.51716抢救成功率（%）96.0%98.0%98.5%98.5%97.0%97.0%96.0%98.0%98.5%98.5%97.0%97.0%主要诊断与病理诊断符合率（%）100.0%100.0%100.0%100.0%98.0%100.0%100.0%100.0%100.0%100.0%98.0%100.0%输血人数输血总人次（ 200ml/次）一次输血22000ml （例数）门诊处方合格率94.0%95.0%9

5、6.5%94.0%97.0%96.0%94.0%95.0%96.5%94.0%97.0%96.0%甲级病案合格率96.0%98.0%97.0%95.0%96.0%96.5%96.0%98.0%97.0%95.0%96.0%96.5%4.0%3.0%2.0%1.0%0.0%5.0%4.0%3.0%2.0%1.0%0.0%全年各月科室医疗质量主要监测2周内 再住 院率一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月 十一月十二月1月内再住 院率非预 期再 次手 术率110.0%105.0%100.0%95.0%90.0%85.0%80.0%六月七月八月九月十月十一月十二月一月二月三月四月五月临床 路径 完

6、成 率抢救 成功 率75.0%100%-全-年-各-月-科 -室-医-疗-质-量-主要监测指标表598%96%94%门诊处方 合格率门诊处方 合格率指 标92%甲级病案 率90%一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月 十一月十二月甲级病案 指标3025201510一月18.017.016.5二月三月,一空.年-一各一月=一单病一种一-平-一均一住院日趋势分析17.517.0&018.017.017.516.517.0各月 单病 种平 均住 院日16 0四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月（三）评估（分析）原因:（四）改进措施:三、抗菌素应用管理与改进 （一）抗菌素应用指标监测实际值、月份

7、 监测指标项/一x一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一 月十二 月住院部抗菌药物使用率60%70%65%63%68%50%60%70%65%63%68%50%门诊抗菌药物使用率45%56%60%50%57%63%45%56%60%50%57%63%抗菌药物使用强度（DDD ）344830272633344830272633预防应用抗菌药使用率30%25%35%24%22%26%30%25%35%24%22%26%抗菌药物应用前细菌培养送检率100%90%98%96%94%98%100%90%98%96%94%98%使用限制级抗菌药物的患者病原 微生物送检率（）使用特殊限制级抗菌药物的患

8、者 病原微生物送检率（）100%95%90%85%80%菌物用 抗药应培送率 细前菌养检标100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%全一年-住-院-_部-抗-菌-药-物使用趋势50%50%一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月住院部抗菌药物使用率100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%.全年门诊抗菌药物使用趋势门诊 抗菌 药物 使用 率*指标一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月150 140 130 120 11010090 8070 6050 4030 2010 0全年抗菌药物使用强度趋势一

9、月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月十二月抗菌 药物 使用 强度（DD D/10 0/ 天）-指标全年预防应用抗菌药使用趋势预防 应用 抗菌 药使 用率指标50%40%30%20%10%（三）评估（分析）原因:（四）改进措施:四、院内感染管理与改进（一）全年院内感染监测指标发生率（）且份 监测指标项一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一 月十二 月院内感染0.2%0%0.1%0%0.1%0%使用呼吸机相关肺炎0.3%0.2%0.23%0.25%0.15%0.1%留置导尿管相关泌尿系感染0.4%0.2%0.2%0.15%0.12%0.1%血管导管相关血流感染0.1%0%0.07%0%0.04%0.02%0.50%科室全年院内感染监测一使用呼吸 机相关肺 炎-血管导管 相关血流 感染（三）评估（分析）原因:（四）改进措施:五、医疗安全管理与分析（一）全年医疗安全监测医疗安全主要监测项目一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月不良事件上报人数（人）10119642住院患者压疮发生率211000医院内跌倒/坠床发生率324321输血/输液反应发生率021110医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率000000医源性气胸发生率0