一例肾结石伴术后感染性休克患者的护理查房课件(PPT 30页)

1、一例肾结石伴术后感染性休克患者的护理查房 指导老师： 第1页，共30页。”“疾病相关知识病例介绍相应的护理措施最新的进展讨论内容要点第2页，共30页。肾结石的概念肾结石指发生于肾盏，肾盂，及肾盂与输尿管连接部的结石。肾结石是由尿液中的一些成分在肾脏中形成的较坚硬的物质，小的如谷粒，较大的超过珍珠大小。第3页，共30页。年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业与结石的形成相关。机体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。病因第4页，共30页。临床表现肾结石病人可能出现以下症状：1.排尿时出现疼痛；2.尿中带血；3.尿中排出小结石；4.低热，或高热、寒战；5.后

2、背或下腹部出现绞痛，有的还伴有恶心呕吐。疼痛持续时间长短不一，可因疼痛诱发恶心或呕吐。如果肾结石足够小，就很有可能自行排出体外，人体根本感受不到任何症状。第5页，共30页。”“钬激光碎石术钬激光碎石技术对结石的碎石作用主要依靠热效应。碎石过程中，结石表面的水和结石中的水吸收钬激光的能量后汽化形成小球，汽化小球随后裂解所形成的冲击波产生二次压力，使结石粉碎。单次手术结石粉碎率超过95%，其组织穿透深度0.5毫米，组织无损伤或损伤极为轻微，术后不会留下疤痕，手术过程仅10-20分钟。因而钬激光结合腔内镜对泌尿系统结石具有独特的碎石效果。钬激光能适应任何成分、任何部位、任何大小的泌尿系统结石。 第6

3、页，共30页。”“肾盂造瘘术肾盂造瘘术的目的是引流肾盂，改善肾功能，减轻肾盂和肾实质感染，但术后肾盂又可因造瘘而反复感染，影响肾功能。因此，这种手术只能作为缓解梗阻的抢救措施。 第7页，共30页。CRRT(即continuous renal replacement therapy) 连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。第8页，共30页。”“一般资料姓名:*性别:女年龄：58Y病区：肾移植转入ICU一区入院日期：2016-09-1

4、8入院诊断： 双肾及输尿管多发结石，左侧肾盂感染第9页，共30页。”“入院体检 T：37C,P:85次/分，R:16次/分，Bp:112/81mmHg。步态正常，双侧乳突无压痛。胸廓外形无畸形，肋间隙正常，呼吸运动无异常，三凹征阴性。胸壁静脉正常。双侧乳房正常。心尖搏动正常。双侧肺呼吸音正常，心音正常，双侧肾区无叩痛，膀胱无叩痛 第10页，共30页。”“辅助检查2016-07-19行双肾CT示:双肾多发结石，左侧输尿管上段多发结石；并双肾积水，考虑合并肾盂感染。双肾囊肿。考虑子宫前壁肌瘤并瘤内钙化。膀胱前壁异常改变，考虑脐尿管囊肿可能。 2016-07-26行腹部平片示:右肾多发结石。左肾及输

5、尿管上段多发结石。双侧输尿管术后置管 第11页，共30页。第12页，共30页。2016-09-23第13页，共30页。入院情况：患者因“输尿管上段以及肾多发结石” 于2016-03-21在我院全麻下行“左侧输尿管”镜钬激光碎石术+右侧输尿管镜检查+双侧输尿管支架管置入术+输尿管扩张术”，于2016-06-15在全麻下行“左侧输尿管结石钬激光碎石术，经输尿管镜+左侧肾钬激光碎石术，经输尿管镜+左侧输尿管镜检查，扩张，置管术”术程顺利。于2016-07-20在全麻下行左侧输尿管钬激光碎石术，经输尿管镜+左侧输尿管双J管置换术+输尿管镜检查术。2016-07-26行腹部平片示：右肾多发结石。左肾及输

6、尿管上段多发结石，双侧输尿管术后置管。病史回顾第14页，共30页。”“病史回顾今为进一步治疗来我院就诊，起病以后，精神，胃纳，睡眠尚可，大便正常，小便诉排尿不畅，近期体重无明显改变诊治经过:2016-09-21行双侧双J管置换+钬激光碎石术+左侧肾盂造 瘘转科目的：术中发现患者左侧肾盂内浓液较多，可能感染严重，目前血氧饱和度下降，拟转入ICU进一步监测患者生命体征变化以及抗感染治疗 第15页，共30页。”“病史回顾转入ICU时情况: 患者神志不清楚，体温38度，无恶心、呕吐等症状。查体:双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹部隆起，腹软，无压痛及反跳痛，右侧引流管引流通畅，引

7、出少许暗红色液体，血氧饱和度波动于90%上下，患者目前感染严重双下肢水肿 ，全身皮肤黄染，右侧背部瘀红，肛周及会阴部潮红并存在红疹，会阴部肿胀。第16页，共30页。2016-09-21 23:00查血气分析为代谢性酸中毒严重，结合病史，考虑与脓毒症所致有效循环血容量不足有关，予补液、纠酸等对症治疗。查血常规示：血红蛋白浓度低，凝血指标差，予红细胞和血浆输注。2016-09-22 病人血氧饱和度下降至83%，予气管插管，呼吸机辅助呼吸，血压低，予去甲肾上腺素、多巴胺血管活性药物升压。2016-09-23 予血液透析2016-09-24继续予CRRT控制液体出入平衡，血小板危急值：PLT1710*

8、9/L 申请血小板输注2016-09-26 PLT进行性下降，WBC进行性上升，G试验升高明显，同时今晨发热，予加大补液量、调整血管活性药物维持血压，并予对症治疗，输注血浆，白蛋白等。病程记录第17页，共30页。2016-09-28 白细胞危急值62.5710*9/L 继续抗感染、并复查血常规，继续CRRT治疗2016-09-29 全院会诊，予继续积极内科抗感染及对症支持治疗。2016-10-02 发热予降温机处理，并继续予CRRT2016-10-04 由于患者目前仍发热，调节抗生素，继续保肝治疗。2016-10-08 拔除气管插管，现高流量吸氧接呼吸机辅助呼吸，继续目前抗感染方案。2016-

9、10-10目前全身感染有好转，继续保持引流管引流通畅，继续目前抗生素治疗方案。病程记录第18页，共30页。1、气体交换受损与广泛损伤所致感染性休克有关2、发热 与感染性休克和外科手术有关3、清理呼吸道无效与患者无力咳嗽，痰液多且粘稠有关4、有 皮肤粘膜受损的风险与病人的体型、术后昏迷长时间卧床有关 5 、营养失调 低于机体需要量护理诊断第19页，共30页。护理措施1.给予呼吸机辅助通气2.遵医嘱给予抗生素治疗，控制感染3.密切观察患者的呼吸状况，监测血氧饱和度和动脉血气分析4.保持口腔清洁和呼吸管道通常效果评价 患者已经脱机，使用双鼻管吸氧气体交换受损护理措施与效果评价第20页，共30页。护理

10、措施1.密切观察病情变化，检测生命体征2.散热同时注意患者的保暖，并注意末梢循环3.使用降温机，并同时检测患者体温的变化效果评价患者体温恢复正常，感染得到控制发热护理措施与效果评价第21页，共30页。护理措施1.适时给病人吸痰2.遵医嘱给予病人雾化吸入，扩张支气管3.遵医嘱给予沐舒坦静推，深入肺部溶解、稀释、排出痰液4.严密观察病人的血氧饱和度和有无痰鸣音、呼吸困难、紫绀等表现效果评价病人的痰液明显减少，双肺呼吸音清清理呼吸道无效护理措施与效果评价第22页，共30页。护理措施1.使用抗压垫，并保持床单平整2.防止管道，褶皱的衣服等物品压到后背3.每日给病人擦身、更换衣服以及床单，适时更换护理垫

11、，保持皮肤清洁干燥4.定时给病人翻身，背部淤红外喷赛肤潤，会阴部用达克宁粉保持干燥效果评价病人背部淤红面积减小，会阴部红肿程度减轻有 皮肤粘膜受损的风险护理措施与效果评价第23页，共30页。护理措施1.遵医嘱合理输注血制品和补液，纠正电解质酸碱平衡紊乱2.遵医嘱给予肠外营养液，补充能量效果评价患者的营养得到改善，体内电解质和酸碱达到平衡 营养失调 护理措施与效果评价第24页，共30页。预防肾结石需要注意以下几点：1.科学饮水，推荐每天摄入液体2.53L，保证尿量在22.5L，使尿液保持清亮淡黄色，避免过多饮用可乐、咖啡因、葡萄汁等；2.改变不良的饮食习惯，少吃高脂食物，适当增加水果蔬菜的摄入；

12、3.保持良好心态，适当增加运动，避免久坐；4.结合结石成分，指导预防。如何预防肾结石第25页，共30页。 1.草酸钙结石患者应少吃菠菜、欧芹、花生和红茶等富含草酸的食物；2.尿酸结石患者应少吃动物内脏、海鲜，限制高蛋白食物，少喝啤酒；3.磷酸钙或磷酸盐类结石的患者则应少食蛋黄、豆类和奶类；4.感染性结石患者应解除尿路感染问题。如果既往有结石病史，应将排出的结石进行成分分析，明确其成分，制定有效的预防措施。比如：第26页，共30页。1病人表现很烦躁，我们该怎么应对？2这个病人血小板,白细胞的危机值我们应该注意什么?3病人有大便失禁皮肤应该如何处理？讨论第27页，共30页。1.约束好患者，防止其坠

13、床或破坏各种管道2.镇静，若患者因疼痛，本身性格暴躁等心理所致，可遵医嘱选用安定、丙泊酚等药物3.尿管、静脉等导管可能因位置不到位、流通不畅导致症状发生，需仔细观察，必要时重新留置4.全面评估患者的各种信息，制定和实施有针对性的认知干预，让患者学会适应不良刺激，增强个体的适应能力和应对挑战的能力5.理解尊重患者，运用暗示性和鼓励性的语言，使其得到支持和安慰，操作中减少患者的暴露部位。6.了解病人需要什么，适当满足病人的需求方案积极寻找烦躁的病因针对病因处理第28页，共30页。问题2遵医嘱给予输注血小板血培养发现革兰式阴性杆菌，遵医嘱予抗生素相应处理注意合理休息合理饮食，给予肠内营养液，保证基本的营养需求，增强机体免疫力严密观察患者的皮肤与黏膜有无瘀斑，出血