第三讲心身医学各论课件

1、第三讲心身医学各论课件分类（课本P24）诊断：一、躯体诊断（见于各科）二、精神状态及个性诊断三、躯体与精神状态相关性诊断制订依据1 心因起主导作用，在时间上因果，在强度上，正相关。2 躯体症状植物神经支配下（也包括内分泌）的器官表现而出。3 有躯体改善（病）4 生理机能障碍以特殊的固定的形式出现。5 心身综合治疗有效。诊断方法：全面法 精神状态诊断，个性诊断，精神动力学诊断心理测验方法（问卷法）实验检查（精神生理学）测谎、植物神经、心理负荷鉴别诊断：躯体、精神、心理反应、神经症、躯体化障碍第四讲 心身医学各论何裕民一、循环系统心身病特殊性：情绪器官、心肾上腺植物神经血管1 功能性心身疾病心身症

2、有心血管症状和依据，起因与心理应激、情绪激惹、遗传素质与行为特征有关的疾病，心因占主导。包括：冠脉痉挛，原发性循环动力过度征，受体高敏症，“情绪性”心率失常，心脏神经症，心脏性偏头痛，神经性心绞痛，神经性低血压，早期负极综合征。（1）冠状动脉痉挛（CSA）冠心病之一，冠脉功能性改变。冠脉平滑肌节段或弥漫性可逆的痉挛性收缩，并引起心肌缺血。大冠脉丰富的肾上腺素能受体、交感副交感过度兴奋，去甲肾上腺素释放过多受体兴奋CSA。静息时血流完全或几近完全闭塞心绞痛。静息性心绞痛变异型心绞痛：冠脉张力在午夜至凌晨较高，管腔较小，眼球快速运动交感兴奋。这类患者常存在（合并）偏头痛和雷诺氏症（全身动脉痉挛趋势

3、）A型行为易发（2）“情绪性”心律失常Lown肯定情绪应激与心律失常有关，诱发心理紧张早搏发作（各种）窦速，阵发性室上速，心房颤动，房室阻滞。心神经官能症很常见：心悸、胸闷、呼吸困难、心前区隐痛、多汗、失眠等（神经质倾向、不稳定）。2 心血管心身病直接所致，心理因素为中介所致。（1）急性心肌梗塞（直接所致）情绪应激冠脉痉挛（持续）缺血，粥样斑块溃破，激活血小板梗塞。病案：稳定后，子女当面吵架心口痛复发死。（2）心源性猝死屡遭挫折（拼搏后），沮丧、压抑。A型行为情绪应激时，A型去甲肾上腺素分泌多，B型分泌少。（3）冠心病（CHD）发病：多因素91的患者长期处于紧张的工作状态紧张在冠心病发病中比遗

4、传、高脂饮食、吸烟更重要1957年Friedman：A型CHD1978年，美国心肺研究所确认：具有过分的抱负、敌意感过强的A型行为是CHD的一个独立的危险因素，A型行为（3955岁）10发病，B型行为发病。（4）高血压被抑制的敌意情绪可能是导致原发性高血压的重要心因。原发性高血压多见于应激与冲突明显的社会，职业紧张度有正相关（空中调度员倍于领航员）A型行为：应激时，儿茶酚胺（去甲肾上腺素），交感张力增高。B型行为：应激时，5羟色胺，去甲肾上腺素。经常抑制愤怒而不发泄的人内向、“忍”刺激自主神经去甲肾上腺素最初一过性血压持续持久血压。（5）雷诺氏病多与情绪应激、寒冷刺激有关，（女性多见），75发

5、作与心因有关。3 A型行为纠治75的A型行为是可以完成转变的。行为纠治（A型）冠心病：心理咨询纠治其恼火、激动、发怒、急躁（AIAI）而保留其高效率、快节奏、富有竞争性的社会必需性格。纠治方法： （见下页）（1）针对“匆忙症”的自我训练记录下匆忙事例，找出原因，每周一检讨听别人讲话时，学会保持安静，不打断放弃同时做几件事的习惯，记住即使是爱因斯坦，系鞋带只能想怎样打结要等（排队）不妨带上几本书不要强行超车为避免匆忙反应，可让舌头在嘴里转多周后再说话长时间活动中稍作停顿闯黄灯之后开回去，重新过路口（2）针对“好胜心过强”的自我训练理解别人，减少对他人“冒犯” 自己的敏感性学会感激别人，说话时看着

6、别人学会向所有认识的人微笑出现分歧时，不能肯定自己是对的，不妨先检讨自己经常与孩子下棋或做游戏埋怨、敌对、教训别人是，从头开始训练4放松疗法（松弛疗法）内容：各式各样的气功，松弛功：瑜珈等 放松功 今天，绝大多数心身病均源自压力、紧张 为什么瑜伽、气功受欢迎：松弛-拮抗紧张5生物反馈疗法二、呼吸系统心身病特殊性 自主植物 肺 唯一 可自控1 心身症（1） 过度换气综合征肺泡通气量超过机体代谢需要，低碳酸血症，动脉血PaCO235mmHg。许多是生物性的，但也有精神心理性的，以青年女性为多，以精神紧张，易激动、抑郁、焦虑、神经性者。发作性的呼吸加深加快，自觉口唇和手足发麻，肌肉震颤，肢体搐搦。可

7、出现呼吸困难。治疗：面罩、纸口袋法针对性：精神心理疗法（2）神经性咳嗽临床非常常见，表现必须细加区分区分后，辅助暗示等往往疗效大增查体无异常发现；使用抗生素无效；睡眠中咳嗽很少；专心致志做事时不咳；中西医镇咳药往往初起有效，五六天后复旧以中医药为主，善于语言暗示，可加用抗抑郁剂。自尊心较强，解释不当会引起反感。2 心身病（1）支气管哮喘30有突出的心理因素，5090与社会心理因素有关。亲人死亡、母子冲突、家庭不和、弟妹出生而失宠、意外事件、个人欲望受挫、依赖感的表现，希望有人给予照顾。此外，发作：社会心理因素，如身边未带平喘药、考试前、母亲外出、出院。治疗：常规 解痉书面计划发作变化之日记定期

8、自我作总结，医师进行分析调整环境及人际关系抗焦虑呼吸功能训练生物反馈三、消化系统心身病症情绪对胃肠道影响 巴甫洛夫 Engel 胃造瘘强烈刺激应激性溃疡愤怒、激动副交感神经异常紧张消化道运动和分 泌亢进呕吐、恶心、腹痛、腹胀、胃痉挛、胃粘膜苍白。交感神经参与紧张机制溃疡、出血、胃酸抑郁性退缩胃运动减弱、分泌减少粘膜苍白纳差、便秘、腹胀。紧张溃疡1 心身症（1）胃肠神经症20多岁，女：男10：1神经系统欠稳定，（个性）易紧张暗示和自我暗示性强，自我猜疑、焦虑、强迫工作与职业紧张 （飞行员、驾驶员）常用泻剂或钡剂灌肠后；饮食失调；胃肠道器质性病变后症状呈多样化，繁杂、弥散，难以定位，腹胀，胃口不好

9、；一般性症状：头晕、头痛、失眠、健忘、神经过敏；常有阵发性面部潮红、手掌多汗、手足发冷、手指震颤、易紧张等。治疗：心理疏导暗示中药催眠生物反馈（2）肠易激综合征男：女1：2，占胃肠道疾病门诊的3050是以肠道功能失调为主的全身性功能性病变。名称：结肠过敏、痉挛性结肠炎、刺激性肠炎、粘液性结肠炎等。肠道没有炎症，但存在着结肠痉挛，80心因性。焦虑、愤怒、抑郁、恐惧、对抗植物神经结肠运动紊乱和分泌失调，可以是便秘、肠绞痛，也可以是粘液分泌增多，粘液性腹泻，后者多见于抑郁、无助、自责、消沉、失望等低落情绪，前者多见于激动、对抗、紧张、亢奋。痛泻：临床分三型：痉挛性便秘：便秘或秘泻交替、腹痛、腹胀等慢

10、性腹泻型：可有长期持续或间歇腹泻。分泌型：较强腹痛后，排出大量非炎性粘液。治疗：心理（认知疗法）放松综合疗法 渐进性放松法，配合音乐催眠生物反馈饮食调整中医西医针灸紧张松弛，抑郁激发、培养兴趣（神经性呕吐、厌食、嗳气、癔病球）2 心身病（1）消化性溃疡生物因素社会心理因素（属七大经典心身病）生物学：粘膜的局部损伤与防护因素之间不平衡调查发现：发病前各种负性生活事件明显高于对照组社会生活事件性格缺陷 患者多偏于焦虑、紧张、抑郁、烦恼、情绪不稳情绪障碍不良生活饮食习惯职业及环境因素 精神高度紧张、责任过度、司机、外科医生（内科）胃和十二指肠是对紧张刺激最为敏感的脏器之一“胃是人类情绪的反应板”独特

11、的遗传素质和个性行为特征，加长期剧烈精神刺激心理应激大脑皮层失调植物神经、内分泌系统紊乱胃酸、胃蛋白酶胃粘液分泌胃排空障碍，食物潴留，泌酸增多胃与十二指肠肠壁血管痉挛，血循环障碍粘膜屏障破坏胃壁自我消化溃疡。溃疡病性格：多数是紧张、性急、固执、要求严格，有实干精神、又十分谨慎之人。“是独立与依赖之间的冲突” 日本胃溃疡发病最高。治疗：生物疗法 ：两个环节：减少攻击性因素药物，对抗抑制胃酸，抗幽门螺杆菌。增强防御因素的药物，保护胃粘膜。心理治疗：接受、支持、保证三原则理性情绪疗法：认知疗法 同一事件，同一情绪，何以张病李不病？与个体思维方式有关，因此，医生应帮助患者正确地对待外界刺激，以合理的思

12、维方式代替不合理的，合理的信念代替不合理的，从而最大限度地减少因不合理信念造成的情绪障碍。精神药物统计表明：纯生物治疗与综合治疗，六周内治愈率差别不大，但防止复发，减少并发症却优势明显。纯生物治疗，一年复发率为70，二年90，三年接近100，但佐以心理治疗，辅以中药，一年复发率，二年复发率，三年复发率25。（2）急性胃粘膜病变（应激性溃疡）Weisscz 大鼠 A B C三组，A、B电刺激，刺激前有同等亮度的光（提示）。A组间隔时间等同，B组不等，C组无刺激。P检 B组急性胃粘膜病变比A组严重得多，刺激相同，差异仅在“B鼠不知什么时候受电击” 焦虑（3）溃疡性结肠炎（特发性结肠炎 七大经典心身

13、疾病之一）中国人发病率不高与免疫异常、遗传、病毒、梭状芽孢杆菌感染有关，过敏体质、溶菌酶的过度分泌精神紧张、焦虑、愤怒、恐惧等情绪障碍发生、复发。1/3有直接的精神创伤史。忧悲、沮丧时，十二指肠结肠反射受到抑制，肠集团蠕动，便秘；失望、恐惧、不满时乙状结肠非推进性收缩减弱，大肠推进性运动增强腹泻。肠腔痉挛、持续性收缩，溶菌酶粘膜出血血管脆性增加糜烂溃疡久之肉芽组织增生、炎性息肉结肠变形肠腔狭窄少数结肠癌变。症状：顽固性腹泻、腹痛、便血治疗：控制急性发作，抗感染，中药灌肠。心理治疗。四、内分泌系统心身病症神经内分泌、精神神经内分泌学研究表明：皮质激素、髓质激素（肾上腺素、去甲肾上腺素）、甲状腺素

14、、生长激素、雄激素、胰岛素均对能够激发情绪反应的特殊刺激十分敏感，并具有相对特异性的波动。应激性境遇儿茶酚胺紧张反应内分泌系统患者中，为心身性的循环，消化、1 单纯性肥胖 心宽体胖太平洋、孟加拉、斯里兰卡2 糖尿病（1）生理、躯体、营养、饮食、民族（欧洲35），中国1（90年代末），现在（2）个性：比较拘谨，情绪不稳，固执，自卑、神经质、抑郁质、攻击性、内倾、缺乏理智、对外界刺激反应强烈。型发病常有心理诱因战斗逃跑反应糖尿 （情绪性糖尿）经历了一场剧烈的足球赛之后球员一过性血糖一场有难度的考试高血糖，其中出现尿糖阳性，三天后复查，转阴。暗示：告诉患者，胰岛素可降低血糖，而后用生理盐水注射（假称

15、是强力的新制剂），注射前、注射后3060正常人变化不明显，糖尿病患者，先血糖升高（情绪反应性强），后再下降（暗示）。治疗：一般心理治疗 接受、支持、保证三原则。行为治疗 松弛疗法3 甲状腺机能亢进（七大经典心身疾病之一）自体免疫性疾病个性特征：性格缺陷明显：强而不稳定的神经类型，好动、急躁、敏感、多疑、易兴奋、好与人争吵、适应性差，并有神经质、焦虑和抑郁倾向。极度恐怖和精神创伤后几个小时内即可诱发甲亢（贺编辑）病前个性特征：过早承诺和献身样反应形式，对依赖的希望和需要的压抑，过分地害怕死亡和损伤。内倾者，唤醒水平高，兴奋阈值低，皮肤电反应的条件反射较易形成长处于慢性紧张状态易罹甲亢质。慢性持久

16、性刺激可直接诱发甲亢，猴电击 电击前迅速拉一压杆可避免（一瞬间），第二天血碘，第三天最大值，持续3周。看紧张电影（惊险片）甲分泌增多。五、肿瘤七城市：死亡率首位，万；农村：第二位，万。现在：上海300/10死亡：城市27%，农村25%（2006），19世纪初0.75%七城市：肺、胃、肝癌；农村：胃、肝、食管癌欧洲，有专门从事肿瘤的心因研究机构（EUPSYCA）Thomas，13000追踪，200人32年后患病，其中癌症48人，这些癌者体征与犯罪自杀者相似，均为“反映迟缓”，不大表露感情，与父母感情冷淡。癌症的心身关系复杂！上世纪80年代，Miller综合了200篇有水平的癌论文，肯定癌有心因；

17、了解精神心理动力学很有兴趣；确信自己已患癌者，恶化致死，怀疑者却较好；复发前618个月有过严重的情绪应激；无法解决的悲哀与乳癌关系甚大，四个乳癌妇女；癌患者发生强烈的偏执症状时，新的赘生物生长就缓慢。（拼命想干一件事，追求一目标 朱世豪），有许多自发痊愈的癌症患者是精神分裂症患者。社会事件：68月前，丧偶、亲人死亡、抑郁绝望、难以宣泄的悲痛，常是先兆；死亡、离别的悲伤、忧郁、焦虑是先兆。发病前一年，家庭破裂是第一位。诱发突变，需45年（潜伏），很慢，可被清除，刺激激活，加速症状的出现。5年前，事件增多（增殖期）癌患者对待挫折以消极应付为主，能积极应付这不太会生癌（临床、小鼠），放弃和被放弃难以

18、自拔绝望神经内分泌机制诱发。肿瘤患者：惯于自我克制，情绪压抑而内蕴，倾向于心理防御状态。心理上矛盾冲突，有不安全感，又习惯于压抑自己愤怒与不满情绪，常感到自己无依无靠，无能为力，饱经悲观、绝望、情绪低沉者癌易患。C型行为：（1977年）特征是不表现出情感的，（不让任何负性情绪表达而出），和蔼、被动、压抑情感。过分耐心、回避冲突、过分合作、屈从让步，控制负性情绪，追求完美（周恩来），生气和恼怒时，深藏于内心，不表露，接触他人时，过于理智，极力压抑自己不满，不愿流露，但不是不在意，很在意，强烈自控，表面上情绪十分平稳。C型DNA（分子水平）自我修复功能促使原癌基因转化神经内分泌免疫失去清除能力。C

19、型：肿瘤发生率高出三倍。内向性格者。自己的体会：过分理性、过分担忧压抑、波动大、掩饰社会心理：关于癌症心理社会成因的假设：社会心理环境激素致癌源病 毒癌免 疫内分泌遗 传神经社会心理作用模式：Hurny （1997年）（环境）模 式宿 主肿瘤的治疗第五讲 治疗一、概况：整体医学与结合医学（holistic and comprehensive medicine）躯体治疗为基础，心理行为等治疗纠治为主导的模式，全程关照，一对一指导。心理治疗：是通过说服、解释、保证、暗示、教化等纯心理手段方法进行医疗的方法。广义：贯穿于每个医师的日常实践中（不自觉地应用）狭义：有理论指导，有特殊适应症和具体操作程序

20、地。心理疗法的变化趋势：1 普遍化2 多样化 3 缩短疗程 4 综合用各种方法（整合化趋向）二、（基本原理）原则1整体性 2情感交流 3可接受性（包括对方的文化素质）4调动病人自我心理防卫功能5交友关系原则6倾听倾诉原则（接受原则）7教育启发8保密9预防为主三、具体方法1.简易性短疗程心理治疗 简易心理疗法（通用）接受、支持、保证（适用于一切需心理治疗者）（1）接受（倾诉）Accept，倾听，有所引导，倾诉（2）支持Support，针对性，科学性，慎重，可靠（3）保证，用解释药物，指导，保证。2.普及型心理治疗（包括简易心理疗法，精神药物，自律训练）（1）精神药物治疗 抗焦虑 舒乐安定 抗抑郁

21、 多虑平 百忧解 （2）中药 归脾丸 逍遥散 甘麦大枣3.自律训练 德国人创造、流行于欧日，意念疗法 自我自主 观意志和自我催眠暗示、控制生理或心理机能活动自我催眠六个顺序：（卧，躺，放松四肢，重感四肢温感，心缓，呼吸平稳、胃温暖、额凉）具有松弛、降压良好效果、每日一次，约2030分钟。植物神经性功能释放，自律后，身体微抖，感觉麻痹，异常感，眩晕得气 心理压抑释放出来 （不应突然中止）适用范围广泛4.森田疗法 刻意追求、注意自己病听之任之、顺从自然。精神交叉作用，集中注意趋于敏感，强化病态 气功、纯化。四期：卧床，轻劳动，重劳动，参与实际生活期。改良的森田疗法5.催眠疗法6.认知疗法贝克（Be

22、ck）70年代认知过程影响情感和行为，改变认识，消除病证。是一种疗法（包括合理情绪疗法，自我指导训练，认知转变法，对应技巧训练）中国：心理疏导（灵枢） 领悟疗法，认识疗法。认知：包括接受评价系统，应付，处理方法，预测和估计结果过程，不良行为情感和调适不良，可以从认知中找出初重建合理认识改进不良行为纠正心理、情感不良认知（功能失调性思维）潜在不良信念 自动思想，自动的简单逻辑推理“如果那么” 歪曲的心理过程不适应思维 一体自我批评，过于自责贫乏的应对方式 我不行，放弃成功的机会和努力 反复沉思，犹豫不决认识回避，这又可导致焦虑情绪不合理思维 以情绪推导结果，过度引申，非逻辑思考，极端思考，非白即黑，想当然选择性注意（但只注意消极的）7.精神分析8.集体心理治疗9.行为疗法 行为矫正疗法10.生物反馈11.文化艺术疗法 音乐、幽默、绘画、读书、书法12.中医学的治疗方法第五讲 心身医学的中医认识 何裕民一、传统的心身观