各种评估量表使用课件

1、 各种评估量表的使用各种评估量表使用1MEWS评分2意识状态评估3Glasgow昏迷计分4疼痛分级标准5肌力判断6Braden评分7RASS镇静程度评估表8管道护理风险评估表9吞咽功能的评定10日常生活能力评定11跌倒高危险因子评估12深静脉血栓评分-Autar评分13心功能分级标准14常用食物含水量表各种评估量表使用改良的早期预警评分（MEWS）项目 评 分 3 2 1 0 1 2 3心率（次/min） 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130收缩压（mmHg） 70 71-80 81-100 101-199 200呼吸频率（次/min） 9 9-14 15-2

2、0 21-29 30体温（） 35 35.0-38.4 38.5 对声音 对疼痛 意识 清楚 有反应 有反应 无反应嗜睡浅昏迷深昏迷核心指标各种评估量表使用意识的评估嗜睡睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡昏睡处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡意识模糊注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平谵妄对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆力功

3、能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为参考文献：神经病学 第7版 各种评估量表使用意识的评估 浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及对光反射仍然存在。生命体征无明显改变 中昏迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征已有改变 深昏迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定、瞳孔增大，各种反射消

4、失，大小便多失禁，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降参考文献：神经病学 第7版 各种评估量表使用MEWS分值意义MEWS 4分：提醒医生或ICU人员进行评估调整处理方案 MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗各种评估量表使用MEWS评分的应用适用范围: 成人 院前 急诊 病房 临床应用目的： 早期预警潜在危重病人降低人为因素对潜在危重病情的误判率 合理分流急诊病人去向 如去往ICU等各种评估量表使用Glasgow昏迷计分颅脑损伤病人由英国格拉斯颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet提出作为判断伤情的依据最高分是15分，

5、最低分是3分轻型：13-15分，伤后昏迷时间20min中型：9-12分,伤后昏迷时间20min-6h重型：3-8分,伤后昏迷时间6h，或在伤后 24h小时内意识恶化并昏迷6h参考文献：外科学 第7版 各种评估量表使用Glasgow昏迷分级和记分法睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位 5刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避 4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 2 无反应 1参考文献：外科学 第7版 各种评估量表使用睁眼反应 计分 言语反应

6、 计分 运动反应 计分正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位 5刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避 4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 2 无反应 1Glasgow评分应用案例1床，杰克，男性，住院号：12345，60岁，脑出血术后轻拍双肩呼唤“杰克”无反应，掐其耳垂后睁眼，痛苦貌询问其姓名，发出“嗯，嗯”嘱其抬高手臂，不能执行，行肌肉注射时肢体屈曲各种评估量表使用疼痛分级标准Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分

7、法来评估：无痛 有点痛 稍痛 更痛 很痛 最痛各种评估量表使用视觉模拟法（VAS划线法）：无痛/剧痛之间划一条长线(一般长为100mm)，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。疼痛分级标准数字分级法（NRS）：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛剧痛各种评估量表使用肌力判断肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量肌力测试是肌肉功能评定的重要方法，尤其是对肌肉骨骼系统 病损、 以及周围神经病损患者的功能评定十分重要肌力测试也可作为评定康复治疗疗效的重要指标之一各种评估量表

8、使用肌力判断0级完全瘫痪，肌肉无收缩1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能抵抗阻力，但不完全5级正常肌力参考文献：神经病学 第7版检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或嘱患者用力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力各种评估量表使用压疮评估标准（Braden评分）Braden评分量表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的评估表，该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力3个指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切力主

9、要评估组织对压力的耐受性评分总分范围：6-23分，分值越少，发生压疮的危险性越大总分 12分：高度危险 总分13-15分：中等危险 总分16-18分：低度危险总分18分： 就有压疮发生的危险各种评估量表使用压疮评估标准（Braden评分） 入院（转入） 手术（介入）当日 病情变化级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危）时进行评估 评分12分或压疮病人：每日评估1次评分13-18分：每周评估2次（周一、周四）各种评估量表使用压疮评估标准（Braden评分）评估内容评 分1分2分3分4分感觉：对压力导致的不适感觉的能力完全受限：由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面

10、只有很小感觉疼痛的能力非常受限：仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力轻度受损：对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限无受损：对言语指挥反应好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限潮湿：皮肤潮湿的程度持续潮湿：由于出汗、小便等原因，皮肤一直处于潮湿状态经常潮湿：皮肤经常但不是始终潮湿，至少每次移动时必须换床单偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需额外更换一次床单很少潮湿：皮肤一般是干爽的，只需常规换床单活动方式：身体的活动程度卧床：被限制在床上坐位：行走能力严重受

11、损或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅偶尔行走：白天可短距离行走，伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气经常行走：醒着的时候每天至少可以再室外行走两次，室内每两小时活动一次各种评估量表使用压疮评估标准（Braden评分）评估内容评分1分2分3分4分活动能力：改变和控制身体姿势的能力完全不自主：没有辅助身体或者肢体甚至不能够轻微地改变位置重度受限：可以偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或明显改变轻微受限：可以独立、经常轻微改变身体或肢体位置不受限：没有辅助可以经常进行大的改变营养：日常进食方式非常缺乏：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄

12、入2餐或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天可能缺乏：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3餐肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲充足：可摄入供给量的一半以上。每天4餐蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需良好：每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4餐或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物摩擦力和剪切力已存在问题：移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子

13、上 时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦潜在的问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅 子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置各种评估量表使用Braden评分应用案例1床，杰克，男性，住院号：12345，60岁，诊断：肾挫伤目前神志清，留置尿管，卧床休息，能在床上轻微移动消瘦，进食量少,进食量为供应量的一半无受损-4很少潮湿-4卧床-1轻微受限-3可能缺乏-2无明显问题-2Br

14、aden评分：16分各种评估量表使用RASS镇静程度评估表2013年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗指南对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后,如缩短机械通气 时间及ICU住院日维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率轻度镇静成为镇静目标，浅镇静可以减少ICU住院日 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具各种评估量表使用RASS镇静程度评估表描述定义分值有攻击性有暴力行为+4非常躁动试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴+3躁动焦虑身体激烈移动，无法

15、配合呼吸机+2不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动+1清醒平静清醒自然状态0昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-1轻度镇静无法维持清醒超过十秒-2中度镇静对声音有反应-3重度镇静对身体刺激有反应-4昏迷对声音及身体刺激都无反应-5参考文献：2012年ICU镇痛镇静谵妄指南各种评估量表使用住院患者管道护理风险评估表意识昏迷（0分)昏睡（1分）清醒（2分）模糊（3分）嗜睡（4分）谵妄（5分）年龄：70岁（2分）7岁（3分） 情绪：焦虑(1分) 恐惧（2分） 烦躁（3分）活动：不能自行活动（1分）偏瘫（2分）术后3d(3分)约束具的使用：有效约束（0分）无效约束（3分）管道个数：1根（1分）

16、2根（2分）3根（3分）管道分类：类（1分）类（2分）类（3分）管道材质：橡胶（2分）硅胶（3分）固定方式：有效固定（0分）无效固定（3分)健康宣教：有效宣教（0分）无效宣教（3分）疼痛：可耐受（1分）难以耐受（3分）病人及家属的配合：配合（0分）不配合（3分）家属陪护： 有（1分）无（2分)拔管史无拔管史（0分）有类似拔管史（2分）各种评估量表使用住院患者管道护理风险评估表导管分类类导管 ：脑室引流管、胸腔引流管、心包引流管、PTCD引流管、 T管、鼻胆管、鼻肠管(胃、胰十二指肠手术)、胃肠减压管（吻合口以下） 、三腔二囊胃管、导尿管（前列腺及尿道术后）类导管：腹腔引流管、腹腔双套管、膀胱造

17、瘘管、胃造瘘管、空肠造瘘管、盆腔引流管、VSD引流管类导管：导尿管、胃肠减压管、鼻饲管各种评估量表使用住院患者管道护理风险评估表评估时间：入院时、转入时、手术后进行首次评估 导管情况出现变化时随时评估，直至拔管 评估等级：级 每周一次 级 每周二次 级 每天一次导管滑脱危险度分级：多条管道按危险度累加（如2条中危管道为4分）级： 8分，有发生导管滑脱的可能级：8-12分，容易发生导管滑级：评分 12分，随时会发生导管滑脱各种评估量表使用吞咽功能的评定洼田饮水试验（1）患者坐位，颈部放松（2）水杯盛30ml温水，让患者如平常一样喝下。（3）观察记录患者饮水过程，完成情况、呛咳及所用时间。（4）根

18、据饮水试验结果进行分级。级别临床表现5S能顺利一次咽下，无呛咳5S以上一次喝完或两次以上喝完无呛咳能一次喝完，有呛咳两次以上喝完，有呛咳频繁呛咳，难以全部喝完主要用于脑卒中后吞咽困难及康复治疗各种评估量表使用吞咽功能的评定级别临床表现5S能顺利一次咽下，无呛咳5S以上一次喝完或两次以上喝完无呛咳能一次喝完，有呛咳两次以上喝完，有呛咳频繁呛咳，难以全部喝完给予鼻饲管进食时半卧位有人帮助半流质安静进食小口、慢进食各种评估量表使用日常生活能力评定评估内容计分标准151050进食可独立进食需部分帮助需极大帮助洗澡独立完成需要帮助修饰独立完成需要帮助穿衣可独立完成需部分帮助需极大帮助控制大便可控制大便偶

19、尔失控完全失控控制小便可控制小便偶尔失控完全失控入厕可独立完成需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人床椅转移可独立完成需要部分帮助需极大帮助完全依赖他人平地行走可独立完成需部分帮助需极大帮助完全依赖他人上下楼梯可独立完成需部分帮助需极大帮助或完全依赖他人各种评估量表使用日常生活能力评定填表说明评估内容计分标准151050进食可独立进食（不仅是软饭，可由他人端来）需部分帮助（别人夹好菜，患者自己吃）需极大帮助洗澡独立完成（无需帮助、监护，自己完成擦洗）需要帮助修饰（包括刷牙、洗脸、梳头等）独立完成（包括看护着挤好牙膏、准备好水）需要帮助穿衣可独立完成需部分帮助（需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披

20、上外套）需极大帮助（由他人完成）控制大便可控制大便偶尔失控或需他人提示偶尔=1次/周完全失控或昏迷控制小便可控制小便偶尔失控或需他人提示偶尔：70 5体型/肥胖指数(BMI) Wt(kg/Ht(m)2) 体型 BMI 评分体重不足 16-18 0体重适中 20-25 1超重 26-30 2肥胖 31-40 3过度肥胖 40 4运动能力 评分能走动 0运动受限（需要辅助工具） 1运动严重受限（需他人协助） 2轮椅 3完全卧床 4特殊风险种类口服避孕药： 评分20-35岁 135岁 2激素替代治疗 2怀孕及产褥期 3易栓症 4深静脉血栓评分-Autar评分各种评估量表使用现有的高风险疾病：选择相应

21、项目评分 评分溃疡性结肠炎 1红血球增多症 2 静脉曲张 3慢性心脏疾病 3急性心肌梗塞 4恶性肿瘤（活性） 5脑血管意外 6DVT病史 7外科干预：仅对一项适合的外科干预 评分 小手术30分钟 1择期大型手术 2急诊大手术 3胸部手术 3妇科手术 3腹部手术 3泌尿外科手术 3神经外科手术 3骨科手术（腰部以下） 4创伤风险种类评分项目（仅限术前） 评分头部损伤 1胸部损伤 1脊柱损伤 2盆腔损伤 3下肢损伤 4评估说明入院24小时内进行。评分：从每个表格中选择相应的选项，评分并计算总分数；总分： 评估人： 日期： 评估方案评分 风险分类=15 高危预防策略低危：走动+梯度弹力袜中危：梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统高危：梯度弹力袜+肝素+间歇式压力系统International Consensus Group recommendation, 2001R Autar 2002各种评估量表使用心功能分级标准分级描述级病人患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸