jnc指南解读msd-ppt课件-精选文档

1、国际指南与中国实践JNC8等国际高血压指南更新给我们的启示浙江省中医院心内科 刘强JNC8指南- JAMA在线发表2019年12月18日，美国医学会杂志(JAMA)在线发表2019成人高血压管理循证指南来自JNC8任命专家的报告JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.JNC8指南的主要内容回答了 3 个问题给出了 9 项推荐推荐了 4 大类降压药物强调了 3 种药物治疗策略总结了 1 个流程图JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online De

2、cember 18, 2019.全文14页，参考文献45篇，补充内容316页回答的3个问题JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.成人高血压患者治疗的3个最重要的问题特定血压水平启动降压药物治疗是否能改善健康状况？关于启动降压治疗界值：JNC8明确指出对于60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病、肾病，SBP140或者DBP90 mm Hg即可启动降压治疗；对于60岁的高血压患者，启动降压治疗的血压界值则为SBP 150或者DBP90 mm Hg；降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？关于降

3、压目标值：60岁患者的目标值为140/90 mm Hg，60岁患者的目标值为150/90 mm Hg不同的降压药物或药物种类对特定健康状况的利弊相对如何？ 关于起始治疗中降压药物的选择：指南明确推荐非黑人患者（包括糖尿病患者）可选用ARB、ACEI、CCB、噻嗪类利尿剂。对于18岁伴CKD的高血压患者，起始降压或联合治疗应包括ARB或ACEI，可改善肾脏预后。RAS抑制剂作为起始治疗方案之一被给予了推荐。 9项重要推荐(1-3)JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.推荐1：对60岁的高血压患者，

4、收缩压（SBP）150 mm Hg或舒张压（DBP）90 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标血压150/90 mm Hg；（强烈推荐-A级）推荐2：对60岁的高血压患者，DBP90 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标DBP90 mm Hg（专家共识-E级）推荐3：对60岁的高血压患者，SBP140 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标SBP 140 mm Hg（专家共识-E级）9项重要推荐(4-7)JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.推荐4：对18岁伴慢性肾病（CKD）的高血压患者，SBP

5、140 mm Hg或DBP90 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标血压140/90 mm Hg；（专家共识-E级）推荐5：对18岁伴糖尿病的高血压患者，推荐同上一条；（专家共识-E级）推荐6：在非黑人高血压患者（包括糖尿病患者）中，起始降压药物可选用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB；（中度推荐-B级）推荐7：在黑人高血压患者（包括糖尿病患者）中，起始降压药物可选用噻嗪类利尿剂或CCB；（弱推荐-C级）9项重要推荐(8-9)JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.推荐8：对18岁伴CKD的高

6、血压患者，起始或联合降压治疗需选用ACEI或ARB以改善肾脏预后，而不论其种族或糖尿病状态如何；（中度推荐-B级）推荐9：若治疗1个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐6中的任何1类药物的其中1种；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推荐6中的第3种药物。ACEI和ARB不可联合使用；若因禁忌证或需使用3种以上药物，仅用推荐6中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药；若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会诊者，可转诊至高血压专科医生；（专家共识-E级）推荐4类降压药物JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online Dec

7、ember 18, 2019.对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。高血压起始用药推荐：ACEI，ARB，CCB，噻嗪类利尿剂强调3种药物治疗策略JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.策略定义描述A起始1种药物，滴定至最大剂量，然后加用第2种药物若起始治疗血压无法达标，增加至最大剂量使血压

8、达标若使用单药最大剂量无法使血压达标，则加用第2种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，并且将第2种药物滴定至最大剂量使血压达标若采用2种药物联合治疗血压不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标B起始1种药物，滴定至最大剂量前加用第2种药物起始1种药物，然后在第1种药物增加至最大剂量前联合第2种药物，然后将两种药物均滴定至最大剂量使血压达标；若血压仍不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标C

9、起始2种药物，自由联合或单片复方制剂均可同时起始2种药物，自由联合或单片复方制剂均可。一些小组成员建议当收缩压160和/或舒张压100mmHg时起始2种药物联合治疗若采用2种药物联合治疗血压不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标血压管理流程图 18岁的成人高血压患者所有年龄伴CKD，伴或不伴糖尿病年龄 60岁所有年龄伴糖尿病，无CKD年龄60 岁进行生活方式干预(贯穿血压管理全程)基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗伴糖尿病或CKD目标血压140/90mm Hg 目

10、标血压 150/90mm Hg 目标血压140/90mm Hg 目标血压140/90mm Hg 非黑人黑人起始应用ACEI 或ARB，单用或与其他类药物联用起始降压治疗，单用或联用噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB起始降压治疗，单用或联用噻嗪类利尿剂或CCB选择一种药物滴定策略A. 第1种药物用至最大剂量后加用第2种药物 B.第1种药物增至最大剂量前加用第2种药物 C. 起始2种药物，自由联合或单片复方制剂治疗血压是否达标？增强药物和生活方式干预的依从性。对于策略A和B类，增加并且将噻嗪类利尿剂或ACEI或ARB或CCB滴定至最大剂量.(选择之前未曾使用的药物并且避免同时联合ACEI和AR

11、B);对于C类患者，将起始药物滴定至最大剂量所有人种是否血压是否达标？增强药物和生活方式干预的依从性。 增加噻嗪类利尿剂或ACEI或ARB或CCB(选择之前未曾使用的药物并且避免同时联合ACEI和ARB)是否血压是否达标？增强药物和生活方式干预的依从性。 增加其他类药物(如，受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂，或其它）和/或参考专业医师在高血压管理的经验是否血压是否达标？是否一般人群(无糖尿病或CKD)持续治疗并且监测血压JNC系列指南及对高血压诊疗观念的影响2019年2019年2019年1993年1988年1984年1980年1977年选择DBP作为确诊高血压和治疗建议的基础，未将SBP列为降血压的参

12、照目在DBP（舒张压）120mmHg时应立即进行药物治疗，采用了以噻嗪类利尿剂为初始治疗的阶梯治疗方案维持了DBP的主旋律，但对SBP的解释改为“SBP的治疗目标尚未确立”高血压分轻重中三层，仅依据DBP水平提出了老年ISH（SBP160，DBP90）以DBP为标准将血压分为轻、中、重度三级将SBP升高的患者单独分为：临界单纯收缩性高血压（140-159）、单纯收缩性高血压（160mmHg）。增加BBJNC III JNC IV基本大体一致增加了ACEI、CCB第一次明确SBP低于140mmHg和DBP低于90mmHg作为降压的目标。第一次写入对老年ISH应当进行治疗带有更多循证医学色彩推荐使

13、用复方制剂将JNC6的2、3期高血压合并，分为1、2两个级别，采用高血压前期代替正常高值肯定了ARB的地位2019.12.18JAMA线上发表JNC 8JNC1JNC2JNC3JNC4JNC5JNC6JNC78自1977年成立， 30多年来JNC委员会一直在美国国立心肺血液研究所（NHLBI）管理下发布美国的高血压指南JNC8指南不再是美国官方指南2019年3月，NHLBI发函邀请有关成员参与JNC8。由此开始了JNC8漫长的制定过程。2019年6月，NHLBI宣布不再制定临床指南（包括正在进行中的JNC8），而改为分别同特定机构制定相关指南。NHLBI退出后，JNC8小组选择继续坚持初衷，在

14、前期工作基础上，及时提供基于循证的推荐。从标题可以看出，JNC8实际上是曾任命于JNC8的专家成员报告，并未取得NHLBI官方授权，无法代表NHLBI的观点。因此，并不能认为JNC8是同JNC7相当的传统意义的美国高血压管理指南。或许可以推测，今后也将不再有新的传统意义的JNC指南。NHBLI已经委托AHA编写高血压诊治指南，该指南将在2019年发布。JNC8JNC8与JNC7的不同分类JNC7JNC8方法学专家委员会作出的包括研究设计在内的非系统性文献专家委员会进行非系统性文献回顾推荐意见基于共识专家小组确定要解决的关键问题及文献回顾标准方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照研究（R

15、CT）证据接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组根据标准草案制定推荐意见定义明确高血压和高血压前期不强调高血压或高血压前期，但明确药物治疗的界值治疗目标对单纯高血压患者和有复杂合并症者（糖尿病和CKD）分别制定降压目标对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值时生活方式干预推荐基于文献回顾和专家意见作出生活方式干预的推荐对生活方式管理的建议采纳生活方式工作组的循证意见药物治疗推荐5类药物用作起始治疗，但对没有必须应用某类药物的强烈指征的多数患者，推荐噻嗪类利尿剂作为起始治疗对有强烈指征的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高危），规定了

16、特定类别的降压药物给出了关于口服降压药名称和常用剂量范围的表格基于RCT证据推荐在4类药物（ACEI或ARB、CCB或噻嗪类利尿剂）中选择基于对不同人种、合并CKD和糖尿病亚组人群的证据，推荐特定类别的降压药物专家组制定药物表格，采用预后试验中所用剂量主题范围基于文献回顾和专家观点关注多个问题（血压测量方法、患者评价、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血压、特殊人群高血压）对RCT的证据回顾聚焦几个特定问题，这些是经专家组判定有最高优先级别的问题发表前的评审过程由美国国家高血压教育计划协作委员会（NHBPEP）联合39个专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完成由来自专业和公共组织以及联邦机构

17、的专家完成JNC 7. JAMA. 2019;289:2560-572. JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.证据总结、证据评审过程及其方法JNC8指南的局限性14JNC 8并不是一个综合性指南，且被受限在为了3个特殊问题的范围内临床医师经常为有许多合并症或其他与高血压相关的重要问题的患者提供护理坚持治疗和药物费用超出这篇指南范围之外回顾证据时未纳入观察性研究、系统性综述、Meta-分析等研究。比较不同时期研究的能力受到不同临床研究设计和分析技术限制| JNC 8 | YYJ | Dec 18

18、, 2019 | Internal Use and Scientific Communication OnlyJNC8：循证指南，不能解决全部临床问题JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.JNC8名为循证指南(Evidence-based guideline)，但9项推荐中，6项都是专家共识(Expert Opinion-Grade E)这说明，目前并没有足够的循证证据来解决高血压治疗临床实践中的所有问题JNC 8是以“循证高血压指南”名义发表的，而不是“高血压临床实践指南”，而和临床实践相关的

19、研究除了RCT以外还有观察性研究、流行病学研究等，因此，综合来看，JNC 8对临床实践的理论指导意义更为突出2019年11月12日AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2019年12月17日 ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南国际高血压指南连续更新，给我们的启示？2019年12月18日 JNC8高血压指南J Am Coll Cardiol. 2019 Nov 12. pii: S0735-1097(13)06077-4. doi: 10.1016/j.jacc.2019.11.007. Epub ahead of printJ Clin Hypertens (Greenwich). 2

20、019 Dec 17. doi: 10.1111/jch.12237. Epub ahead of printJAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.2019年6月ESH/ESC高血压指南任何指南必须面对的关键问题1、何时开始降压药物治疗？2、如何选择高血压治疗药物？3、药物治疗血压的目标值是多少？何时启动降压治疗JNC 7. JAMA. 2019;289:2560-572. JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 1

21、8, 2019.60岁以上老年人，血压达到150/90mmHg即应开始降压治疗小于60岁者，血压达到140/90mmHg即应开始降压治疗启动降压治疗的血压值JNC7JNC8无适应症伴强适应症60岁60岁SBP140或DBP90SBP120或DBP80150/90SBP140或DBP90JNC8指南血压较高，心血管风险高的患者尽快启动药物治疗，且考虑起始联合治疗推荐2，3级高血压患者开始生活方式干预同时服用降压药物(I A)靶器官损害、糖尿病、CVD或CKD造成高心血管风险，即使患者是1级高血压，也应服用降压药物 (I B)SBP160mmHg的老年高血压患者建议启动降压药物治疗(I A)基线血

22、压升高明显或高心血管风险患者可以考虑起始联合治疗IIb C European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151ESH/ESC指南推荐2019ESH/ESC高血压指南推荐，生活方式干预失败的1级高血压患者以及对药物耐受良好的老年1级高血压患者应该/可以考虑药物治疗低至中危的一级高血压患者，复诊血压仍处于1级高血压范围，或ABPM可确诊为高血压，且生活方式干预一段时间后血压仍高的患者启动药物降压(IIa B )80岁的老年高血压患者，SBP在140-159mmHg，且对降压药能够良好耐受的，可考虑启动药物降压(IIb C)European Hear

23、t Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151生活方式干预失败的1级高血压患者以及对药物耐受良好的老年1级高血压患者应该/可以考虑药物治疗ESH/ESC指南推荐收缩压160mmHg 或舒张压100mmHg(2级高血压)，推荐联合使用2 种降压药物 改善生活方式且 采用噻嗪类利尿剂+ACEI /ARB或CCB 或考虑ACEI联合CCB 2019 AHA/ACC/CDC高血压管理科学声明推荐2级及以上高血压患者起始两药联合治疗Go AS, et al. Hypertension. 2019 Nov 15.血压是否达标？ 噻嗪类利尿剂(适合于大多数患者)或 ACEI、AR

24、B、CCB或复方制剂如已服用降压药物，可增加药物剂量和/或加用其它不同种类降压药物血压是否达标？优化药物剂量或加用其他药物关注治疗依从性，建议患者自我监测血压，要求其提供在家中或其他场所的血压测量数据考虑是否由其他疾病引发的继发性高血压 考虑转高血压专家诊治鼓励患者自我监测血压并坚持药物治疗提醒患者如发现血压升高或出现药物不良反应时要及时就诊提醒患者定期复诊否是是否*复查时间应根据患者疾病风险和不良反应情况调整 科学建议推荐的高血压治疗流程2-4周*后，复查并评估血压控制情况2-4周*后，复查并评估血压控制情况2019 AHA/ACC/CDC高血压管理科学声明推荐1级高血压患者可考虑药物治疗收

25、缩压140-159mmHg 或舒张压90-99 mmHg (1级高血压) 尝试改变生活方式 考虑应用噻嗪类利尿剂3个月*后，复查并评估血压控制情况血压是否达标？ 噻嗪类利尿剂(适合于大多数患者)或 ACEI、ARB、CCB或复方制剂如已服用降压药物，可增加药物剂量和/或加用其它不同种类降压药物血压是否达标？优化药物剂量或加用其他药物关注治疗依从性，建议患者自我监测血压，要求其提供在家中或其他场所的血压测量数据考虑是否由其他疾病引发的继发性高血压 考虑转高血压专家诊治鼓励患者自我监测血压并坚持药物治疗提醒患者如发现血压升高或出现药物不良反应时要及时就诊提醒患者定期复诊否是是否*复查时间应根据患者

26、疾病风险和不良反应情况调整 科学建议推荐的高血压治疗流程2-4周*后，复查并评估血压控制情况Go AS, et al. Hypertension. 2019 Nov 15.2019版中国高血压防治指南推荐血压160/100mmHg和高危患者起始使用固定复方制剂注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。2019版中国高血压防

27、治指南 C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 确诊高血压血压160/100mmHg；或低危患者血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10的高危患者对象：第一步第二步 加其它降压药，如可乐定等第三步联合治疗单药治疗FC+A A+D C+B C+DFJNC8：阻滞剂不再作为一线药物推荐JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.人群/年龄种族伴随疾病起始用药推荐级别一般人群非黑人糖尿病噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或A

28、RBB黑人糖尿病噻嗪类利尿剂或CCBB无糖尿病噻嗪类利尿剂或CCBC18岁CKD起始使用ACEI或ARB，单药或与其他药物联合B工作小组未推荐阻滞剂作为起始降压药物治疗，因为LIFE研究显示阻滞剂比ARB引起更多主要复合终点事件包括心血管死亡、心梗、卒中，而这一结果主要是增加了卒中的发生。ARB氯沙坦被JNC8明确推荐基于充分的循证医学证据，ARB被JNC8推荐为起始治疗用药JNC8明确推荐氯沙坦降压治疗起始剂量为50mg，目标剂量为100mg奥美沙坦和替米沙坦因缺乏专门针对高血压人群的RCT研究，未被指南推荐表4-基于循证证据的降压药物及其使用剂量氯沙坦LIFE研究被JNC8多次引用LIFE

29、研究的证据级别被JNC8评为“GOOD”，并被多次引用subanalyses on those with Isolated Systolic Hypertension ISH患者亚组分析subanalysis of subjects with and without clinically evident vascular disease 有/无临床血管疾病患者的亚组分析patients with a history of atrial fibrillation 有房颤病史的患者in non-smoking hypertensive patients with left ventricular

30、hypertrophy 非吸烟的LVH患者on stroke in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy 对ISH患者脑卒中的影响in patients with diabetes, hypertension, and left ventricular hypertrophy 糖尿病患者albuminuria predict cardiovascular outcome 蛋白尿预测心血管预后圆形：主要终点 三角：次要终点 绿色：有统计学差异且对氯沙坦有利 黄色：0.05p0.1

31、JNC8 SupplementSupplement to 2019 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report by the panel appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)LIFE：氯沙坦显著降低心血管复合终点风险LIFE研究：随访66月间出现首要事件的患者百分率（%）*与阿替洛尔相比，CV死亡和MI无显著差异。 风险降低24.5%p=0.031Lindholm. Lancet,2019,35

32、9:1004-1010. 风险人数氯沙坦 586 569 558 548 532 520 513 501 484 459 237 127阿替洛尔 609 588 562 552 540 527 507 486 472 434 204 99阿替洛尔氯沙坦6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66024681012ARR: 24.5%, p=0.031URR: 26.7%, p=0.017ARB氯沙坦使用的剂量JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.ASH/ISH社区高血压管理临床

33、实践指南JNC8高血压指南JNC8明确推荐氯沙坦降压治疗起始剂量为50mg，目标剂量为100mgThese drugs do not appear to have dose-dependent side-effects, so it is perfectly reasonable to start treatment with medium or even maximum approved doses.ARB类药物的副作用似乎不具有剂量依赖性，所以开始治疗时就使用中等甚至是最大批准的剂量是完全合理的 。推荐氯沙坦的常用剂量是50-100mg/天。LIFE研究中有50%的患者使用氯沙坦100mg

34、药物剂量氯沙坦阿替洛尔50mg434 (9%)436 (10%)50 mg 含氢氯噻嗪在内的其它治疗*844 (18%)930 (20%)100 mg 含或不含氢氯噻嗪在内的其它治疗*2284 (50%)1979 (43%)中断研究药物1043 (23%)1243 (22%)平均剂量82mg79mg*排除ACEI，ARB，-受体阻滞剂Dahlof. B, et al., Lancet,2019,359:995-1003. 氯沙坦100mg的降压疗效Bonner研究：7702例有高心血管风险如糖尿病或伴冠心病的高血压患者氯沙坦100mg治疗10-14周患者血压下降均值Bonner. Curr M

35、ed Res Opin; 2009P0.001SBPDBPmmHg存在CHD不存在CHD(mmHg)糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病患者非糖尿病患者入组血压水平血压下降均值试验结束血压15814/9392413/12913410/81715715/92 92314/11913311/80715714/9392414/12913410/81715915/9392514/12913410/817研究目的：评估使用氯沙坦50/100mg 8周血压不达标的日本原发性患者服用氯沙坦100/HCTZ12.5mg 8周的疗效及安全性；筛选期2080岁适合接受氯沙坦及氯沙坦/HCTZ治疗的高血压患者滤过期L50m

36、g *4w L100mg*4w followed-8wL 100mgL100/H12.5mg0w8w双盲期140/90Phase 3 -352 data on file氯沙坦100/HCTZ12.5mg的降压疗效氯沙坦/HCTZ 100/12.5mg 较氯沙坦100mg 降低血压9.1/4.9mmHgSBPDBPPhase 3 -352 data on file(mmHg)氯沙坦100mg336名服用氯沙坦50100mg治疗8周血压不能达标的患者随机接受氯沙坦/HCTZ 100/12.5mg（n=166）或继续服用氯沙坦100mg治疗8周，观察降压疗效和安全性氯沙坦100/HCTZ12.5mg

37、血压较基线变化值(mmHg)不良事件L100（N）L100/H12.5（N）L100 n(%)L100/12.5 n(%)与L100的差异估测差异（95% CI）aP值低血压1701660（0.0）2（1.2）1.2（-1.0，4.3）0.152血压显著降低*17016618(10.6%)34(20.5%)0.9( 2.2,17.8)0.012体位性低血压1701660（0.0）0（0.0）0.0（-2.2，2.3）1.000头晕1701660（0.0）3（1.8）1.8（-0.4，5.2）0.079晕厥1701660（0.0）0（0.0）0.0（-2.2，2.3）1.000肾功能恶化1701

38、660（0.0）0（0.0）0.0（-2.2，2.3）1.000血钾5.5mEq/L或较基线升高0.5mEq/L1701660（0.0）1（0.6）0.6（-1.6，3.3）0.312血钾0.5mEq/L1701660（0.0）0（0.0）0.0（-2.2，2.3）1.000血Na3*ULN1701660（0.0）1（0.6）0.6（-1.6，3.3）0.312AST连续升高3*ULN1701660（0.0）0（0.0）0.0（-2.2，2.3）1.000尿酸8.4mg/dL或较基线升高20%1701660（0.0）7（4.2）4.2（2.0，8.5）0.007Phase 3 -352 dat

39、a on fileBased on Miettinen & Nurminen method；b.SiSBP下降30mmHg或SiDBP下降15mmHg;c.SiBp到StBp 变化20mmHg(SBP)或10mmHg（DBP)伴症状氯沙坦/HCTZ 100/12.5mg与氯沙坦100mg不良事件比较降压治疗的目标值JNC 7. JAMA. 2019;289:2560-572. JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.JNC8(根据年龄及合并症而定)目标值(mmHg)循证证据60岁150/90强30

40、-59岁*DBP90中等30岁*140/90专家意见*包含高血压合并糖尿病；高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病患者JNC7(根据合并症而定)目标值(mmHg)一般人群，无DM或CKD140/90伴DM或CKD130/80JNC8与JNC7相比放宽了降压目标值JNC8指南还需通过更多研究来确定适宜血压目标值但降压达标的理念始终不应动摇“当血压为0mmHg时，患者的死亡率将会是100%。由此推测，在降压治疗过程中血压水平与心血管获益曲线之间肯定存在一个拐点，亦即J形曲线的存在是肯定无疑的我们现在需要争论的不是血压曲线的拐点是否存在，而是通过更多研究来确定这个拐点的血压水平” TNT研究设计者：Fra

41、nz Messerli 教授 可以肯定的是，整体高血压治疗的策略降压达标的理念始终不应动摇，现实世界中，高血压的总体低控制状况不容乐观，尤其是对于越高危的患者；关注目标血压和J型曲线，并非由此因噎废食，成为临床实践的束缚medscape/viewarticle/702601?t=1365heart/show/40618.shtmlJNC8坚持的理念：血压达标JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.高血压治疗的主要目的是降压达标并维持血压目标值。如果治疗1个月内不能达到目标血压，增加起始药物的剂量或

42、者加用第2种药物。“The main objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal BP. If goal BP is not reached within a month of treatment, increase the dose of the initial drug or add a second drug from one of the classes in recommendation 6 (thiazide-type diuretic, CCB, ACEI, or ARB).“ 降压达标是中

43、国高血压治疗的主题降压治疗后，血压仍在140/90以上的病人，心血管风险很高CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年 心血管事件发生风险比 血压正常者接受降压治疗 NT140/901.674.404321051.00circulation 2019,118;1558-1566.风险比（RR）140/90固定复方制剂较单药加量或自由联合显著提高血压达标率P=0.026血压达标：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者65)全体SBP达标率(%)p=NS启动药物降压时机及目标血压JNC 8 12019 ESH/ESC 2AHA/ACC/CDC 320

44、19中国 4非老年启动：DBP90mmHg(强推荐) SBP140mmHg(专家建议)目标：DBP90mmHg(强推荐) SBP140mmHg(专家建议)启动：1级根据整体风险决定 2、3级立刻启动目标： 140/90mmHg启动： DBP 90-99mmHg SBP140-159mmHg目标：140/90mmHg启动： 高危/很高危立即启动；中危/低危根据生活方式干预效果决定目标：一般患者及卒中后患者140/90mmHg65岁以上患者 SBP150mmHg伴CKD/糖尿病/病情稳定的冠心病患者130/80mmHg老年启动：SBP150或DBP90mmHg目标：150/90mmHg启动：SBP

45、160mmHg时目标：降至150-140mmHg 80岁以下能耐受也可考虑降至140mmHg特殊人群 18岁伴CKD或糖尿病患者启动：SBP140或DBP90mmHg目标：140/90mmHg糖尿病：立即启动；目标140/85mmHgCKD：立即启动；目标：无蛋白尿140/90；有蛋白尿130/90JNC8具体明确了为实现血压达标而调整药物的间隔1. jama.jamanetwork/article.aspx?articleid=1791497. 2. European Heart Journaldoi:10.1093/ eurheartj/eht151. 3. Go AS, et al. H

46、ypertension. 2019 Nov 15. 4. 中国高血压防治指南2019. 中华心血管病杂志.2019, 39(7):579-616. JNC8推荐更积极的启动降压治疗，且明确推荐1个月未达标者及时调整治疗策略，此外，JNC8强调降压治疗主要目标是达到并维持目标血压，如治疗1个月仍未达目标血压，应及时调整治疗策略，直至血压达标其他指南对血压达标评估时间的建议：2-4周JAMA.doi:10.1001/jama.2019.284427 Published online December 18, 2019.2019年11月AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2019年12月ASH/

47、ISH社区高血压管理临床实践指南血压不达标调整药物时间2-3周中重度高血压调整药物时间2-4周2019年6月ESH/ESC高血压指南患者每2-4周复诊一次非常重要，以评估降压疗效及发生的不良反应中国高血压防治指南2019年版1开始抗高血压药物治疗治疗1-3个月后未达到降压目标增加随诊次数若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物若有部分反应，可增大剂量，或加用另类药物或改用小剂量联合药物更加积极认真地改善生活方式中国高血压防治指南2009基层版2中国高血压基层版指南明确指出：1-2级高血压患者争取在4-12周内血压逐渐达标中国高血压防治指南2019. 中华心血管病杂志.2019,

48、39(7):579-616. 中国高血压防治指南(2009年基层版). 中华高血压杂志.2019, 18(1):11-30.管理对象低危患者中危患者高危患者血压未达标或不稳定3周1次2周1次1周1次一般情况下，1-2级高血压争取在4-12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长表10：高血压分级管理内容荟萃分析：50%的降压疗效来自于治疗第1周，大部分的降压幅度来自于治疗前4周这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果表明：在降压治疗开始第1周，疗效即可达到最大降压疗效的50%；大部分的降压幅度来自于治疗前4周血压下降mmHg血压下降mmH

49、gHeart 2019;97:1771e1775.治疗前8周的平均SBP,DBP下降情况早期血压控制带来更多心血管获益ASCOT研究显示：研究第3个月5.9mmHg的血压差异导致5年后心血管获益差异36. Bjrn Dahlf, et al. Lancet 2019;366:895-906.脑卒中心血管事件心血管事件死亡1086420012345620151050012345610864200123456氨氯地平为基础的治疗阿替洛尔为基础的治疗HR=0.76 p=0.0010HR=0.84 p20/10mmHg *P 0.05; P 0.01.*0.88 (0.790.97)0.83 (0.7

50、10.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.761.04)0.87 (0.751.01)Odds RatioWeber MA et al. Lancet. 2019;363:204749.VALUE研究配对队列研究中血压达标的时间(Comb vs. Add-on)Gradman AH, et al. Hypertension, 2019;61:309-318.10090807060504030201000369121518212427303336Combination Therapy起始联合Add-on Therapy先单药再联合Log-Rank P=0.0040达到目标血压的患

51、者百分数(%)时间(月)起始联合治疗可更早现实血压达标SPC起始治疗使血压更早达标Egan BM, et al. Hypertension. 2019, 59(6):1124-31. *p0.001数据来自美国180个中心106,621例高血压患者的电子病历，按不同起始治疗方案分为3组：单药治疗组，自由联合组与SPC组，评估3种不同起始治疗方案的疗效。氯沙坦/氢氯噻嗪初始联合与阶梯治疗比较，血压达标更早更有效达标率：平均日间动态收缩压小于130mmHg的患者百分数P=0.02P=0.03P=0.008706050403020100阶梯治疗，n=61%动态血压达标率(%)6周12周18周氯沙坦/氢氯噻嗪初始联合，n=60氯沙坦50mg+HCTZ12.5mgHCTZ12.5mg氯沙坦100mg+HCTZ25mgHCTZ12.5mg+阿替洛尔50mg氯沙坦100mg+HCTZ25mg+氨氯地平5mgHCTZ12.5