第3节小儿腹泻护理

1、第3节小儿腹泻护理病例导入1、患儿男，1岁，因发热、咳嗽、呕吐、腹泻入院。查体：大便为黄色蛋花样汤便，每日10次，量多，无腥味，前囱、眼窝稍凹陷。诊断为小儿腹泻，属于哪度脱水？如果血钠值为145mmol/L，属哪种性质脱水？2、患儿女，6个月，因腹泻2天入院。入院查体：精神萎靡、前囱极度凹陷，皮肤弹性极差、无尿。该患儿诊断是什么？首先的补液治疗应用哪种液体？如何输入？教学目标及要求教学目标： 1）熟悉病因及病机。 2）掌握临床表现及护理。 3）熟悉辅助检查及治疗原则和措施。教学重点： 1）腹泻的病因。 2）腹泻的临床表现、尤其是重型腹泻。 3）液体疗法。教学难点： 1）不同病因所致腹泻的不同机

2、理。 2）脱水程度、性质、酸碱失衡的临床判断。 3）液体疗法的“三定”。概述定义 是由多种因素引起的以腹泻为主要病态的综合征。发病率高 1、发病年龄多在 2 岁以下，1 岁以内者约占半数。近30年来本病发病率和病死率已明显降低，但仍是小儿的常见病和死亡原因。许多发展中国家腹泻是小儿死亡.第一原因。 2、我国城市 4、小儿“四大”重点防治疾病之一。【临床表现】 临床分型 按病程分： 急性腹泻（病程2周，50%-60%由病毒和细菌所引起） 迁延性腹泻（病程2周2个月） 慢性腹泻（病程2个月）按病情严重程度分： 轻型：（只有消化道症状） 重型：（除有严重的消化道症状外，有不同程度 的水电解质紊乱、酸

3、中毒和全身中毒症状）蛋花样便臀红 按病因分感染性非感染性霍乱症状性腹泻肠炎（丙类传染病）痢疾过敏性腹泻食饵性（饮食性）腹泻其它腹泻（一）易感因素 1、消化系统特点：发育不成熟，酶量、活性低 生长发育快，胃肠负担重 2、机体防御功能差：胃酸低、免疫球蛋白、肠道菌群未建立 3、人工喂养：体液因子被破坏 极易污染 （二）感染因素 病毒(轮状病毒） 细菌（大肠杆菌） 真菌、寄生虫 【病因】【感染性病因】肠道内感染： 病毒：轮状病毒，其它病毒。 致腹泻大肠杆菌 5大组 细菌： 弯曲菌：空肠弯曲菌 耶尔森菌：小肠结肠炎耶尔森菌 其他菌和真菌(少见） 寄生虫:梨形鞭毛虫、结肠小袋虫 (少见） 肠道外感染：发

4、热、毒素、中耳炎、肺炎、 肾盂肾炎、皮肤感染等肠道内感染是重型腹泻的病因，肠道外感染是轻型腹泻的病因。【非感染病因】食饵性腹泻 人工喂养、时间不当、过量、食物变更 症状性腹泻 肠道外感染 过敏性腹泻 对牛奶、大豆过敏 其他 原发/继发双糖酶缺乏 气候变化：受凉/过热非感染因素是轻型腹泻的病因，包括：（三）非感染因素【发病机制】非感染性：饮食性腹泻肠毒素性肠炎侵袭性肠炎病毒：轮状病毒性肠炎非感染性腹泻发病机制饮食不当消化物积滞 于小肠上部肠道下部细菌上移 食物分解短链有机酸肠内渗透压腹泻脱水电解质紊乱毒性产物刺激肠壁消化吸收障碍全身中毒 【发病机制】肠毒素性肠炎的发病机制小肠液总量、分泌性腹泻肠

5、道上部 繁殖饮食性腹泻分解食物小肠上皮细胞膜受体小肠上皮细胞膜受体不耐热肠毒素耐热肠毒素激活鸟苷酸环化酶 GTPcGMP 肠上皮细胞对Na+ H2O再吸收,Cl-分泌 激活腺苷酸环化酶 ATPcAMP抑制肠绒毛对Na+ Cl- H2O吸收,促腺Cl-分泌产毒性 大肠杆菌致病性 其他型 大肠杆菌粘附性 产毒志贺氏菌属 沙门氏菌属 炎症反应侵袭性大肠杆菌 侵入肠粘膜组织 空肠弯曲菌 上皮细胞 耶尔森菌金黄色葡萄球菌 临床症状 发热 菌痢样大便 呕吐、腹泻 里急后重 腹痛 脓血便 水样便侵袭性肠炎的发病机制炎症水肿炎细胞浸润溃疡出血轮状病毒性肠炎的发病机制 轮状病毒水样便微绒毛肿张变短细胞脱落 十二

6、指肠、空肠病毒复制 小肠绒毛柱状上皮 空泡、变性、坏死水、电解质回吸收 双糖酶分泌 糖类积滞于肠腔 分解成短链有机酸肠液渗透压水、电解质的丧失【发病机制】 急性腹泻临床表现（1）轻型 多为饮食、肠道外感染所致 1) 主要是胃肠道症状 食欲不振，偶有溢乳或呕吐；大便次数增多，每日可达10余次,但量不多，稀、黄色或黄绿色，有酸味。 2）无全身中毒症状。无发热、全身酸痛等 3) 无明显的明显的水电解质紊乱、酸中毒等。多在数日内痊愈。 【急性腹泻表现】（2）重型 多由肠道内感染所致 1）胃肠道症状 重 食欲低下，常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体。腹泻频繁，每日10次至数十次，每次量多，呈蛋花汤样或水

7、样，可有少量粘液。 【急性腹泻表现】（2）重型 多由肠道内感染所致 2）全身中毒症状 重 常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来。，一般状态较差，烦躁不安、精神萎靡、意识朦陇，甚至昏迷。 3）有不同程度的水、电解质、酸碱平衡紊乱 脱水代谢性酸中毒低钾血症低钙和低镁血症重型腹泻水电解质、酸中毒脱水:定义 是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少 .脱水要判断：脱水程度：患病后累积的体液丢失量 （患病前与来诊时体重的差值） 脱水性质：失水与失钠的比例不同程度脱水的区别表不同性质脱水的临床表现 代谢性酸中毒病因：H+ 或 HCO3- 原因： a、腹泻、丢失碱性的肠液。 b、进

8、食少、吸收不良、摄入酮体(酸性的） c、血容量 组织灌注 乳酸 （酸性的） d、肾血流量 尿量(排酸少） 酸性产物 表现： 分度：根据CO2-CP来分 轻度 1813 mmol/L 中度 139 mmol/L 重度 9 mmol/L症状: 轻度：不明显，仅R、血气分析正常 中度：R、P、厌食、乏力、恶心、呕吐、神萎、烦躁、 嗜睡、昏睡、昏迷； 呼吸深大，有烂苹果味； 口唇呈樱桃红 重度：( pH7.20 ) P 、 发绀、周围血管阻力 心肌收 缩力心输出量 Bp 心力衰竭代谢性酸中毒不同程度代谢性酸中毒的表现低钾血症血清钾 （正常 ）1、病因： 1）吐泻丢失大量消化液 2）进食少、摄入不足 3

9、）有尿便要排钾。因肾是保钠排钾。低钾血症2、低钾血症不是在病人到院治疗的开始就有表现，为什么？ 1）脱水后，血液浓缩，血清钾不低。 2）酸中毒后，细胞内钾向细胞外移动。 3）腹泻后血量减少，肾血流量减少，尿钾 排出减少。低钾血症3、低钾血症在什么时候最明显？为什么？ 是在补液排尿后低钾临床症状表现最明显。因为：1）补液后，血容量得到补充，血液稀释。 2）用混合液补液，常补有碱，酸中毒得到纠正，Na+-k+ 泵功能恢复，细胞外钾重会回到细胞内。 3）血容量增多，肾血流量增多，尿钾排出增多。_所以：1、病人会在输液中诉乏力、腹胀。 2、要见尿补钾。神经肌肉兴奋性 ： 神萎.乏力.弛缓性瘫痪肠麻痹（

10、腹胀）.呼吸肌麻痹 腱反射等生理反射减弱或消失。心肌兴奋性： 心率增快、心律失常(房早,室早,室颤 房阻-EKG(心电图）变化) 4、低钾血症表现（血钾3.0mmol/L时出现临床症状)：低钾血症神经肌肉兴奋性 ，但心肌的兴奋性 。轻型腹泻与重型腹泻的比较低钙和低镁血症进食少、丢失多 一般不重多见：久泻、营养不良、佝偻病儿多见。出现于：脱水、酸中毒纠正后 临床表现：抽搐极少数有缺镁脱水程度：轻度、中度、重度代谢性酸中毒：呼吸、唇色改变等 低钾血症低钙血症低镁血症电解质紊乱性质：等渗、低渗、高渗 水、电解质及酸碱平衡紊乱低致严重腹胀大便检查 判断病因、明确病原。注意：1.有无白细胞、红细胞。 2

11、.有无脓细胞及细菌血液生化检查 了解脱水性质，有无电解质紊乱、酸碱平衡失衡的程度和性质辅助检查 2、几种类型肠炎的临床特点好发季节，好发年龄 潜伏期，起病情况 症状及伴随症状大便状况 病程辐射床1）轮状病毒肠炎（秋季腹泻）好发于秋冬季，年龄624个月 潜伏期 13天，起病急。伴有发热和上感症状、无明显中毒症状 大便10次/日数十次/日，水样、蛋花汤样、无腥臭。 病程：自限性 38天2）产毒性大肠杆菌肠炎 58月份为多 潜伏期12天 可有水、电解质紊乱、酸中毒症状 大便呈蛋花样、水样，镜检无WBC 病程：一般为510天3）空肠弯曲菌肠炎 多发于夏季,6月2岁婴幼儿 潜伏期211天，起病急、似菌痢

12、 可有发热，全身不适，易误诊为肠套叠 大便10次/日,水样,粘冻样,脓血便 发热多在数日内消失、腹泻持续110天， 重症可有并发症：败血症、肺炎、脑膜炎 全年均有，69月份多，2岁（新生儿/婴儿） 潜伏期848小时，起病急 主要为发热、腹泻轻重不等。年龄小病情更重，重症可有败血症、休克、DIC 大便多样变，黄绿色、深绿色、粘液、脓血便，镜检WBC、RBC 症状35天后消退，部分可持续2周4）鼠伤寒沙门菌小肠炎5）金黄色葡萄球菌肠炎 原发性者少见，有长期用广谱抗生素史 主要症状为腹泻，停药后可恢复 可有脱水、电解质紊乱、酸中毒症状 大便腥臭味、暗绿似海水样、粘液多 镜检脓细胞 、G+球菌 、培养

13、 多伴其它感染、有长期用广谱抗生素史 常为白色念珠菌所致-鹅口疮 大便次数增多、稀黄、泡沫较多、粘液、 偶呈豆腐渣样细块（菌落） 大便镜检:真菌孢子和假菌丝、真菌培养6）真菌性肠炎不同病原所致腹泻的大便性状改变诊断腹泻最主要依据：1）大便性状改变；2）大便次数3几种特殊类型肠炎的特点（表）【治疗原则】调整饮食。预防和纠正水电解质代谢紊乱。合理用药。 对症治疗。急性腹泻的治疗饮食疗法 药物治疗 控制感染 微生态疗法 肠粘膜保护剂 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 （详见液体疗法） 液体疗法（一）饮食疗法原则： 适宜的营养供应 勿滥用禁食 调整饮食、少食多餐 腹泻止后、加强营养（一）饮食疗法措施：WH

14、O治疗方案中 1.首先强调：继续喂养，母乳喂养增加次数和时间，非母乳喂养加餐1次。（ORS液最好，家中常备2袋，2岁，100-200ml) 3.严重呕吐可暂禁食4-6h,但不禁水； 4.严重轮状病毒性肠炎，可考虑暂停母乳喂养，选用不含乳糖、庶糖的植物蛋白代乳品（如豆浆），用5-7天； 5.补锌：腹泻后及早补，有利用缩短病程，并预防以后2-3个月发生腹泻。6月 20mg 10-14天1）有利开缩短病程2）能减轻病情的严重程度3）能增强免疫功能4）有助于防止愈后再复发5）能改善食欲，促进生长发育见液体疗法。（二）纠正水电解质代谢紊乱（三）控制感染原则： 病毒性、非感染性 不用抗生素 非侵袭性 用抗

15、生素 侵 袭 性 用抗生素 真 菌 性 抗真菌药常见细菌用药：大肠杆菌：庆大、多粘菌素E 黄连素空肠弯曲菌：红霉素、庆大、呋喃唑酮耶尔森菌：庆大、 CO-SMZ、多粘菌素E金葡菌：万古霉素、苯唑青、邻氯青、双氯青梭状芽胞菌：万古霉素、克霉唑、酮康唑寄生虫：灭滴灵、呋喃唑酮真菌：制霉菌素、克霉唑、酮康唑70%的腹泻是由轮状病毒和产毒型大肠杆菌感染所致，用抗生素无效。儿科首选抗生素头孢三代（曲噻哌他去）。喹诺酮类（XX沙星）要求是18岁前不用，但通过观察，我国观察基本未出现影响小儿骨骼发育。庆大、新霉素口服对小儿影响小（耳毒、肾毒、肌肉阻滞）。万古、多黏E、磷霉素也效果好。1腹泻:一般不宜止泻，除

16、激惹性腹泻外 双八面蒙脱石粉 Smecta 2腹胀:补钾、新斯的明、肛管排气3呕吐:甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵）氯丙嗪（冬眠灵） （四）对症治疗（五） 微生态疗法(抑制病原菌，恢复正常菌群）回春生（丽珠肠乐）亿个活菌/次 Bid双歧杆菌二联活菌胶囊 （培菲康）0.52粒 Bid-tid乐托尔 1袋 Bid亿活- 布拉氏酵母菌美常安小儿腹泻的 液体疗法原则： 补其所失 供其所需 纠其所偏目的： 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 恢复机体的正常生理功能内容： 累积损失量补充 继续损失量 生理需要量三定：定量、定性、定速1、定量：补多少？ 2、定性：补什么？ 3、定速: 怎么用？方法： 一、口服补液（O

17、RS液） 组成： NaHCO3 葡萄糖 2g 加开水 100ml（可用米汤） 张力：2/3张 适用：轻、中度脱水无频繁呕吐补液 用量：轻：5080ml/kg 中：80120ml/kg 用法：5-10分钟喂1次， 10-20ml/次，8-12h喂完方法： 一、口服补液（ORS液）目前用口服补液盐（RO-ORS液 1/2张 低渗 2006年） （渗透压降为245mosm/l，从50ml/kg开始补） 氯化钠 氯化钾 枸橼酸钠 无水葡萄糖 加温水 1000mlWHO指出，仅仅通过口服ORS，就能够安全和有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻。 氯化钠 0.65克 氯化钾克 枸橼酸钠 0.

18、725克 无水葡萄糖 3.375克 加温水 250ml 小包装的RO-ORS液1）治疗效果好2）可减少大便量3）可缩短病程4）可防止出现高钠血症 4h口服ORS量=Kg75ml（1）定量：补多少？1) 累积损失量（ml/kg) 轻度：3050 中度：50100 重度：1001202) 继续损失量 丢多少补多少3) 生理需要量(ml/kg) 6080ml/kg临床上常将以上三项合算进行补，即： 轻度：90- 中度：120- 重度：150-二、静脉补液 等渗性 1/2-2/3张含钠液 用2:3:1或4:3:2 按脱水性质 低渗性 2/3-等张含钠液 用4:3:2或2:1 高渗性 1/31/4张含钠

19、液 1:2或1:3 判断有困难时先按等渗性脱水补充（2）定性：补什么？ （3）定速：怎么用？1）补累积损失量（总量的一半） 812小时内完成，滴速约8-10ml/kg.h.2）补继损量和生理需要量（余下的半量） 16-18小时内均匀滴入，滴速约。3）有循环不良的中、重度脱水，必要时应先扩容 量：20ml/kg（总量 300ml） 性：2:1液 速：30-60分钟输完 应注意：先扩容的患儿，补累积量时应扣除已扩容的量。（）纠正酸中毒无条件测血气: 用5%NaHCO3 5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L 有CO2CP按下列公式计算： 用5%NaHCO3的量（ml)=（18- CO2CP）

20、体重1用量（ml）=（-BE）0.5体重(kg)先给予计算量的1/2（）钾的补充补钾的原则：不宜过早（见尿补钾,入院前6小时有尿） 不宜过浓（浓度0.3%,即：每100ml液体中最多加10%KCl 3ml） 不宜过快（一日总量68小时）不宜过久（能进食半量正常饮食，一般补2-3天。） 绝对不能静脉推注! 一般:200300mg/kg/日 严重:300450mg/kg/日（）钙和镁的补充 对有营养不良、佝偻病小儿宜早期补钙 1、补钙：10%葡萄糖酸钙 510ml等量GS 静滴 2、补镁：钙剂无效时： 25% 硫酸镁 次 深部肌注 q6h 【护理】一）护理诊断/问题1、腹泻2、体液不足3、有皮肤完

21、整性受损的危险4、营养失调5、潜在合并症 休克、电解质紊乱。二）护理措施1）腹泻的护理 （1）设法袪除病因 （ 2）严密观察 观察大便情况。 （ 3）注意消毒隔离处理，以防交叉感染。 （ 4）按医嘱给予思密达等药 二）护理措施2）体液不足的护理 （1）防止继续丢失。 （2）按医嘱补充液体。二）护理措施3）营养不足的护理 （1）调整饮食 继续饮食 严重呕吐暂禁46h 严重轮状病毒感染致腹胀、腹泻加重者，暂停母乳改为豆制品+葡萄糖） （2）腹泻停后给丰富营养。二）护理措施4）皮肤受损的护理 按臀红护理5）电解质紊乱的护理 （1)按医嘱给予补充。 （2)注意观察疗效。例题（课堂反馈）例题1：引起小儿秋季腹泻常见的病原体是（单选）A.空肠弯曲菌 B.大肠杆菌 C.埃可病毒 D.轮状病毒 E.柯萨奇病毒参考答案：D 例题2：引起夏季小儿腹泻的病原体主要是（单选） A.致病性大肠杆菌 B.金黄色葡萄球菌 C.轮状病毒 D.变形杆菌 E.柯萨奇病毒参考答案：A例题3：1岁患儿，因腹泻重度脱水入院，经补液脱水基本纠正，但患儿精神萎靡、四肢无力、心音低钝、腹胀、腱反射减弱，应考虑为： （单选）A.低血糖 B.低钙血症 C.低镁血症 D.低钾血症 E.酸中毒参考答案：D例题4：患儿8个月，佝偻病，中度等渗性脱水