隐源性卒中(Cryptogenic-Stroke)：诊断和防治策略课件

1、隐源性卒中（Cryptogenic Stroke）：诊断和防治策略缺血性卒中的主要原因2022/7/20国家神经系统疾病临床医学研究中心2缺血性卒中的病因分布2022/7/20国家神经系统疾病临床医学研究中心3Lancet Neurol 2014; 13: 42938隐源性缺血性卒中(cryptogenic stroke)2022/7/20国家神经系统疾病临床医学研究中心4缺血性卒中标准检查程序大动脉粥样硬化性小血管病心源性其他可明确的原因原因不明（隐源性）经标准检查程序仍然不能发现病因的缺血性卒中合适的脑影像（MRI或重复CT)脑血管影像 (MRA,CTA,CD+TCD或血管造影）12导心电

2、图和远程心电图使用发泡剂的经胸超声心动图实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C隐源性卒中的原因（1）：心源性常见PFO房间隔缺损房间隔瘤（ASA)房颤心瓣膜病局灶性心肌运动障碍左房扩大不常见右房希阿里氏网优势腔静脉瓣（血液从腔静脉直接进入右心房）右心房自发回波收缩心室血栓左房附壁血栓扩张性心肌病缩窄性心肌病Takotsubo综合症左室过度小梁形成心内膜纤维化心房异常索左房黏液瘤2022/7/20国家神经系统疾病临床医学研究中心5隐源性卒中的原因（2）：肺和血管肺Rendu-Osler遗传性毛细血管扩张（肺动静脉短路引起的异常栓塞）血管动脉粥样硬化大动脉（主动脉），小动脉Fabry病主动脉

3、夹层主动脉夹层的附壁血栓2022/7/20国家神经系统疾病临床医学研究中心6隐源性卒中的原因（3）：凝血性疾病动脉高凝状态抗磷脂抗体综合征Lp(a)升高组织因子突变高同型半胱氨酸血症静脉高凝状态遗传性抗凝血酶III缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏因子II缺乏肝素附因子II缺乏凝血酶原突变活化蛋白C（APC)抵抗纤溶系统异常(纤溶酶原或t-PA缺乏、PAI升高）遗传性高同型半胱氨酸血症因子XIIII多态性获得性获得性高同型半胱氨酸血症肿瘤2022/7/20国家神经系统疾病临床医学研究中心7隐源性卒中进一步检查心电监测寻找阵发性房颤筛查PFO主动脉粥样硬化肿瘤相关分子诊断（基因、免疫、凝血）2022/7/

4、20国家神经系统疾病临床医学研究中心8进一步检查心电监测寻找阵发性房颤筛查PFO主动脉粥样硬化肿瘤相关分子诊断（基因、免疫、凝血）2022/7/20国家神经系统疾病临床医学研究中心9检测到阵发性房颤的危险因素年长患者隐源性卒中TIA证实有血管病血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）较严重的卒中心电图或Holter上频繁房早综合群(PACs)TTE左房扩大TTE上左房功能失常多血管流域或者单发皮层皮层下DWI损害2022/7/20国家神经系统疾病临床医学研究中心10长程心电监测技术装置部位时程最低阈值缺点Holter皮肤表面12天数秒短程外循环记录（external loop

5、 recorder)皮肤表面30天数秒需要患者运动动态远程记录（ambulatory telemetery)皮肤表面30天数秒患者依从性皮肤刺激费用植入循环记录（implantable loop recorder)皮下3年2分侵入性不能测到2分内的AF花费双腔起搏器或除颤仪(dual-chamber pacemaker and defibrillator)心内多年数秒只适用于危及生命的心律失常2022/7/20国家神经系统疾病临床医学研究中心112022/7/2012长时程动态心电监测可改进隐源性卒中患者房颤的诊断和治疗2022/7/2014加拿大多伦多Sunnybrook健康科学中心的Dav

6、id J. Gladstone 主要目的以常规Holter未发现房颤的近期隐源性缺血性卒中或TIA患者为研究人群，比较30天心电监测和重复24小时动态心电监测检出阵发性房颤的检出率EMBRACE使用的30天心电记录设备2022/7/2016随机分配至干预组98%得到干预96%得到干预并完成90天随访EMBRACE研究30天心电记录发现的阵发性房颤 2022/7/20国家神经系统疾病临床医学研究中心18AHA/ASA 指南2014: 房颤（1）对于急性缺血性卒中和TIA的患者，在没有其他明显原因的时候，在发病6个月内，有理由考虑长时间的心率监测（大约30天） (Class IIa; Level

7、of Evidence C). 变化：新建议2022/7/20国家神经系统疾病临床医学研究中心19全国多中心，前瞻性研究，旨在分析缺血性卒中病因分型及提高心房颤动检出率 China AtRial Fibrillation Screening in Acute Ischemic Stroke and TIA patients (CRIST)沈阳大连天津济南烟台上海南京苏州杭州宁波温州福州广州佛山西安重庆成都武汉哈尔滨长春厦门南昌昆明贵阳研究摘要课题类别 前瞻性、多中心、非药物性、单臂房颤筛查研究研究对象 患有缺血性卒中或TIA的患者样本量中国20多家中心纳入3000名患者研究设计远程心电监测心电

8、图判读中心远程心电报告入组及房颤检出序号天坛项目医院名称累计病例数持续房颤短阵及阵发房颤新发房颤房颤总病例数房颤总发生率1北京天坛医院监护站222171022913.06%2天津大港油田总院监护站4230037.14%3大连经济技术开发区医院监护站8121402530.86%4台州市第一人民医院监护站21623512913.43%5北京二炮医院监护站3711025.41%6黑龙江农垦医院监护站3802025.26%7河北医科大学第二医院监护站8211101214.63%8福建医科大神经病学监护站10929433633.03%9苏北人民医院监护站10718502321.50%10辽宁附属第一监护

9、站37220410.81%11南京市鼓楼医院神经内科29411620.69%12深圳人民医院监护站18720950.00%13邯郸市第一医院监护站1620016.25%14徐州矿物集团总医院监护站13211430.77%合计104714038818517.67%房颤发生率/13.37%3.63%0.76%17.67%/进一步检查心电监测寻找阵发性房颤筛查PFO主动脉粥样硬化肿瘤相关分子诊断（基因、免疫、凝血）2022/7/20国家神经系统疾病临床医学研究中心24Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713右心房所见PFO各年龄段隐源性卒中和PFO的关系隐

10、源性卒中PFO的发生率PFO%PFO伴房间隔瘤2022/7/20国家神经系统疾病临床医学研究中心27P0.001P0.001P60 ，合并 附加的危险因素，时间延长：0 days6 months CrCl = creatinine clearance; mRS = modified Rankin score; R = randomization; 主要终点事件: 卒中30天的随访0 days3 个月0.53 年n=3000n=3000End of treatment诊断路径: 使用MRI和CT评估排除腔隙性脑梗，进行颈动脉超声检查，以及24小时心脏节律检查排除房颤。Index ischaemi

11、c stroke (ESUS)*Dabigatran (150 or 110 mg BID)ASA (100 mg OD)安慰剂（模拟 dabigatran)安慰剂 (模拟 ASA)RRE-SPECT ESUS: 背景 RE-SPECT ESUS 实验将评估达比加群用于ESUS 二级预防的潜在作用。达比加群将和目前的标准治疗ASA100mg OD相比较。大多数患者将接受达比加群150mg Bid治疗，年龄大于75岁以上的，或者合并中度肾功能损伤的接受110mg BID治疗。治疗将持续6个月至3年，治疗结束30天以后将评估主要终点事件。实验目标将纳入6000名患者，入组患者在近3个月内发生ESU

12、S，大于60岁以上患者合并危险因素的在6个月之内。65BID = twice daily; OD = once daily Boehringer Ingelheim press release 19 November 2013; available at / news/news_releases/press_releases/2013/19_november_2013_dabigatranetexilate1.html; accessed January 2014Diener HC et al. Available at http:/www.eurostroke.eu/pupongoings.asp; accessed January 2014急性缺血性卒中，同时：脑CT/MRI