《疼痛诊疗学颈肩》PPT课件(PPT 85页)

1、疼痛诊疗学第十章 颈、肩及上肢疼痛南昌大学第一附属医院疼痛科江西省疼痛临床中心张达颖第1页，共85页。 颈肩及上肢疼痛性疾病是疼痛最常见的疾病，其常见的原因为局部的急慢性损伤所致的其解剖结构的变化、损伤或炎症而起。第2页，共85页。第一节 颈椎病 颈椎病是指因颈椎间盘退行性变及颈椎骨结构变化所致的颈椎部重要的结构受到损伤和功能障碍而致的一系列或一组临床症状表现的统称，亦称颈椎退行性关节病。第3页，共85页。一、 病因与病理 在脊柱关节中,颈椎体积最小,强度最差,活动度最大,活动频率最高,所以颈椎在各种生活生产活动中受损伤的机会最多，最容易产生各种急慢性劳损，遂逐渐导致颈椎椎间关节、附件结构、椎

2、间盘及其周围结构的变性退变，从而引起一系列的临床症状。如钩椎关节的增生硬化、小关节的增生、关节囊变性硬化、椎间韧带损伤、松弛致椎体不稳、椎体骨膜受牵张挤压致局部产生剥离出血机化渐成硬化增生等，继而又可造成局部解剖通道变化进一步影响相关的神经血管功能。椎间盘的变性以髓核脱水、突出、纤维膨出、纤维环破裂髓核脱出，同时并有椎体间隙变窄等，造成神经根压迫、脊髓压迫而出现相应的临床症状。第4页，共85页。归纳起来其原因大多如下 1 退行性变 2 急慢性劳损 1)工作的姿势不当，体位疲劳的慢性劳损。 2)不适当的体育锻炼及运动损伤： 3)头颈部外伤： 4)工作与生活中的意外：突然使颈部过度 前屈、后伸及侧

3、弯。 5)其它意外：不得法的推拿、牵引等。 3 咽喉部炎症第5页，共85页。二、 颈椎病的分型及临床表现 因病变受累的解剖结构和出现的临床症状不同可分为七个类型。 一) 颈型颈椎病 在临床上较常见，是由于颈椎间盘变性、颈部肌肉、韧带、关节囊急性损伤，椎间关节稳定性改变，致颈脊神经后支受累或直接使局部肌肉韧带受牵张损伤，从而引起的以颈部疼痛不适等临床症状为主的疾病。第6页，共85页。 1 症状 以青壮年为多，以颈部突起疼痛、酸胀麻及沉重等不适感为主，大约有半数患者由此可生颈部活动受限或被迫体位。患者一般主诉为头、颈、肩、臂部疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。 常由于颈部肌肉僵硬使颈部活动受限，

4、或产生牵张性疼痛，有时可有明确的诱因，如长时间低头位工作和生活，睡眠姿势不当，扭伤等。第7页，共85页。 2 体征 颈部肌肉僵硬，活动受限，竖棘肌攻力高，椎旁及横突旁肌附着点有压痛。一般无神经根性定位体征。第8页，共85页。 3 影像学检查： 主要以X线为主，可见颈椎生理曲度变直，有时可见反张，间隙平，偶有变窄。椎后缘及钩椎关节增生等退变征亦较常见。如见反张间隙变窄宜查MRI以明确椎间盘变性情况。 4 鉴别诊断： 应与颈肩部肌筋膜炎、肩周炎鉴别。 第9页，共85页。 二） 神经根型颈椎病 临床较为常见，多由于颈椎间盘突出、钩椎关节和小关节骨质增生退变，影响颈脊神经根的通道椎间孔的解剖形态，造成

5、脊神经根刺激或压迫，在临床上产生上肢无力、手臂疼痛、手指麻木、感觉异常等症状。第10页，共85页。 1 临床症状 一般具有较典型的一侧上肢麻木、疼痛的症状，而且症状的范围与颈脊神经所支配的区域相一致。可反复发作，常因劳累、寒冷等诱发，颈后伸、偏侧，咳嗽时症状可加重，时有手指麻木、乏力，活动不利等表现，病史较长者可见肩臂肌肉萎缩。第11页，共85页。 2 体征 常见颈部肌肉紧张,活动度差,患者棘间棘旁有压痛,有时压痛向肩胛及上肢放射。受累区感觉减退、肌力下降。腱反射稍活跃或正常，后期减弱或消失。第12页，共85页。 3 特殊体征 1) 牵拉试验：阳性 2)椎间孔挤压（压颈）试验阳性 3)引颈试验

6、阳性第13页，共85页。 4 影像学检查 X线平征可见颈椎生理弯曲变直，椎后缘增生，钩椎关节增生变尖，椎间隙变窄或两侧不等宽，有些可有椎后缘在角，表现为椎体失稳相。斜位片可见椎间孔变小，小关节面边缘粗糙，以C57为多见。 MRI 常可见椎间盘变性突出，椎间孔变小或神经根袖受压。第14页，共85页。 鉴别诊断：与臂丛神经损伤、斜角肌综合症、肩周炎、以及椎管、神经根附近的特异感染、肿瘤等鉴别。第15页，共85页。三）、 脊髓型颈椎病 较少见，但症状重，危害大，多为颈椎间盘突出、椎体后缘骨刺、椎体移位换稳、韧带肥厚硬化、脊髓损伤等因素造成脊髓受压和缺血，引起脊髓传导功能障碍。它又可分为中央型和周围型

7、两种。中央型的发病是从上肢开始，向下肢发展；周围型的发病是从下肢开始向上肢发展。此两型均又可分轻、中、重3度。脊髓型颈椎病的临床症状，主要为髓性异常感觉，运动、反射障碍，如下肢无力、抬步沉重感、跛行、腱反射亢进，甚至可出现痉孪性瘫痪、大小便失禁。第16页，共85页。临床症状： 初起症状一般不典型，病程较长，呈慢进行性加重。表现为自远端至近端发展的四肢麻木，无力，双腿发紧、步态笨拙。诉为踩棉花，感易累乏力，有时胸腹部紧束感，一般先多表现下肢症状重，渐累及上肢。后期可现行走困难，大小便功能障碍。第17页，共85页。 体征： 肢体远端常有不规则的感觉障碍区，肌肉萎缩，肌力下降、肌张力增高，腱反射早期

8、亢进，后期减弱或消失。病理反射多为阳性（Huffman sign,Babinski sign及踝阵挛髌阵挛等）。第18页，共85页。 特殊试验：屈颈试验阳性，表现为双下肢或四肢有电击样酸麻胀痛感。 影像学检查：X线表现为颈椎生理曲度变直或反张，对应椎间隙变窄，CT或MRI有时可见椎管矢状径缩小，多在1214mm以下，软窗可见椎间盘后突压迫硬膜囊或脊髓，有时有脊髓信号改变。鉴别诊断：应与肌萎缩性侧索硬化症、脊髓空洞症、多发性神经根炎、蛛网膜炎、椎管内占位、椎体结核等鉴别。 第19页，共85页。 四）、 椎动脉型颈椎病 由于钩椎关节退变增生，椎体不稳致钩椎关节松动，或是椎间盘退变，颈椎总长度缩短，

9、椎动脉与颈椎长度平衡被破坏，刺激、压迫椎动脉，或是椎动脉扭曲、狭窄、痉挛等造成椎动脉供血不足，有时椎动脉周围的交感神经受到刺激及椎动脉血管本身的退变硬化也是椎-基动脉供血不足的重要原因。第20页，共85页。 1 临床症状 ： 多有与头颈活动及体位改变相关的发作性的偏头痛、耳鸣、眩晕、视力减退、猝倒等一组临床症状。头痛多偏于一侧，呈跳痛或刺痛，又称颈源性头痛。病人在突然转动头颈时可能发生发作性猝然倒，倒地后改变体可立即清醒。除上述症状外，多伴有其它各型颈椎病的部分症状与体征。第21页，共85页。2 体征： 除合并其它类型颈椎病的体征外，可能有椎动脉压痛，压痛点在乳突尖部C2棘突连线的中、外1/3

10、之一处的下方及胸锁乳突肌后缘的后方。第22页，共85页。3、特殊试验： 1） 引颈试验（椎间孔分离试验）：病人症状减轻为阳性。 2） 旋颈试验（椎动脉扭曲试验）患者头稍后仰，嘱其自主左右旋转，若出现头晕等症为阳性。4、影像学检查：X线片 常见有钩椎关节有增生，椎间孔变窄，多派CT重建及血管、MRI血管成像可显示病变部位与形态。5、鉴别诊断： 应与枕大神经痛、美尼尔氏综合症、及中枢性头昏、头晕相鉴别。第23页，共85页。 五）、 交感型颈椎病 若椎间盘退变，刺激或压迫颈部交感神经纤维，则可引起一系列交感神经反射性症状，如恶心、眼花、耳鸣，心动过速等。该型往往与椎动脉型伴发，有时很难独立诊断。第2

11、4页，共85页。 1 临床症状： 颈肩深部弥散性钝痛，同时伴有眩晕、头痛、上肢发凉、发绀、水肿、皮肤变薄、汗腺分泌异常等。其症状累及范围位于头、颈、肩、上肢、胸背部，即交感神经所分布的上限区。有时伴有心律不齐、心前区疼痛、称为颈源性心绞痛。其疼痛特点：呈持续钝痛、时与颈部活动相关，心电图一般无缺血改变，扩冠药物无效。第25页，共85页。2 体征：有颈肩部肌肉、肌腱的广泛压痛，肌张力高，压痛一般不传导放射，患区的皮肤有痛觉过敏，边界不甚清楚，肢端皮肤温度降低者可能同时伴有其它类型的颈椎病。3 影像学检查：X线表现为颈椎或上位胸椎退行性变 。红外热功红外热像图可见患难与共区皮温明显降低。 4 鉴别

12、诊断： 就与自主神经功能紊乱、肩手综合冠心病相鉴别第26页，共85页。 六） 混合型颈椎病 临床上常常有上述几型的症状混合存在，这种混合存在的现象使颈椎病的临床表现更为复杂。 七） 食管压迫型为椎体前缘鸟嘴样骨刺压迫食管所致。主要临床症状有吞咽困难及声嘶症状。第27页，共85页。三、颈椎病的诊断 据病史、体征、和影像学检查可对颈椎病作出诊断和鉴别诊断。 第28页，共85页。 四、颈椎病的治疗 目前，国内外治疗颈椎病的方法很多，可分为非手术疗法和手术两大类。大多数患者通过非手术疗法可获得较好的疗效，且花钱少、痛苦小，很受欢迎。只有极少数病例，神经，血管，脊髓受压症状进行性加重，或者反复发作，严重

13、影响工作和生活，才需手术治疗。非手术疗法有一般治疗、手法治疗、中西药物治疗，颈部围领、颈枕、颈椎牵引，理疗、局部封闭，神经阻滞、针刀松解，针灸及功能锻练等；手术疗法则有后路椎板切除减压，前路椎间盘切除术，椎体间植骨术，骨刺切除术，椎动脉减压术等。治疗时，应根据患者病情选择适当的方法。总体上说颈椎病的治疗是一个系统的治疗，以保守治疗为主。第29页，共85页。 一）一般治疗 消除损伤因素，改变不良的生活及工作姿势和体位，注意休息，注意颈椎稳定性的保护，适当的颈部肌肉的功能锻炼。 第30页，共85页。二）药物治疗 据不同的症状和颈椎病不同的病因病理可选用不同的药物进行治疗。消炎止痛药神经营养药物血管

14、扩张药物解痉止痛药减轻水肿炎症类药物活血化瘀舒筋通络类药物第31页，共85页。 二） 物理治疗 三）头部牵引治疗 许多颈椎病均存在椎体稳定性差、椎间关节松弛、椎间孔变窄等病理因素。通过颈部牵引可为颈部制动，保护颈椎的稳定性，使椎间关节关节囊还纳、椎间孔变大，颈部肌肉松弛、缓解椎动脉扭曲等，从而使颈椎病的症状得到缓解和治疗。方法一般用枕颏带坐位或卧位、头前倾度，重量，一日一次，每次分钟，次为一疗程，可连续个疗程。第32页，共85页。 五） 按摩和手法治疗 六）局部注射与神经阻滞治疗 局部注射 对各型颈椎病均有一定的治疗效果。 机理 方法第33页，共85页。 2 神经阻滞据不同的病情和不同的受累区

15、域采用不同的神经阻滞方法。如臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞、枕大神经阻滞、星状神经节阻滞、肩胛上神经阻滞等。机理 方法颈部硬脊膜外隙阻滞对种类颈椎病均有治疗效果，对脊髓型差。但操作有一定的难度和风险，应由有经验的医生操作。 机理 方法第34页，共85页。七）针刀松解主要是松解粘连机化、退变的关节囊以及痉挛粘连的肌筋膜，但颈部针刀松解，要求医生要有熟练的解剖和操作技能，要严格掌握适应症。八）手术治疗第35页，共85页。 九） 颈椎间盘化学溶解术 颈椎间盘的退变突出是颈椎病的重要原因，采用针对退变突出间盘主要成分胶原纤维的水解酶注射方法，使突出椎间盘水解减压，从而达到治疗目的。 穿刺径路 用药剂量 适

16、用征第36页，共85页。第37页，共85页。第38页，共85页。第二节 颈肩肌筋膜疼痛综合征 颈部肌筋膜综合征(myofascitis syndrome of the neck MFS)，临床较多见，又称颈肩肌筋膜炎(myofascitis of the neck)。身体富含白色纤维的组织，如筋膜、腱鞘、肌膜、肌腱、骨膜皮下组织易患本病，颈部为好发部位之一，若发生在腰背部则称为腰背肌筋膜炎。由于致病因子侵犯的纤维组织使之产生损伤无菌性炎症，由此而引起的广泛的颈肩背部肌疼痛及痉挛等一组临床表现称之为颈肩肌筋膜炎。第39页，共85页。 一、病因与病理 颈、肩、背部软组织在受到急慢损伤使筋膜、腱鞘、

17、肌膜、肌腱产生不同程度的创伤性无菌性炎症反应。其中以肌附着点处和筋膜附着点处比较多见，因为这些部位的软组织多是牵拉应力集中部位，容易发生损伤。该部位的软组织具有丰富的神经未梢，受创伤后易致疼痛而进一步加重无菌性炎症。全身性疾病，疲劳、环境等因素也是引起MFS的重要原因。在局部炎症、局部肌痉挛、等均可导致局部供血及代谢障碍，- 疼痛与痉挛加重了炎症与缺血-第40页，共85页。 二、临床表现 1 症状：病人颈肩背部广泛疼痛、酸胀、沉重感、麻木感，可向头颈部及上臂放射，疼痛呈持续性，晨起加重，活动后减轻。可因感染、疲劳、受凉、受潮等腰三角形因素而加重。受热可减轻，有时可出现颈部弹响感。多程渐进性加重

18、，早期症状不典型，且发病无明确时间。 2 体征： 查体可发现颈部肌肉紧张、压痛点常在棘突及棘突旁、斜方肌、菱形肌等，压痛局限，不沿神经走行放射。 3 X线检查： 多为阴结果。实验室检查多在正常范围，个别有肌酶谱增高。红外热像图可见低皮温区。第41页，共85页。 三、诊断和鉴别诊断： 据病人限于颈肩背部的疼痛、压痛肌紧张、有无神经血管症状，发病缓慢、病程较长，多娄不能准确描述发病时间，X线无阳性发现，可作出诊断。需与颈型颈椎病、肩周炎、项韧带炎、肩胛提肌损伤、肩胛带综合症综合症鉴别。第42页，共85页。 四、治疗： 1 一般治疗：消除伤害因素，如注意生活规律、工作体位、防寒、防潮。 2 局部注射

19、治疗：在板机点或压痛点注射消炎痛液，一次35ML，每周二至三次。 3消炎镇痛药物治疗： 4 针刀疗法： 5 物理疗法：6 中药治疗 7 神经阻滞疗法：常用SGB、颈丛、肩胛上神经阻滞，如肩背背广泛压痛不明确者亦可采用颈或高位胸段硬膜外隙阻滞。 8 针灸、推拿、按摩等治疗也有一定的效果。 9 手术治疗：第43页，共85页。第三节肩关节周围炎 由于老年性退行性变、外伤及劳损等因素，引起的肩关节周围软组织的无菌性炎症而产生的以肩关节疼痛和功能障碍为主要症状的一组临床综合症（scapulohumeral periarthritis）。多发生在50岁左右的女性,有自愈倾向.第44页，共85页。 一、病因

20、与病理 1、损伤：慢性劳损、急性外伤 2、局部受凉、感染、活动减少 3、 代谢因素：内分泌紊乱，颈椎退变、高血压、动脉硬化、自主神经功能失调等造成的肩部软组织的神经营养障碍可能是一个较为重要的致病因素。 4、解剖：全身活动范围最大的关节，由肱骨头与肩胛骨的的关节盂构成，是一个典型的球窝关节，但球与窝比例不对称，肱骨头呈球形体积较关节盂大3倍，所以只有1/31/4关节面接触，由于关节接触面积小，而肩关节的活动范围又大，所以肩关节的稳定性差。而且关节的韧带相对薄弱，肩关节的关节囊薄而松弛，并与许多肌腱的纤维紧密相连，其外侧为肩峰，前方是喙突，喙肩韧带和喙肱韧带形如顶盖罩在关节之上。易受损伤。第45

21、页，共85页。 肩峰和三角肌下面各有一滑膜囊，称肩峰下或三角肌下滑囊。此滑囊有助于肱骨有关头在肩峰下滑动，可使肩关节外展大于90度，但是过多的外展与上举运动，可使滑囊摩擦过频而发生劳损。肩关节的肌肉分内外两层，其外层为三角肌、内层为冈上/下肌、肩胛下肌和小园肌及其联合腱，并构成关节囊。内层的肌肉像肩部的袖子一样包裹着肩关节，又称为肩袖，对肩部的功能和稳定有着重要作用。构成关节的肌肉还有肱二头肌长头，在其穿行于结节间沟的骨纤维管时，也易因劳损而产生无菌性炎症。二头短头为关节外结构，附着于喙突，也易产生劳损。肩关节 任何软组织的炎症均可累及关节囊，早期变化是纤维性关节囊收缩变小，后期除关节囊的严重

22、收缩外，其它软组织也普遍有胶原纤维的变性、钙化、滑膜增厚，软组织弹性变差、缩短、硬化以及撕裂、粘连，引起肩周疼痛、功能障碍、肌肉萎缩、骨质疏松。第46页，共85页。 二、临床表现 老年人、妇女多发，以单侧发病为多，起病较慢，有的外伤史不明确，部分患者有受凉史。一） 症状1 疼痛 逐渐发生并加重的肩周疼痛，其特点为活动后加重，晚间加重、有的严重影响睡眠，可半夜痛醒。疼痛可向颈、背、及上臂放射，但多数不过肘关节，疼痛呈持续性。2 功能障碍 患侧肩关节活动度逐渐减小。并觉肩部肌肉僵硬，功能位受限，给生活带来不便。第47页，共85页。二) 体征 1 活动度 2 压痛点 第48页，共85页。第49页，共

23、85页。第50页，共85页。三） 特殊试验 肌肉阻抗试验： 四） 影像学检查 以X线平片为主第51页，共85页。 三、诊断 有典型的肩周疼痛与肩关节活动受限,肱二头张力增加时疼痛加重,X线平片排除其它疾病,年龄在50赡养左右或以上,可作出诊断.与颈椎病的鉴别:颈椎病有典型的颈椎退变的X线征像,肩周也可以有疼痛,可是活动不受限,且有上肢至前臂的放射性疼痛或麻木。肩关节结核、肱骨上端恶性肿瘤X线平片可鉴别。第52页，共85页。 四、治疗 肩周炎可自愈，但时间表长，甚至可达数年，早期治疗可减轻痛苦和功能障碍，缩短病程。 1 一般治疗 口服各类消炎止痛药，急性期可制动冷敷。后期可外敷舒筋通络搽剂与贴剂

24、。 2 针灸疗法 可用体针、耳针。 3按摩及推拿疗法 可自行按摩，亦可在受限功能位锻炼，推拿有一定痛苦可在神经阻滞后实施，效果更好。 4局部治疗： 在受累腱点或滑囊部（多为压痛点）注射消炎止痛合剂，止痛好且有解除痉挛、血运的作用，对肩周炎有很好的效果。第53页，共85页。治疗 5 神经阻滞疗法： 对于肩周压痛不明显者可以在局部阻滞的同时选用神经阻滞。常用的有臂丛神经阻滞、肩上神经阻滞、腋神经阻滞、星状神经节阻滞等。颈肩综合症患者可交替选用硬膜外隙阻滞。 6 小针刀疗法：在局麻下将小针刀刺入痛点可触及硬结及条索之处,顺肌纤维方向剥离松解粘连. 7 物理疗法: 急性期过后可用经皮电刺激红外偏振光,

25、超声波、磁疗等物理疗法。第54页，共85页。第四节 肱骨外上髁炎（网球肘） 肱骨外上髁炎又称网球肘或桡侧腕伸肌肌腱损伤,可因急、慢性劳损造成肱骨外上髁处前臂腕伸肌总腱附着点的损伤性肌筋膜炎。第55页，共85页。 一、病因与病理: 有两种学说: 一是损伤学说，肱骨外上髁处为前臂腕伸肌总腱的起点，起于此点的有桡侧腕长/短伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌、肱桡肌、旋后肌、尺侧腕伸肌，这些肌肉的主要功能是非功过伸腕、伸指，其次是前臂旋后和协助屈肘。当上述肌肉收缩做功时，则在伸肌腱附着点处发生一定的应力，当力量过大时则产生损伤，也有人认为是重复的扭伤引起的滑膜炎的结果。 第56页，共85页。 另一是微血管神

26、经卡压学说: 还有人认为是局部的细小的神经血管束从肌肉肌腱的深层穿出时,由于该处有肌肉反复收缩甚至局部的肌腱炎症痉挛肿胀等造成神经及血管的损伤,进而又加重了局部的炎症等.病理可见，在伸肌腱膜下和三角形的腱膜下间隙出现局部充血、水肿、渗出、粘连及部分肌腱、筋膜的纤维断裂，周围有淋巴细胞浸润。第57页，共85页。 二、临床表现与诊断： 1 症状：起病多较缓慢,以肘关节部疼痛及活动疼痛为主,可向前臂或上臂外侧放射,患肢持物，拧物时疼痛加重。 2 体征： 肱骨外上髁处或前臂肌肉有压痛。 3 特殊试验： 1）伸肌腱牵拉试验(mills征) 肘伸直、握拳屈腕，然后前臂旋前，发生前臂外侧疼痛者为阳性。第58

27、页，共85页。 2）伸肌紧张试验（cozen征）病人握拳屈腕，检查者于患者手背侧加压，嘱病人用力伸腕、伸指对抗，如有前臂外侧疼痛者为阳性。 4 X线平片 少数患者可见肱骨外上髁处有硬化或肌腱纤维密度增高。 诊断：反复发作的肘关节外侧疼痛，有局部压痛，或有伸肌紧张试验阳，结合病史及X平片，可明确诊断。第59页，共85页。 三、治疗： 1 一般治疗 休息、悬吊相对制动，热疗、理疗。 2 药物治疗： 3 局部阻滞治疗 4 小针刀疗法 5 必要时可手术治疗。第60页，共85页。第三节 颈肩综合症 从颈、肩起至上肢范围内由各种的自发性疼痛、运动疼痛、及压痛称为颈肩综合症（cervicobrachial

28、syndromes）。临床上症状和病因与颈椎病的肩周症状有交叉表现，所以多称为综合症。第61页，共85页。病因 1颈肩部以疼痛为主要症状的疾病： 如颈、肩部的肌肉痉挛、肌筋膜炎等，进而刺激了颈丛或臂丛神经引发颈肩臂部疼痛。 2颈肩部以运动受限为主要症状的疾病：如肩关节周围炎等，导至局部关节囊、韧带、肌腱发生无菌性炎症、粘连导致疼痛与活动受限加重。3颈肩部以感觉障碍为主要症状的疾病：如神经根性颈椎病，因神经长期受压导致功能异常，肩部软组织解剖变性。第62页，共85页。病因 4 颈肩部以感觉及循环障碍为主要症状的疾病：如前斜角肌综合症、颈肋、胸小关节综合症、肋骨锁骨综合症，统称为胸廓出口综合症。因

29、臂丛神经与锁骨下动静脉同时受累所至。 5 反射性自主神经功能紊乱性疾病： 如肩手综合症。多见于心肌梗死、脑血管疾病、肺及胸膜疾病等。如主要原因为颈部交感神经分布区内的各种疾病使该神经受刺激而引起。第63页，共85页。临床表现： 1 症状 ：一侧颈、肩、上肢麻木、疼痛，手部凉感，肿胀，出冷汗，肌萎缩等，头颈部及上肢活动可使疼痛加重。 2 体征： 可有颈肩上肢的压痛，肢端皮温低、紫绀、皮肤粗糙、肿胀发亮等。 3 特殊试验： 据原发病以下试验的某些项目可能为阳性：牵拉试验、压颈试验、屈颈试验、引颈试验等。 4 X线平片：有时见颈退变和颈肋。 5 其它检查： 肌电图可见神经传导减慢；超声血流图可见动脉

30、血流减少，红外热成像可见皮温低；心电图、胸片可能发现心胸肺疾病等。第64页，共85页。诊断：作为一组临床综合症，有较典型的临床表现和体征，即可诊断，但应与颈胸椎/髓病变鉴别诊断。第65页，共85页。治疗：1 查找原因，对症治疗。 2 药物治疗： 1）各种消炎止痛药如APC等， 2）有肌僵者加用解痉药如妙纳等。 3）B族维生素 4）循环不良者可用活血化于药物和血管扩张药。 3 根据病情及病因:可采用体疗、理疗、针刺、牵 引等。 4 局部注射疗法：适用于前斜角肌综合征、肩周炎、颈肩痉挛、颈肩肌筋膜炎等。第66页，共85页。治疗 5 神经阻滞治疗： 1）颈部硬膜外隙阻滞，适用于颈椎病。 2）颈丛阻滞

31、，适用于胸廓出口综合症、 颈肌筋膜炎、颈椎痉挛等。1） 3) 肩胛上神经阻滞，适用于肩周炎。2） 4) 臂丛神经阻滞，适用于肩周炎、胸廓出口综合症、肩手综合症等。3） 5) 星状神经节组滞，应用广。第67页，共85页。 第五节 前斜角肌综合征 由于前斜角肌的病变，刺激与压迫了一侧的臂丛神经及锁骨下动脉而产生了该侧的肩、上肢的血管、神经功能障碍的一组临床综合症，称为前斜角肌综合征（scalunes syndrome）。第68页，共85页。病因： 前斜角肌起于C36的横突的前结节，止于第一肋骨面的内上缘和斜角肌结节上。中斜角肌起于C26横突的后结节上，止于第一肋骨的上缘。前斜角肌止端的后侧与第一肋

32、骨成锐角，锁骨下动脉从中穿出.臂丛神经从前中斜角肌间隙穿出，其中由C8T1神经臂丛神经下干紧靠锁骨下动脉的后侧呈水平或稍向上的方向绕过第一肋骨的上面。当斜角肌发生病变时，即可直接或因牵拉抬高第一肋骨而压迫臂丛神经和锁肌下动脉，而出现相应的临床症状。第69页，共85页。 斜角肌病变的原因可能有以下几种： 1 颈椎病： 颈椎骨质增生刺激颈神经根而反射性地引起斜角肌痉挛。 2 ：骨骼畸形：如高位胸骨或第一肋骨变异，颈颈肋或颈椎横突过长可刺激颈丛或臂丛。 3 劳损：如颈肌的急性损伤及慢性劳损可使斜角肌痉挛和肥大，而引起解剖通道变狭。 4 其它：如颈椎肿瘤、转移癌、等。第70页，共85页。 临床表现：

33、1 症状 患侧的颈肩、上臂内侧、前臂和手尺侧放射性麻木、疼痛、刺痒等异感，患肢可有苍白、发凉、无力等缺血症状。病程久者可致肌肉萎缩，头部的活动向对侧侧屈、向患侧族转、深吸气或患肢外展和上举可诱发或加重疼痛。 2 体征： 患侧锁骨上窝饱满、触之前斜角肌紧张、压痛。患肢病变部位感觉减退、皮温下降、桡动脉搏动较健侧弱。第71页，共85页。临床表现 3 特殊试验： Adson 试验，头转向健侧，抬高下颌并使颈部过伸，嘱患者深吸气后屏气，如果患肢动脉搏动减弱或消失为阳性，表明锁骨下动脉受压。 4 X线平片及其它辅助检查：可能颈肋、第七颈椎横突过长、第一肋骨变异和颈椎退行变等。肌电图、血管彩超、红外热成像有一定意义。第72页，共85页。 诊断： 中年人较多见，有上述临床表现和体征，由于本病多由胸廓出口的解剖结构的异常所致，又被称为胸廓出口综合症。第73页，共85页。 治疗： 1、一般治疗 适当休息，急性期可悬吊患侧上肢，以降低斜角肌张力，减轻压迫症状。 2、药物治疗 消炎镇痛药；解痉止痛药；镇静