医学专题胸腰段脊柱骨折

1、胸腰段脊柱骨折内固定范围的选择杭州市第一人民医院骨科 王雪鹏杭州市第一人民医院骨科12021/7/20 星期二胸腰段脊柱骨折胸腰段是脊柱损伤最常见部位大部分胸腰椎损伤发生在T11-L1（L2）（52%）其次为L1-L5（32%）和T1-T10（16%）杭州市第一人民医院骨科22021/7/20 星期二解剖要点Denis三柱理论前柱椎体的前2/3纤维环的前半部分前纵韧带杭州市第一人民医院骨科32021/7/20 星期二解剖要点中柱椎体的后2/3纤维环的后半部分后纵韧带杭州市第一人民医院骨科42021/7/20 星期二解剖要点后柱后关节囊、黄韧带脊椎的附件关节突与棘上、棘间韧带杭州市第一人民医院骨

2、科52021/7/20 星期二杭州市第一人民医院骨科损伤机制 轴向压缩 屈曲/牵拉 过伸 旋转 剪切Norbert Boos, Max Aebi. Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.62021/7/20 星期二胸腰椎骨折分类（McAfee分型） 单纯性楔形压缩性骨折 稳定性爆破型骨折 不稳定性爆破型骨折 Chance骨折 屈曲-牵拉型损伤 脊柱骨折-脱位杭州市第一人民医院骨科72021/7/20 星期二胸腰椎骨折分类McAfee分型D

3、enis分型AO/Magerl分型Ferguson & Allen分型Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS)Load-sharing Classification Aebi M. Classification of thoracolumbar fractures and dislocations. Eur Spine J 2010;19 Suppl 1:S2-7. 杭州市第一人民医院骨科82021/7/20 星期二Denis分型轻度损伤：棘突和横突骨折，椎弓峡部和关节面骨折严重损伤：1、压缩型骨折2、爆裂型骨

4、折3、屈曲/牵张型骨折4、骨折脱位杭州市第一人民医院骨科92021/7/20 星期二Denis分型1、压缩型骨折A型：累及双终板B型：仅累及上终板C型：仅累及下终板D型：前皮质弯曲， 终板未受损雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials: Spine西安：第四军医大学出版社，2007杭州市第一人民医院骨科102021/7/20 星期二Denis分型2、爆裂型骨折A型：累及双终板B型：上终板骨折C型：下终板骨折D型：合并旋转E型：合并侧方移位或屈曲雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials: Spine西安：第四军医大学出版社，

5、2007杭州市第一人民医院骨科112021/7/20 星期二Denis分型3、屈曲/牵张型骨折A型：贯穿一个椎体平面B型：贯穿一个韧带和间盘平面C型：贯穿椎体伴有中柱的两个平面损伤D型：贯穿韧带和间盘伴有中柱的两个平面损伤雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials: Spine西安：第四军医大学出版社，2007杭州市第一人民医院骨科122021/7/20 星期二Denis分型4、骨折脱位A型：贯穿一个椎体平面B型：贯穿一个韧带和间盘平面C型：贯穿韧带和间盘伴有中柱的两个平面损伤雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials: Sp

6、ine西安：第四军医大学出版社，2007杭州市第一人民医院骨科132021/7/20 星期二AO分型杭州市第一人民医院骨科142021/7/20 星期二AO分型Norbert Boos, Max Aebi. Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.杭州市第一人民医院骨科152021/7/20 星期二AO分型杭州市第一人民医院骨科162021/7/20 星期二AO分型杭州市第一人民医院骨科172021/7/20 星期二 Magerl F, A

7、ebi M, Gertzbein SD, et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994; 3:184201.AO分型杭州市第一人民医院骨科182021/7/20 星期二临床表现与诊断 严重外伤史 局部疼痛、站立及翻身困难 须详细询问病史 注意多发伤杭州市第一人民医院骨科192021/7/20 星期二临床表现与诊断 临床查体必须仔细与全面（感觉与运动障碍） 影像学检查 X线摄片 CT MRI杭州市第一人民医院骨科202021/7/20 星期二急救搬运 担架、木板、门

8、板 搬运方式杭州市第一人民医院骨科212021/7/20 星期二治疗原则 严重多发伤应积极抢救 非手术治疗 卧硬板床休息 石膏或支具外固定 药物治疗杭州市第一人民医院骨科222021/7/20 星期二Norbert Boos, Max Aebi. Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.杭州市第一人民医院骨科232021/7/20 星期二治疗原则 手术治疗椎管探查及减压植骨融合内固定杭州市第一人民医院骨科242021/7/20 星期二脊髓损

9、伤 杭州市第一人民医院骨科252021/7/20 星期二脊髓损伤并发症 呼吸衰竭与呼吸道感染 气管切开指征 上颈椎损伤 出现呼吸衰竭 呼吸道感染痰液不易咳出者 已有窒息者杭州市第一人民医院骨科262021/7/20 星期二脊髓损伤并发症 泌尿生殖道的感染和结石 伤后2-3周导尿管定期开放，其余时间关闭，避免膀胱肌挛缩 教会患者自行定时插导尿管 永久性耻骨上膀胱造瘘术 人工体神经-内脏神经反射弧杭州市第一人民医院骨科272021/7/20 星期二脊髓损伤并发症褥疮 1度 皮肤发红，周围水肿 2度 皮肤出现水疱，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死 3度 皮肤全层坏死 4度 坏死范围深达韧带与骨骼杭州市第一人

10、民医院骨科282021/7/20 星期二脊髓损伤并发症 体温失调 将患者安置在空调房内 物理降温 药物疗法，输液和冬眠药物杭州市第一人民医院骨科292021/7/20 星期二甲强龙的使用问题损伤时间(h)剂量mg/(kg*h)持续时间(h)35.4243-85.4488不处理不处理雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials: Spine西安：第四军医大学出版社，2007杭州市第一人民医院骨科302021/7/20 星期二急性脊髓损伤的最佳手术时机急诊手术的最佳时机尚不明确早期72h（“72h时间窗”）减压手术不一定会明显地促进神经功能恢复更早12h减压手术也是

11、安全可靠的 La Rosa等进行一项荟萃分析，纳入1687病例，分为早期减压组（24 h ）、延迟减压组（ 24 h ）和保守治疗组。经统计，早期减压组对神经功能恢复更有利，排除纳入病例不均一性，作者也认为早期手术是最佳选择。 La Rosa G, Conti A, Cardali S, et al.Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients? Appraisal of the literature using a meta-analytical approach.

12、Spinal Cord 2004;42:50312.雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials: Spine西安：第四军医大学出版社，2007杭州市第一人民医院骨科312021/7/20 星期二手术指证绝对适应症：下肢不全瘫、进展性神经损伤，脊髓压缩，骨折脱位，严重后凸畸形（ 30），以韧带损伤为主；相对适应症：单纯骨性病变，为早期功能锻炼，为避免继发脊柱畸形，并发胸廓或大脑损伤，为方便截瘫患者护理。Norbert Boos, Max Aebi. Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment

13、. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.杭州市第一人民医院骨科322021/7/20 星期二 经前路固定 OR 经后路固定？ 节段性固定 OR 非节段性固定？ 长节段性固定 OR 短节段性固定？ 单节段固定是否可靠？ 融合 OR 非融合？内固定方法的选择？杭州市第一人民医院骨科332021/7/20 星期二 跨长节段勾棒系统内固定增加脊柱强直和关节退变，易脱钩，内固定取出后易发生椎体再次塌陷和进行性脊柱后凸。杭州市第一人民医院骨科342021/7/20 星期二手术方法后路短节段椎弓根螺钉内固定术后路复位螺钉内固定术经皮穿刺短节段椎弓根钉内固定后路单节段

14、椎弓根钉内固定后路长节段椎弓根钉内固定各种前路手术联合前后路手术叶晓健，袁文主编脊柱外科聚焦北京：人民军医出版社，2007杭州市第一人民医院骨科352021/7/20 星期二后路长节段固定：非融合优于融合杭州市第一人民医院骨科362021/7/20 星期二入选患者手术指证： 矢面指数15，椎体前缘压缩50%根据Denis法分类：33例B型，8例A型，1例C型杭州市第一人民医院骨科372021/7/20 星期二内固定方法： 受累椎体上相邻第1、2节段：勾+爪联合 受累椎体下相邻第1、2节段：椎弓根螺钉 双棒无横梁 自体骨：髂骨、椎板、棘突杭州市第一人民医院骨科382021/7/20 星期二平均随

15、访时间： 34.6 months (range 2460)杭州市第一人民医院骨科392021/7/20 星期二杭州市第一人民医院骨科402021/7/20 星期二结论：长节段内固定失败率：4.7%长节段内固定融合与否对于影像学和临床症状的改善没有差异长节段内固定非融合的优势在于可减少手术时间和术中出血杭州市第一人民医院骨科412021/7/20 星期二后路长节段融合优于短节段融合杭州市第一人民医院骨科422021/7/20 星期二入选患者及手术指证： T12L2 无神经损伤 矢面指数15，椎体前缘压缩 50% 皆为Denis分类法B型（上终板损伤，最多见）随访时间： 29.6 months (

16、range 2340 years)内固定失败： 以随访终点时矫形丢失10为准杭州市第一人民医院骨科432021/7/20 星期二分组及治疗方法：短节段组（SS）：相邻伤椎上、下两个椎体后路椎弓根螺钉固定+自体植骨融合+双棒长节段组（LS）： 受累椎体上邻第1、2节段：勾+爪联合 受累椎体下邻第1、2节段：椎弓根螺钉 自体植骨融合+双棒杭州市第一人民医院骨科442021/7/20 星期二结 果杭州市第一人民医院骨科452021/7/20 星期二 其中，在经后路短节段固定组，5名患者矫正丢失超过10 ，内固定失败率达55%；而长节段固定组在随访期间未出现内固定失败病例。杭州市第一人民医院骨科462

17、021/7/20 星期二结 论从影像学角度讲，后路长节段固定的矢面指数和椎体前缘压缩量更低从临床症状改善角度讲，后路长节段固定和短节段固定没有差异经后路短节段椎弓根螺钉内固定术的失败率更高杭州市第一人民医院骨科472021/7/20 星期二下腰椎骨折更适于采用后路短节段固定，因可避免由术后腰椎前凸丢失而导致的平背畸形若联合前柱重建，则短节段后路固定会更加有效，此时不必进行长节段的后路椎弓根螺钉内固定作者其他观点杭州市第一人民医院骨科482021/7/20 星期二后路长节段椎弓根钉内固定适应症极不稳定的胸腰段骨折脱位（如AO/Magerl分型Type C)胸椎骨折复合胸廓创伤或多发伤Norber

18、t Boos, Max Aebi. Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.杭州市第一人民医院骨科492021/7/20 星期二后路短节段椎弓根螺钉内固定术（Short Segment Pedicle Instrumentation, SSPI）是目前治疗胸腰段骨折脱位最常用的手术方式杭州市第一人民医院骨科502021/7/20 星期二后路短节段椎弓根螺钉内固定术复位原理：韧带轴向整复（ligamentotaxis）优点：切口小、创伤小、操

19、作简单；运动节段损失减少；患者可早期离床活动，减少术后并发症等。缺点：较之长节段内固定，术后易矫正丢失和内固定折损，需取髂骨植骨，仍多丢失一个运动节段。叶晓健，袁文主编脊柱外科聚焦北京：人民军医出版社，2007杭州市第一人民医院骨科512021/7/20 星期二后路短节段固定的手术适应症McCormack等制定了“载荷分配系统分类法（load-sharing classification)”该法根据椎体粉碎程度、骨块进入椎管范围以及后凸畸形程度等三个方面进行，每项各打3分，最低为3分，最高为9分。 (1) 在矢状面CT片上了解椎体粉碎程度，粉碎程度 30%为1分，30%-60%为2分， 60%

20、为3分； (2) 在轴向CT片上了解骨块进入椎管情况，椎管未受累为1分，骨块移位最少2mm且椎管受累50%为2分，椎管受累50%为3分； (3) 侧位平片观察后凸畸形程度：畸形 3 为1 分， 4 -9 为2分， 10 为3分。 McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures. Spine 1994;19:1741-4.杭州市第一人民医院骨科522021/7/20 星期二Parker 等认为应用此评分方法可以预测SSPI术后内固定失败和畸形的发生，作为是否可选择SS

21、PI的依据。一般认为，3-6分可单独行后路SSPI，若7分应选择前路操作或后路长节段固定。后路短节段固定的手术适应症 Parker JW, Lane JR, Karaikovic EE, Gaines RW. Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures: a consecutive 4 1/2-year series. Spine 2000;25:1157 -70. 杭州市第一人民医院骨科532021/7/20 星期二后路短节段固定的手术适应症63名胸腰椎爆裂性骨折患

22、者，T12-L2，AO/Magerl分型A型，回顾性病例对照研究Group ：32 patients treated by four screws(one level above and below the fracture)Group ：31 patients treated by eight screws( two levels above and below the fracture)杭州市第一人民医院骨科542021/7/20 星期二杭州市第一人民医院骨科552021/7/20 星期二杭州市第一人民医院骨科562021/7/20 星期二杭州市第一人民医院骨科572021/7/20 星期

23、二杭州市第一人民医院骨科582021/7/20 星期二后路短节段固定的手术适应症短节段后路固定：在无严重神经损伤下，载荷均分评分小于7的A31和A32，或载荷均分评分小于6的A33长节段后路固定：在无严重神经损伤下，载荷均分评分超过7的A33，或8-9分的A31和A32杭州市第一人民医院骨科592021/7/20 星期二杭州市第一人民医院骨科术中未恢复前柱稳定性，导致前柱稳定性不足，前柱/后柱之间载荷不均，造成椎弓根钉所受预压力过大 McLain RF, Sparling E, Benson DR. Early failure of short-segment pedicle instrume

24、ntation for thoraco-lumbar fractures. A preliminary report. J Bone Joint Surg Am.1993;75(2):162-7. McLain RF, Burkus JK, Benson DR. Segmental instrumentation for thoracic and thoracolumbar fractures: prospective analysis of construct survival and five-year follow-up. Spine J.2001;1(5):310-23.后路短节段内固

25、定失败原因602021/7/20 星期二若无前路重建，需行后外侧融合目前一致认为，后路短节段内固定联合经椎弓根植骨重建（trans-pedicular bone grafting, TBG）对预防内固定失败无效后路短节段内固定失败原因 Knop C, Fabian HF, Bastian L, et al.Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting. Spine 2001;26:8899. Alanay A, Acaroglu E

26、, Yazici M, et al.Short-segment pedicle instrumentation of thoraco-lumbar burst fractures: does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure? Spine 2001;26:2137杭州市第一人民医院骨科612021/7/20 星期二后路单节段椎弓根内固定（Monosegmental Pedicle Instrumentation, MSPI）杭州市第一人民医院骨科622021/7/20 星期二 MSPI是否优于SSPI？杭州

27、市第一人民医院骨科632021/7/20 星期二主要入选标准及手术指证单节段爆裂骨折，T11-L2，无明显神经压迫（AO-ASIF 分型 A3型; 完全爆裂性骨折A3.3 被排除)此外，双侧椎弓根需完整，没有皮质破裂；至少一侧终板完整或接近完整手术指证：矢面指数（Sagittal index ,SI）超过15，椎体前缘高度压缩超过50%杭州市第一人民医院骨科642021/7/20 星期二分 组The average follow-up was 27.87.0 months (range,1952 months). 杭州市第一人民医院骨科652021/7/20 星期二手术方法MSPI：一对椎弓根

28、螺钉固定于骨折椎体，另一对固定在终板不完整侧的邻近椎体SSPI：两对椎弓根螺钉分别固定于骨折椎体相邻的上、下椎体双棒+自体骨融合M8 system (Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN) or AO internal fixator device (Synthes Corp., Bochum, Germany)screws (length 50 mm，thickness 5.0 mm)杭州市第一人民医院骨科662021/7/20 星期二L1术 前术后14月术后22月杭州市第一人民医院骨科672021/7/20 星期二杭州市第一人民医院骨科682021/7/

29、20 星期二下终板受累杭州市第一人民医院骨科692021/7/20 星期二上终板受累杭州市第一人民医院骨科702021/7/20 星期二手术时间及出血量手术时间：MSPISPPI 出血量：MSPISPPI杭州市第一人民医院骨科712021/7/20 星期二矫形丢失及内固定失败率杭州市第一人民医院骨科722021/7/20 星期二影像学测量临床症状量化杭州市第一人民医院骨科732021/7/20 星期二结 论 MSPI和SSPI对于选定的胸腰段椎体骨折（selected thoracolumbar burst fractures）皆可靠、有效 MSPI手术时间更短、出血量更少，符合微创外科理念

30、尚需继续随访而明确MSPI术后的即刻稳定是否能长期维持矫正角度和椎体高度杭州市第一人民医院骨科742021/7/20 星期二作者其他观点前路内固定手术更有利于矫正创伤后脊柱畸形，但需要更高的手术技巧、更长的手术时间及更多的并发症骨折椎体椎弓根仍能可提供足够稳定的力学支持作者列出的其他支持MSPI文献 Steel TR, Rust TM, Fairhall JM, et al. Monosegmental pedicle screw fixation for thoracolumbar burst fracture. J Bone Joint Surg Br 2004;86(suppl 4):4

31、58. Defino HL, Scarparop P. Fractures of thoracolumbar spine: mono-segmental fixation. Injury 2005;36:B907. Finkelstein JA, Wai EK, Jackson SS, et al. Single-level fixation of flexion distraction injuries. J Spinal Disord Tech 2003;16:23642. 杭州市第一人民医院骨科752021/7/20 星期二Steel等报道在2001年-2003年采用MSPI治疗18例胸

32、腰椎爆裂性骨折患者（骨质疏松与椎体完全压缩性骨折除外），患者均可在术后10h离床运动，术后6w获得稳定的骨性融合。随访12m，无一例出现内固定断裂和脊柱后凸畸形，仅1例诉下腰部轻度疼痛。 Steel TR, Rust TM, Fairhall JM, et al. Monosegmental pedicle screw fixation for thora-columbar burst fracture. J Bone Joint Surg Br 2004;86(suppl 4):458.杭州市第一人民医院骨科762021/7/20 星期二Defino等采用MSPI治疗18例胸腰椎骨折，患者平

33、均年龄35y，按AO/Magerl分型分类，11例B1型，3例B2型，1例B3型。神经功能评价按Frankel分级，11例为E级，2例为D级，1例为B级，4例为A级。术后平均随访时间6.6y，95.5%患者完全恢复工作，脊柱后凸畸形矫正平均值10.7 ，在长期随访中丢失4 ，但无一例断钉和假关节形成。 Defino HL, Scarparop P. Fractures of thoracolumbar spine: monosegmental fixation. Injury 2005;36:B907.杭州市第一人民医院骨科772021/7/20 星期二后路单节段固定的手术适应症与SSPI相比

34、，MSPI的优点：只需固定融合一个节段，减少脊柱运动节段丢失，减少邻节段椎体退变，减少椎体不稳发生率螺钉直接拧入伤椎，纵向撑开，可即时恢复椎体高度纵向连接棒（板）缩短，后柱力矩减小，降低钉棒应力负荷，进而降低内固定折损和矫形丢失叶晓健，袁文主编脊柱外科聚焦北京：人民军医出版社，2007杭州市第一人民医院骨科782021/7/20 星期二与SSPI相比，MSPI的缺点：手术适应症狭窄，主要取决于骨折椎体的病理状态至少有一侧终板基本完好椎弓根破裂和椎体完全爆裂性骨折是绝对禁忌症后路单节段固定的手术适应症叶晓健，袁文主编脊柱外科聚焦北京：人民军医出版社，2007杭州市第一人民医院骨科792021/7/20 星期二Defino等认为，根据AO/Magerl分型，MSPI可适用于治疗B型和C型骨折Wawro等认为，MSPI最合理的适应症为只有后韧带损伤的B型以及A1型或A3