临床肝移植术后血流动力学管理---PPT课件

1、临床肝移植术后血流动力学管理中山大学 附属第一医院 外科重症监护中心管向东林伯术后第十天标本上腹部器官簇移植亚洲首例成功的上腹部器官簇移植Transplantation Center切除范围：肝胆胰脾胃十二指肠部分空肠 网膜DGHPS上腹部器官簇移植出院中山大学 附属第一医院 肝移植总例数535例(院内)OLT术后血流动力学的监测动脉压中心静脉压连续心电和脉搏血氧饱和度、肺动脉血氧Swan-Ganz导管肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压、心脏指数氧代谢状态 影响血流动力学状态手术前因素 原发肝脏疾病及由此而产生的全身病理生理状况是固有的因素年龄、心脏功能有无肾功能障碍术前容量情况手术中因素手术与麻醉过

2、程本身是影响术后血流动力学状态的决定因素术中病人大量失血或/和持续低容量低灌注持续使用高浓度儿茶酚胺类药物病人出现严重凝血功能障碍多脏器（肾功能）不全和需要长时间的呼吸支持与感染发生率乃致死亡率增高Singh N, Paterson DL, Gayowski T, et al. Predicting mortality in liver transplant recipients.Liver Transpl 2000 Jan;6(1):54-61 术 后典型的血流动力学状态低有效循环血容量(90%)蔡常洁等,原位肝移植术后有效循环血容量变化及处理 2019，（21）4 容量管理术后低血容量：2

3、436小时内CVP及PAWP可合并有少尿(0.5ml/kg/h)血压（或）和心率波动较大脉压差减少主要原因术中血容量的丢失大量的“第三间隙”体液丢失、容量减少早期的腹腔引流液体量出血容量管理密切观察病人血流动力学与氧代谢情况腹腔引流量、腹围、血球压积采取相应措施: 如为出血，应立即探查止血；如为术后低血容量，应给予扩容治疗容量管理术后早期24小时内:除非病人严重贫血需输血扩容,纠正病人低血容量应以白旦白为主限制晶体液的输入对于循环稳定的病人,肺动脉楔压低 (或中心静脉压低),显示容量缺失时,选用胶体液(白蛋白或新鲜血、新鲜冰冻血浆) 扩容在循环、容量皆稳定时(通常2436小时内)，使用最小量的

4、晶体液保持静脉通道开放在循环稳定、容量缺失时(通常2436小时后)，可使用血浆替代品容量正常时出现低血压, 可使用钙剂 (特别是在血钙低的情况下)、恢压敏、肾上腺素，应避免使用-受体兴奋剂 容量管理术后早期24小时后:可选择液体_血浆替代品白蛋白晶体液其他血制品?避免有效容量负荷过高!CVP通过肝静脉反映肝窦的压力，肝窦的压力增高引起肝细胞肿胀，影响肝灌注，加重肝的再灌注损伤肝肿胀、加重高胆红素血症门脉压升高、胃肠淤血，肠屏障功能损害因此CVP要维持在既能维持有效血容量又不致引起肝充血和肿胀的范围内 术 后较典型的血流动力学状态高心排出量低体循环阻力高氧输送 如果病人在这一时期达不到这一高血流

5、动力学反应状态, 常有较高的并发症的发生率与死亡率 Glauser FL.et al. Systemic hemodynamic and cardiac function changes in patients undergoing orthotopic liver transplantation.Chest. 1990 Nov;98(5)管向东等,原位肝移植术后早期血流动力学与氧代谢 2019，21（11） ml/minm2ml/minm2DO2IVO2I（手术后时间）图1. 手术后DO2I 与VO2I的时间变化趋势图线图*注：* p0.05, *0.01*管向东等,原位肝移植术后早期血流动

6、力学与氧代谢 2019，21（11） 氧代谢资料比较A组（190例）B组（120例）P值治疗组（140）对照组（50）治疗组（60）对照组（60）DO2I （ml/minm2）70317568711948997503850.01VO2I（ml/minm2）131411243310125107270.05MODS(例)15716140.01死亡数（%）7（5%）6(9%)10（17%）9（15%）0.05住ICU时间314273950.01注：P值表示A组与B组总体比较。中山大学附属一院SICU19932019血乳酸?术后03小时: 410mmol/L 1224小时:23mmol/L 2448 小时:13mmol/L组织灌注?供肝功能?Acosta F,et al,Hemodynamics related to metabolic changes at reperfusion during liver transplantation. Transplant Proc. 2000 Dec;32(8)管向