【精编完整版】教学查房创伤性脾破裂图文课件最新版

1、 欢迎各位老师莅临指导 创伤外科2015.05.21创伤性脾破裂护理查房 查房护士 主管护师：吴小芬 护 师：叶瑶瑶 护 士：陈 魏 主 题 患者基本资料 ：黄承友性别：男年龄：37岁床号：36床住院号：1203614入院诊断：腹部损伤，腹腔内出血，创伤性脾破裂，失血性休克手术日期：2015.05.09 病 人 资 料简要病史主诉：车祸后腹痛及腹胀1小时简要病史：患者于2015.5.9 22：35发生车祸（具体不详），伤后神志清，自觉腹痛及腹胀明显，伴面色苍白及四肢发冷，无头晕、大小便失禁等不适，至我院急诊，查腹部CT示“脾脏挫裂伤伴腹腔内积血，肝周少量积液”，诊断：“腹部损伤，腹腔内出血，创

2、伤性脾破裂，失血性休克”经急诊术前准备，送手术室行剖腹探查术。 2015年5月9体格检查入院体检：T:37.0 ，P:90次/分， BP：80/60mmhg，R：20次/分。 入院时神志清，面色苍白，肢端发冷，双侧瞳孔等大等圆，d=3mm，对光反射灵敏。胸廓无畸形，无压痛。听诊两肺清音。心率齐，各瓣膜未闻及杂音。腹肌紧张，左上腹压痛明显、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。四肢活动自如，病理征阴性。 2015年5月9辅助检查CT:颅脑CT示平扫未见异常；右侧上颌窦囊肿；左肺散在 炎症灶； 腹部CT提示脾脏挫裂伤伴腹腔内出血，肝周少量积液。血化验：血常规+镜检：Hb 133g/l

3、，血小板 180*109/l ， 红细胞 4.22*1012/l。生化常规：葡萄糖 8.3mmol/l，血清钠：138mmol/l，血清钾：3.79mmol/l。 出凝血常规:凝血酶原时间14.4s，活化部分凝血酶原34.1s，凝血酶时间17.1s。 1健康认识、健康管理形态2排泄形态3营养、代谢形态4活动、运动形态 戈登11项既往体健，有很好的从医性二便正常胃纳一般日常生活能力需部分帮助5睡眠休息形态认知、感知形态睡眠安稳6患者对自己的术后恢复较关心 7自我感受、自我概念形态8角色、人际关系形态9性、生殖形态10 应对压力、耐力形态 戈登11项情绪稳定配合治疗承当父亲、丈夫的角色、家庭和睦，

4、与病友相处和谐。孕育一子担心疾病预后不良11价值、信念形态无宗教信仰 术前护理问题与诊断P2：组织灌注量不足与有效循环血量减少有关P3：疼痛与创伤有关P4：恐惧与病情危急、担心手术效果及预后有关P1：体液不足：与大量失血、失液有关 术前护理措施1.取休克体位：头抬高20-30，下肢抬高15-20，以增加回心血量，同时做好保暖工作。2.补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，予备血、交叉配血。3.病情观察：定时监测生命体征的变化，意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量。4.积极处理原发病：在抗休克的同时积极做好术前准备。5.评估疼痛的部位、性质、持续时间。6.心理护理：注意观察病人的情绪变化

5、，耐心细致地进行知识宣教，多与病人交流，解除他们的顾虑。在安慰病人的同时，护士在进行护理操作时做到熟练准确，动作要轻，把多种操作相对集中进行，尽量减轻病人的痛苦，使病人感到可以信赖，增强病人战胜疾病的信心。 手术小结2015.05.10 02：00患者在全麻下行“脾切除术+脾移植术”，术中见腹腔积血约2500ml。术后转入ICU，神志清，生命体征平稳，T:36.0 ，P:71次/分， BP：120/80mmhg，R：20次/分，SPO2：100%。胃肠减压管在位通畅，内置55cm，无排。脾窝引流管在位通畅，引流少量血性液。医嘱予禁食，心电监护，止血、抗炎、补液等对症治疗。密切监测生命体征及脾窝

6、引流管色、质、量等情况。 术后化验数据Hb（g/l）红细胞（*1012/l）白细胞（*109/l）血小板（*109/l）10/502：00912.9116.0113506：00963.0612.3212314：001013.2113.913411/507：001073.3615.7815317/507：001093.417.98476 术后引流数据日期5月10日5月11日5月12日5月13日5月14日脾窝引流管引流量（ml）200020引流液颜色 术后治疗经过11/5：患者病情平稳，予转411继续治疗，医嘱予外护 二级、心电监护，禁食，胃肠减压，吸氧，补 液，抗炎治疗。带入脾窝引流管一条。12

7、/5：患者肛门排气，医嘱予拔出胃管，改全流饮食。 B超：肝胆胰肾无明显异常。13/5：医嘱予停心电监护，改半流饮食。 病理学诊断：符合外伤性脾破裂。14/5:医嘱予停吸氧，拔除脾窝引流管。 护理体检 术后护理诊断及措施 术后的护理诊断舒适度的改变：与手术创伤有关02有感染的危险：与手术，脾切除后抵抗力下降有关04营养摄入不足：与术后禁食、手术创伤组织修复需要量增加有关。03有体液不足的危险：与术后禁食、术中失血有关01 术后的护理诊断部分自理受限：予患者术后卧床、体能虚弱有关等有关。06有导管滑脱的危险：与活动，引流管固定有关07焦 虑：与担心手术预后有关。05潜在并发症：腹腔出血、血小板增多

8、、膈下脓肿、静脉血栓、脾热、术后早期肠梗阻08 术后11.遵医嘱予以补液治疗，维持水、电解质平衡；2.定期复查血生化指标，及时作出调整。3.注意观察尿量，心率，血压及出入量情况。护理措施明确体液不足的原因，对症处理，纠正体液不足目标 月 日患者心率，血压，尿量正常，出入量平衡。评价有体液不足的危险 术后21.生命体征平稳后，协助患者取半坐卧位， 减轻切口张力，定时翻身。2.评估疼痛的部位、性质、持续时间。3.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸减轻疼痛。4.遵医嘱常规镇痛，并观察药物的疗效及不良反应。护理措施卧位适宜，病人无诉疼痛等不适。目标 月 日NRS疼痛评分 分。评价舒适度

9、改变 术后营养摄入不足31.禁食期间遵医嘱予静脉补液，维持水、电解质平衡。2.待肛门排气，肠蠕动恢复后根据医嘱饮食并观察进食后有无腹胀，腹痛。3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。4.遵医嘱予定期复查血常规、血生化，了解病人营养情况。5.关注患者食欲，在医嘱饮食许可范围内尽量增加饮食品种，增进食欲。护理措施 营养指标正常目标 月 日血肌酐 ，尿素氮 Hb评价 术后有感染的危险41.监测生命体征，体温变化，遵医嘱予抗炎治疗。2.做好病人皮肤创口的护理，保持敷料清洁干燥。操作遵循无菌原则。3.做好管道护理，防止管道折叠扭曲，保持引流通畅，引流袋低于创口位置。4.定时为病人翻身，防止压疮，保持病

10、人皮肤清洁干燥。5.监测血生化及血常规。护理措施病人未出现感染征象。目标 月 日拔除引流管，患者体温及血象在正常范围。创口已拆线，愈合好。腹软，无压痛及反跳痛。无压疮。评价 术后51.做好病人的心理护理，多与患者沟通，对疑问予以解答，减轻患者焦虑心理。帮助其树立战胜疾病的信心。2.鼓励家属与病人共同面对疾病，互相支持，增强其战胜疾病的信心。3.告知疾病的相关知识。护理措施消除病人焦虑心理，积极配合治疗目标病人情绪稳定，心态良好。评价焦虑 术后有管道滑脱的危险61.妥善固定，班班交接，做好床头交接班。2.保持引流通畅，防止折叠扭曲。3.观察并记录脾窝引流管引流液的量及性状。4.预留足够长度并指导

11、翻身时先用手牵引管道。5.保护引流管口皮肤。护理措施无发生管道意外，按期拔管目标病人于 月 日按期拔管。评价 术后部分自理受限71.评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。根据病人自理能力，制定病人自理活动计划。2.根据患者需要，提供生活护理和基础护理。3.卧床期间指导翻身，做好皮肤护理，预防压疮。护理措施患者生活自理，无发生护理并发症目标 5月日患者生活自理能力评定 分。评价 术后81.密切监测患者意识、生命体征、尿量等变化，有无发热等。2.术后早期活动四肢关节，协助病人勤翻身。3.遵医嘱定期复查血常规。观察病人有无突发性腹痛、腹胀，下肢肿痛。4.注意脾窝引流管的量、颜色。切口敷料渗血情况。保持引流通畅。护理措施患者无并发症发生或及时发现并发症目标5月21日患者生命体征平稳，血结果无明显异常，无下肢水肿评价潜在并发症 现患者神志清，精神佳，呼吸平稳，腹软，创口愈合佳主诉 。胃纳佳，中餐进食 ，二便正常，睡眠良好。托马斯跌倒评分：Barden评分：ADL评分：目前情况 患者现存的护理问题 患者现存的护理问题疼痛01有感染的危险02知识缺乏03 讨论与分析 提问环节 查 房 小 结 通过对创伤性腹部损伤患者的护理