-心房颤动患者血栓及出血风险评估课件

1、心房颤动患者血栓与出血风险评估杨新春首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心 阵发性房颤持续性房颤年中风率 (%)房颤与中风房颤增加中风危险4-5倍中风是非常最常见和灾难性的后果房颤是中风的独立危险因素美国大约15% 的中风由房颤引起中风危险随年龄增长无症状房颤患者中风危险同样存在即使是节律控制的患者中风发现同样存在 (AFFIRM, RACE 研究)RACE II = Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation.Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):e149-e246. K

2、annel WB, et al. Med Clin North Am. 2008;92(1):17-42. Page RL, et al. Circulation. 2003;107(8):1141-1145. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 35(1):183-187. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22(2):118-123.低危中危高危1086420血栓左心耳Chimowitz. Stroke 1993; 24: 1015Zabalgoitia. J Am Coll Cardiol 19

3、98; 31: 1622左心耳血栓与中风密切相关房颤患者发生中风的独立危险因素1.自发性声学显影2.左心耳血栓3.左心耳峰值流速 20 cm/s 4.主动脉混合性斑块胡大一，等中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例一对照研究.中华内科杂志，2003，42(3)：157161中国人各年龄段非瓣膜病房颤患者脑卒中的患病率ESC AF Guidelines EHJ 2010抗栓治疗是房颤治疗的基础高危因素二尖瓣狭窄换瓣术后既往中风史或 TIA中危因素 年龄 75 岁 高血压 糖尿病 心力衰竭或左室功能低危因素 年龄 6575 岁 冠心病 女性 甲状腺功能亢进可疑因素 房颤的时间 房颤的方式(持续

4、vs. 阵发) 左房大小房颤中风危险因素分层Singer DE, et al. Chest 2004;126:429S.Fang MC, et al. Circulation 2005; 112: 1687.CHADS2 评分房颤中风危险评分 VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936.* Nieuwlaat R, et al. (EuroHeart survey) Eur Heart J 2006 (E-published).Congestive Heart failure 心力衰竭 1 32Hypertension 高血压 1 6

5、5Age 75 years 年龄 1 28Diabetes mellitus 糖尿病 1 18Stroke or TIA 中风或TIA 2 10 中高危险 2 50-60低危险 0-1 40-50罹患率 (%)*分数Goto S, et al. Am Heart J 2008; 156: 855.CHADS2评分与房颤患者心血管事件REACH Registry01.9 1 2.824.035.948.55 12.56 18.2Van Walraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936.Go A, et al. JAMA 2003; 290: 268

6、5.Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287.中风风险(%/年)分数3%/年抗栓治疗风险阈值CHADS2 评分房颤中风危险评分房颤抗栓治疗ACC/AHA/ESC 2006指南危险因素推荐治疗 无危险因素CHADS2 = 0Aspirin, 81-325 mg qd1项中度危险因素 CHADS2 = 1Aspirin, 81-325 mg/d 或Warfarin(INR 2.0-3.0, 目标 2.5)任何高危因素 或1项中度危险因素CHADS2 2或 二尖瓣狭窄Warfarin(INR 2.0-3.0, 目标 2.5)人工瓣膜Warfarin(IN

7、R 2.5-3.5, 目标3.0)危险分类CHA2DS2-VASc积分推荐抗凝治疗1个主要危险因素或2个临床相关非主要危险因素2口服抗凝1个临床相关非主要危险因素1口服抗凝或阿司匹林75-325mg/d(倾向口服抗凝为佳)无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或无抗栓治疗(倾向无抗栓治疗)ESC AF Guidelines EHJ 2010房颤-中风危险分层CHADS2CHA2DS2-VASc危险因素积分Cardiac failure 心力衰竭1HTN 高血压1Age 75 y 年龄1Diabetes 糖尿病1Stroke 中风2危险因素积分Cardiac failure 心力衰竭1HTN

8、高血压1Age 75 y 年龄2Diabetes 糖尿病1Stroke 中风2Vasc dz (MI, PAD, aortic ath) 血管病变1Age 65-74 y 年龄1Sex category (female) 女性1Lip GY, Halperin JL. Am J Med. 2010;123(6):484-488.012345605101520中风率 %01.32.23.24.06.79.8CHA2DS2-VASc 积分7899.615.26.7CHA2DS2-VASc 积分与年中风率积分 年中风率 (%) 01.9 12.8 24.0 35.9 48.5 512.5 618.2

9、中风高风险房颤患者抗凝治疗不足Gladstone DJ, et al., Stroke 2009; 40: 235.房颤急性缺血性中风住院患者住院前服药(高危队列, n=597)既往中风/TIA再发中风房颤患者住院前服药(极高危队列, n=323)房颤中风住院患者住院中. 大多数未服用华法林或华法林治疗不足 抗凝治疗选择的其他考虑出血风险高质量抗凝监测管理的可行性患者意愿新型抗凝药与现有药物CHADS2 评分事件率 (%/year)用华法林 vs 阿司匹林预防1例中风/年需要治疗的患者数25010050抗凝治疗危险分层AFASAK I, AFASAK II, ATHENS, BAFTA, EA

10、FT, NASPEAF, PATAF, SIFA, SPAF II, SPAF III, WASPO抗凝药物危害在2003年、2004年 报告的 “治疗用药相关副作用引起的死亡”1排名第一在每年702,000例到急诊室治疗的药物不良反应事件中华法林占6%；17% 需要住院1华法林处方量：1998年2.1千万 2004年3.1千万 2此间抗凝相关的颅内出血翻了5倍31 Wysowski DK, et al. Arch Intern Med. 2007;167:1414-1419. 2 Budnitz DS, et al. JAMA. 2006;296:1858-1866. 3 Flaherty

11、ML, et al. Neurology. 2007;68:116-121.ACTIVE-A 未应用抗凝剂的原因出血风险*23%医生判断患者不能使用50%单纯患者意愿26% 不愿遵守INR监测 易于跌倒 或 头外伤 顽固性高血压 160/100 mmHg 既往应用VKA严重出血近2年过度酗酒消化性溃疡血小板减少症长期应用 NSAIDConnolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 360:2066. CHADS2 评分N严重出血 (N)出血率%停止治疗 (N)停药率%04213.17515.84112144.351617.39218132.081913.163941

12、219.72032.84434623.63935.44合计4722669CHADS2评分与严重出血事件及华法林停药Hylek EM et al, Circulation 2007;115(21):2689-2696.发生出血事件的INR分布胡大一,心房颤动抗栓研究协作组.华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究.中华内科杂志,2006,45(10):800-803严重出血出血和血栓事件与INR的关系胡大一,心房颤动抗栓研究协作组.华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究.中华内科杂志,2006,45(10):800-803不同年龄组 新开始服用华法林第一年累积严重出血率Hyle

13、k EM et al, Circulation 2007;115(21):2689-2696.华法林使用天数0 100 200 300 400年龄 =80严重出血累积发生率0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10高龄不同年龄组 新开始服用华法林第一年 停药风险Hylek EM et al, Circulation 2007;115(21):2689-2696.华法林停药风险0 100 200 300 4000 .0005 .001 .0015 .002华法林使用天数年龄 =80高龄危险因素临床净获益(95% CI)校正的相对危险 (95% CI)CHADS2 评分ICH 权重

14、 = 1.5ICH 权重 = 1ICH 权重 = 20-0.11 (-0.44 to 0.20)-0.07 (0.38 to 0.20)-0.14 (-0.53 to 0.21)10.19 (-0.27 to 0.45)0.33 (-0.06 to 0.57)0.06 (-0.50 to 0.34)20.97 (0.43 to 1.41)1.07 (0.61 to 1.45)0.87 (0.26 to 1.35)32.07 (1.21 to 2.79)2.06 (1.26 to 2.72)2.09 (1.12 to 2.85)4-62.22 (0.58 to 3.75)2.51 (1.04 t

15、o 4.01)1.94 (0.19 to 3.52)华法林治疗临床净获益 CHADS2评分与颅内出血（ICH）的关系 Singer DS, et al., Ann Intern Med 2009;151:297.华法林治疗的临床净获益从CHADS20-1分的轻微增加到CHADS22-6分的明显增加而且这种获益在ICH权重增加后依然存在存在跌倒风险患者的抗凝治疗“若服用华法林的患者每年跌倒295（535/1.81）次，华法林则可能不是理想的治疗”华法林治疗出血风险积分LowModerateHighKuijer et al. Arch Intern Med 1999;159:457-6001-33

16、1.6 x age + 1.3 x sex +2.2 x cancer with 1 point for 60, female or malignancy and 0 if noneBeyth et al.Am J Med 1998;105:91-901-2365 years old; GI bleed in last 2 weeks; previous stroke; comorbidities (recent MI, Hct 1.5) with 1 point for presence of each condition and 0 if absentGage et al.Am Heart

17、 J 2006;151:713-90-12-34HEMORR2HAGES score: liver/renal disease, ETOH abuse, malignancy, 75 years old, low platelet count or function, rebleeding risk, uncontrolled HTN, anemia, genetic factors (CYP2C9) risk of fall or stroke, with 1 point for each risk factor present with 2 points for previous blee

18、dShireman et al.Chest2006;130:1390-61.071.07 - 2.19(0.49 x age 70) + (0.32 x female) + (0.58 x remote bleed) + 0.62 x recent bleed) + 0.71 x ETOH/drug abuse) + (0.27 x diabetes) + (0.86 x anemia) + (0.32 x antiplatelet drug use) with 1 point for presence of each and 0 if absentESC2010指南HAS-BLED出血危险积

19、分ESC AF Guidelines EHJ 2010字母临床特征分值HHypertension 高血压1AAbnormal renal and liver function 肝肾功能异常1或2SStroke 中风1BBleeding 出血1LLabile INR INR易变1EElderly 老年1DDrugs or alcohol 药物或酗酒1或29ESC2010指南强调出血风险评估新指南同样了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性，推荐使用HAS-BLED出血风险评分。3分的患者被视为高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访。 ESC AF Guidelines EHJ 2010

20、房颤患者血栓与出血风险计算华法林：优点INR 评价抗凝强度多种拮抗药漏服一、二剂通常不会产生临床问题年问世，经历了时间的考验维持目标INR的能力仍可提高价格便宜华法林面临的问题起效/失效缓慢剂量反应难于预测治疗剂量范围窄药物之间，药物和食物相互反应监测麻烦高出血率房颤抗栓治疗随机试验减少中风风险的比较 Circulation. 2012;125:159-164RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET-AF 与华法林相比出血风险减少TrialRE-LYARISTOTLEROCKET-AFMajor bleeding events3.57% warfarin2.87% dabigatran

21、 110 mg (p=0.003)3.32% dabigatran 150 mg (p=0.31)3.09% warfarin2.13% apixaban (p0.001)3.45% warfarin3.6% rivaroxaban (p=0.576)ICH (in % per year)0.74% warfarin0.23% dabigatran 110 mg (p0.001)0.3% dabigatran 150 mg (p0.001)0.47% awarfarin0.24% apixaban (p 60岁者.不同年龄组阿司匹林粘膜效应存在差异从30岁到90岁下消化道出血增加200倍 :憩

22、室病, 血管发育不良, 缺血性肠病, 恶性肿瘤 事实:起始值维生素K摄入减少增效药物失代偿性心力衰竭化疗华法林剂量有误酗酒INR升高的原因 提高以VKA为基础的抗凝治疗质量的策略任何治疗改变时警惕性监测对多数敏感人群减小初始剂量药物改变时增加监测 强化患者和护理人员的安全意识明确联用抗血小板药的恰当性期待新型抗凝药 抗凝治疗的监测简易快速定期监测INR值，它所反映的是机体对华法林剂量的反应，是提供医生了解服用华法林后的治疗效果，调整华法林剂量的依据。房颤抗栓治疗的未来根据危险分层的个体化治疗危险分类可能的治疗无危险因素 CHADS2 = 0阿司匹林81-325mg 或 不治疗一个中度危险因素 CHADS2 = 1华法林 或 氯吡格雷+阿司匹林 或 因子IIa 或 Xa 抑制剂任何高危因素或1 中度危险因素CHADS22华法林 或 因子IIa 或 Xa抑制剂华法林不适合氯吡格雷+阿司匹林 或 阿哌沙班既往血栓栓塞因子IIa 或 Xa抑制剂二尖瓣狭窄或机械瓣