医学专题心脏瓣膜并

1、一、定义 是由于炎症、退行性改变、粘液变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）的结构异常（粘连、增生、挛缩、变硬）导致瓣口狭窄或（及）关闭不全。2021/7/20 星期二1 最常见的瓣膜病为 风湿性瓣膜病 其次为 1.动脉硬化及老年退行性改变所致瓣膜钙化增厚 2.粘液样变性 受累次序 二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣 2021/7/20 星期二2心脏杂音复习： 主要瓣膜杂音及其相关问题 出现时期 开关瓣 杂音性质 震颤 累及腔室二狭 舒张期 开 隆隆样 有 左房及后二闭 收缩期 关 吹风样 无 左室及后主狭 收缩期 开 喷射样 无 左室及后主闭

2、 舒张期 关 叹气样 有 左室及后2021/7/20 星期二3要点： 首先明确各瓣膜在收缩及舒张期 时是“开”还是“关”瓣； “关闭不全”只有在关瓣时才表现，“狭窄”在开瓣时体现； 关闭不全致心音减弱，狭窄致心音增强。2021/7/20 星期二4二尖瓣狭窄2021/7/20 星期二5常见病因：风湿热，2/3为女性 风湿热2年及以上发生，或反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。 基本病变：瓣膜粘连及孪缩，可累及腱索而并关闭不全2021/7/20 星期二6狭窄与分度： 正常二尖瓣瓣口面积 4-6cm2 轻度狭窄： 瓣口面积 1.5-2.0cm2 中度狭窄： 瓣口面积 1.01.5cm2 重度狭窄： 瓣口面

3、积 1.0cm22021/7/20 星期二72021/7/20 星期二82021/7/20 星期二9病理生理1左房代偿期： 为早期，轻度狭窄 左房平均压 25mmHg 明显左房压升高、肺淤血、 肺动脉高压、有明显临床表现2021/7/20 星期二11临床表现发生机制： 肺淤血、肺水肿类似急慢性左心衰竭左房衰竭 肺动脉高压、右室肥厚右心衰竭 升高的左房压后向性传递二狭肺动脉高压 肺小动脉反应性收缩产生的主要原因 肺血管床器质性闭塞性改变 反复肺部感染及过劳2021/7/20 星期二12临床表现 1症状： 呼吸困难：类似急慢性左心力衰竭 咯血： 渗出血痰； 血管破裂大咯血； 肺水肿粉红色泡沫痰 咳

4、嗽： 声嘶： 扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经2021/7/20 星期二13 临床表现 2体征： 二尖瓣面容：双颧绀红 特征性杂音：舒张期隆隆样杂音 2021/7/20 星期二142021/7/20 星期二15并发症 心房颤动: 最常见 急性肺水肿 血栓栓塞：左房扩张+淤血，脑栓塞 感染性心内膜炎、右心力衰竭、肺部感染2021/7/20 星期二16检查 1.X线胸片：左房大、肺淤血征象 2.ECG：二尖瓣型P波 3.心脏超声：确诊手段。 M型：“城垛样”改变、前后瓣“同向运动” 2021/7/20 星期二172021/7/20 星期二182021/7/20 星期二19二尖瓣关闭不全2021/7

5、/20 星期二20 多病因：二尖瓣和左心室任何部分异常 包括器质性及相对性关闭不全 分型： 慢性 急性 2021/7/20 星期二21慢性二尖瓣关闭不全常见病因： 风心病、 二尖瓣脱垂、 冠心病、 不明原因腱索断裂、 老年退行性钙化、 感染性心内膜炎、 先天性裂缺、 各种原因所致的左心室显著扩大等。2021/7/20 星期二22急性二尖瓣关闭不全常见病因： 腱索断裂、 创伤性二尖瓣结构损害、 人工瓣膜损坏等2021/7/20 星期二23病理生理 1. 急性：左心无代偿，左心压力增高、导致肺淤血、肺动脉高压、右心衰 2. 慢性：左心代偿，左心衰，左心压力增高、导致肺淤血、肺动脉高压，最后右心衰。

6、2021/7/20 星期二24临床表现 肺淤血（呼吸困难） +左心排血量降低（慢性首先出现的是疲乏无力） +后期的肺动脉高压右心力衰竭 特征性杂音（收缩期吹风样杂音）2021/7/20 星期二25检查 X线：随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现 ECG：左房增大、房颤 心脏超声：确诊手段2021/7/20 星期二26并发症 似前述“二尖瓣狭窄”2021/7/20 星期二27主动脉瓣狭窄2021/7/20 星期二28病因 风心病 先天性主狭 二叶式主动脉瓣 老年退行性钙化的主狭 2021/7/20 星期二292021/7/20 星期二302021/7/20 星期二312021/7/20 星期二3

7、22021/7/20 星期二332021/7/20 星期二342021/7/20 星期二35病理生理 正常成人主动脉瓣口面积3.0cm2 当主动脉瓣口面积 1.0cm2 时跨瓣压差显著 严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血机制： 室壁向心性肥厚、收缩压增高及射血时间延长 心肌毛细血管密度相对减少 舒张期腔内压增高、压迫心内膜下冠脉 左室舒张末压增高、冠脉灌注压下降2021/7/20 星期二36临床表现 症状：“三联征”： 呼吸困难 心绞痛 晕厥和接近晕厥 体征： 特征性杂音（喷射性收缩期吹风样杂音） 收缩期震颤2021/7/20 星期二37检查 X线： 随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现 升主动脉狭

8、窄后扩张 ECG： 心脏超声：确诊手段 心导管： 其他：2021/7/20 星期二38并发症 猝死 似前述“二尖瓣狭窄”2021/7/20 星期二39主动脉瓣关闭不全2021/7/20 星期二40病因及病理 包括主动脉瓣及/或主动脉根部病变。 1慢性 2急性2021/7/20 星期二41 1慢性： 主动脉瓣疾病 风心病 感染性心内膜炎 先天性畸形（二叶式主动脉瓣占1/4） 主动脉瓣粘液样变性 主动脉根部扩张 梅毒性主动脉炎 强直性脊柱炎 特发性升主动脉扩张 严重高血压及动脉粥样硬化2021/7/20 星期二42 2急性 瓣膜穿孔、脓肿、创伤 主动脉夹层 人工瓣膜破裂2021/7/20 星期二4

9、3病理生理 急性： 急剧主动脉血反流入左室，易致肺水肿 慢性： 左室扩张 左心力衰竭 冠脉血流量减少 心肌需氧量增加 心肌缺血 2021/7/20 星期二44临床表现 1.急性：左心衰、低血压 2.慢性：左心排血量降低表现 左心衰、心绞痛 特征性杂音（舒张期高调叹气样杂音） 周围血管征2021/7/20 星期二45检查 X线： 随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现 ECG： 心脏超声：确诊手段 2021/7/20 星期二46并发症 似前述“二尖瓣狭窄”2021/7/20 星期二47 常见心脏瓣膜病的治疗2021/7/20 星期二48 1.一般治疗 2.预防和治疗风湿活动 3.并发症处理 4.临床根治术 瓣膜置换术、介入治疗 目前趋向于相对早期手术2021/7/20 星期二492021/7/20 星期二50心脏瓣膜病病人的护理2021/7/20 星期二51护理诊断体温过高：风湿活动或感染焦虑：担心预后、工作、生活和前途有感染的危险：与机体抵抗力下降有关潜在并发症：心衰、心律失常、栓塞知识缺乏：缺乏预防和治疗知识2021/7/20 星期二52护理措施（一）一般护理1.休息与活动 适量活动 左房有附壁血栓绝对卧床2.饮食 高热量、高蛋白、高维生素饮食2021/7