诊断学基础疾病概要发热

1、疾 病 概 要2021/4/2612021/4/2622021/4/2632021/4/2642021/4/2652021/4/2662021/4/2672021/4/2682021/4/269临床诊疗过程症状体征诊断治疗辅助检查随访？2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/222022/7/222022/7/227/22/2022 10:02:37 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/222022/7/222022/7/22Jul-222

2、2-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/222022/7/222022/7/22Friday, July 22, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202214、抱最大的希望，作最大的努力。22 七月 20222022/7/222022/7/222022/7/2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/222022/7/222022/7/227/22/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/222022/7/2222 July 202217、一

3、个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/222022/7/222022/7/222022/7/22症状:symptom 病人主观到的不舒服感或异常感觉。 是诊断疾病或鉴别诊断的主要依据或线索，也是反映病情的重要指标之一体征：sign在体格检查中医师或其他人能发现的异常表现2021/4/2612 发 热历史最久远的医学难题许多问题至今悬而未决2021/4/2613正常体温调节发热的概念体温是怎样升高的为什么会有热限发热的生物学意义2021/4/2614大多数有机体能够生存的体温上界是45，超过此界限，蛋白质就要变性，因此人体温度常被调控于体温上界之下数度，即35-42之间，这是由于进化

4、过程中形成和发展了比较完善的体温调节机构。2021/4/2615 正常情况下,人体常把体温自动调控在一个很狭小的范围内，上下界不超过1 。因为体温的轻度变化,就可改变化学反应的速率，而人体的众多生理过程正是生化反应的结果。2021/4/2616温度敏感神经元：下丘脑，感受血温冷敏神经元和热敏神经元感受器体温调节中枢效应器下丘脑前部（POAH）脑干，脊髓产热效应器：肝脏和骨骼肌基础产热，调节产热（寒战）感受机体和环境温度变化温度信息整合维持体温体温调定点散热效应器：皮肤、肺和排泄物方式: 辐射、传导、对流和蒸发温度感受器：皮肤冷感受器和热感受器2021/4/26172021/4/2618感受器P

5、OAH基本中枢脊髓脑干下丘脑大脑边缘皮层 在下丘脑PO/AH区存在着控制体温的调定点（set for temperature control），温度敏感神经元可能是调定点作用的结构基础。“调定点学说”2021/4/2619行 为 调 节（增减衣着等）高级中枢： POAH 视前区-下丘脑前部感受器效应器中 枢皮内血管 + 汗腺非寒战产热 寒战产热“调定点学说”次级中枢：延髓、脊髓2021/4/2620 1974年北京朝阳医院测量了1030名正常人体温，发现腋窝温度36.80.4，口腔温度37.20.3，直肠温度37.50.3 女性略高于男性，青年略高于老年（体表）清晨（2-5点）最低，午后（2-

6、5点）最高2021/4/2621 体 温 升 高 （0.5）生理性体温升高病理性体温升高发热 体温调节系统正常 调节性体温升高 调定点上移 致热原作用 过热 过热(hyperthermia) 见于：过度产热：癫痫抽搐，甲亢散热障碍：如先天性汗腺缺陷 症，中暑。调节中枢障碍：如下丘脑的损伤、出血、炎症等。剧烈运动：体温可升高2-3月经前期、妊娠期的体温轻度上升自动恢复，无需治疗。体温调节系统障碍被动性体温升高体温超过调定点2021/4/2622发热（fever）:是指在致热原的作用下，体温调节中枢的温度调定点上移，通过产热大于散热，将体温调节到正常值0.5度以上的一种病理过程。体温调定点上移而引

7、起的高水平上的体温调节活动2021/4/2623病因 P5感染性发热：最常见非感染性发热：2021/4/2624发生机制P52021/4/26251.微生物及其产物 人类面临的主要发热激活物：革兰阴性菌：革兰阳性菌：病毒：其它：2.非微生物发热激活物：抗原抗体复合物：非传染性致炎刺激物：致热性类固醇：发 热 激 活 物致热成分： LPS脂多糖，亦称内毒素由O抗原多糖侧链、核心多糖和脂质A构成 有一定种属差异、耐热性强 （60干热2h）存在极广致热成分： 外毒素： 肽聚糖：胞壁骨架 与LPS相似的性质，亦具致热性。致病病毒多数为包膜病毒致热成分：包膜中的脂蛋白、血凝素：见于流感病毒、麻疹病毒、腮

8、腺炎病毒、风疹病毒、流行性乙型脑炎病毒、出血热病毒等。LPS：立克次体、衣原体、钩端螺旋体等致病微生物的胞壁中亦含有LPS不明者：体内繁殖，相应抗原表达或细胞自身抗原的变异，启动免疫反应。许多自身免疫性疾病都有顽固的发热，如系统性红斑狼疮、类风湿、皮肌炎等，循环中持续存在的抗原抗体复合物可能是其主要的发热激活物。尿酸盐结晶、硅酸盐结晶手术、创伤如心肌梗死、脾梗死、肺梗死等：组织分解产物本胆烷醇酮：可能与某些不明原因的周期性发热有关，但其与人类发热性疾病的确切关系尚未最终确立。2021/4/2626 很久以前人们就曾想象，多种疾病象传染病、炎症和组织损伤都可引起发热，其中可能存在着一种共同物质，

9、它以某种方式改变体温调节中枢的功能状态。为了寻找这种信息物质，人类进行了多年的探索。100年前，weber和billroth把脓汁给动物注射引起发热 menkin从脓液中提取出一种结晶物注入体内引起发热现在我们知道，发热激活物并不直接作用于体温中枢，它们通过激活免疫系统的一些细胞，分泌某些致热性细胞因子，后者再直接作用于体温中枢引起发热。2021/4/26271980年Hanson等用胶状硅土梯度离心法分离中性粒细胞和单核细胞后才确认单核巨噬细胞是主要产致热原细胞1948年，Beeson等从家兔腹腔渗出白细胞中提取出一种物质，将其给正常家兔静脉注射后可引起体温升高，故称为白细胞致热原（LP）也

10、即内生致热原（EP）2021/4/2628内生性致热原( endogenouspyrogen, EP )是指在发热激活物作用下，免疫细胞合成分泌的作用于体温中枢引起发热的细胞因子。四种细胞因子被基本确认为内生性致热原，与人类的发热性疾病相关。TNF-、 IL-1 IL-6干扰素（IFN)单核巨噬细胞内皮细胞成纤维细胞淋巴细胞星形胶质细胞某些肿瘤细胞角质形成细胞嗜中性核细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞树突胶质细胞NK细胞白细胞上移体温调定点内毒素致热和肿瘤发热主要EP。TNF称为恶液质素：增强分解代谢、引起负氮平衡；急性期反应物的诱导刺激淋巴细胞的活化，增殖增强吞噬细胞杀菌功能病毒发热的重要EP抗病毒增

11、强TNF的作用增强NK细胞活性急性期反应物的诱导B淋巴细胞的增殖和分化、IgG的合成，细胞毒T淋巴细胞(CTL)的诱导2021/4/2629EP信号进入体温中枢的途径 血循环中的EPs都是一些大分子蛋白 不易透过血脑屏障。 (1) 经血脑屏障直接进入CNS： (2) 通过迷走神经： (3) 通过下丘脑终板血管器(OVLT)：2021/4/2630EP 巨噬细胞巨噬细胞POAH神经元POAH神经元视神经交叉第三脑室视上隐窝 OVLT 区毛细血管OVLT 与 EP 作用部位示意图OVLT神经元2021/4/2631无论EP能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引起发热都有一个潜伏期，提示EP需要通过一定

12、作用方式才能引起发热！2021/4/2632POAH基本中枢脊髓脑干下丘脑大脑边缘皮层PVN和腹正中视前核是下丘脑参与体温调节和发热的最基本神经结构2021/4/2633发热的中枢介质POAH温度敏感神经元CRHcAMPPVN小细胞神经元PGE2小胶质细胞巨噬细胞COX产致热原细胞IL-1 TNFIL-1 IL-6OVLTNa+/Ca2+NO促皮质激素释放激素2021/4/2634因此，李楚杰提出：EP下丘脑Na+/Ca2+ cAMP 调定点上移暨南大学医学院李楚杰教授等人的研究发现，Na+/Ca2+比值改变不直接引起调定点上移，而是通过另一介质cAMP起作用。用降钙剂灌注家兔侧脑室引起发热时

13、，脑脊液中cAMP含量明显升高，预先灌注CaCL2可阻止降钙剂的致热作用，同时也抑制了脑脊液中cAMP的升高。他们同时发现CaCL2对LP和EP发热也有类似作用，而且脑脊液中cAMP含量升高被抑制的程度与体温上升被抑制的程度呈明显正相关。2021/4/2635临床医生在临床实践中早就发现，传染性或炎症性发热病人，体温上升超过41 者罕见，Dubois曾对357名发热病人1761次直肠测温数据进行分析，只有4.3%人次的体温超过41，没有一人超过42。显然这是人体在发热过程中出现的一种自动控制以限制体温无限上升的现象，是一种生命适应现象。现在大多数学者倾向将这种现象称为热限(febrile ce

14、iling) 。2021/4/2636家兔实验性热限和热限1.81.61.41.21.00.80.60.40.27.5 15 30 60 90 120 15010WBCKgKg0.01 0.1 1 5 10ET剂量EP剂量发热高度实验性葡萄球菌热限、实验性cAMP热限均类似2021/4/2637 热限-指EP性发热，体温升高到一定的限度后，即使增加致热原的量，体温也不再升高的现象。1.应急性粗调学说： 当体温达到41C，此机制启动而引起散热增加；2.内生性解热系统假说： 体内能产生降温或解热物质；3.温敏神经元闸门机制假说： 体温升高到一定水平后，热敏神经元冲动加强，解除散热通道的抑制；4.体

15、温正调节受限和负调节加强：李楚杰 正调节包括EP和发热介质，启动发热； 负调节是内生降温物质（内生性致冷原）的作用。2021/4/2638POAH温度敏感神经元CRHPVN小细胞神经元PGE2小胶质细胞巨噬细胞COXPVN大细胞神经元AVPMSHGC产致热原细胞ACTHIL-1 TNFIL-1 IL-6肾上腺OVLT体温的负反馈调节黑素细胞刺激素腺垂体分泌的多肽激素，具极强的解热作用，其解热作用比醋氨酚(扑热息痛)大 25000倍。精氨酸加压素AVP：削弱的升温反应抑制产致热原细胞降低毛细血管对的通透性脂皮质蛋白-1钙依赖性磷脂结合蛋白，可明显抑制的致热作用2021/4/2639 发 热 激

16、活 物致病微生物内毒素、外毒素致炎物组织蛋白分解产物抗原抗体复合物类固醇代谢产物产致热原细胞 内 生 致 热 原终板血管器 IL-1IL-6 TNF IFNPOAHVSAMAN调温反应 AVP-MSH Ca+ +负调节 PGE Ca+ + cAMP正调节经血脑屏障 通过迷走神经：通过下丘脑终板血管器2021/4/2640 内生致热原在引起发热的同时，还可引起机体的许多功能和代谢变化，所以有人认为：发热不是单纯的体温升高，而是由致热性细胞因子介导的一系列生理、内分泌、免疫功能激活的综合反应现在人们已可以确认发热实际上是急性期反应的一个方面2021/4/2641急性期反应（acute phase

17、response )是指许多疾病尤其是传染性疾病、外伤性疾病、炎症性疾病和免疫性疾病时，机体以防御为主的非特异性反应，表现有体温上升、血浆某些蛋白质浓度增加、血糖增加、分解代谢加快、负氮平衡、造血功能激活、免疫系统活性增强、和等激素增多。急性期反应多在感染或炎症过程开始的数小时或数日内出现，是机体对病因和损伤的自我调节和自我保护的全身性适应行为。因此，是疾病康复和治愈的重要基础，反应适度则增强机体的抵抗力，加快病原体的清除和损伤组织的修复；反应过度则可造成机体不同程度的损伤。2021/4/2642发热的生物学意义 关于发热的生物学意义，即发热对机体是有益还是有害的问题，虽有大量正反两方面的研究

18、，但至今尚无肯定性意见。但一般而言，中等程度的发热可以唤起机体的各种防御反应，增强机体的抵抗力；但体温过高、持续时间过长就有可能产生不利影响。另外，对老人、小儿、心功能不全者而言，发热则对机体有害。2021/4/2643在希波克拉底时代人们就观察到一例神经梅毒（进行性麻痹）病人，在一次患传染病发生高热后消退；后来的一位名医卢菲斯主张把发热作为治疗手段以治疗疾病，并开创了发热疗法；年，agner用疟疾病人的血液给例神经梅毒病人注射，使例完全康复，从此，人们纷纷仿效根据文献报道统计，采用发热疗法使神经梅毒的消退从提高到，agner因此获得了年诺贝尔奖。2021/4/2644临床表现发热的分度热型与

19、临床意义伴随症状与临床意义 一日风和水 二日是猩红 三日麻疹生 六日是伤寒2021/4/2645临床表现（一）发热的分度 低 热 37.3-38 C 中等度热 38.1-39 C 高 热 39.1-41 C 超 高 热 41C2021/4/2646（二）发热的临床过程及特点 1.体温上升期 2.高热期 3.体温下降期2021/4/2647体温上升期 常表现为疲乏无力,肌肉酸痛,皮肤苍白,畏寒或寒战等现象. 2021/4/2648 骤升型:体温在及小时内达39 C或以上,常伴有寒战.小儿多半有惊厥.见于疟疾,大叶性肺炎,败血症,流行性感冒,急性肾盂肾炎,输液或某些药物反应等. 缓升型:体温逐渐在

20、数日内达高峰,多不伴寒战.如伤寒,结核病,布鲁菌病等.2021/4/2649高热期 皮肤发红并有灼热感;呼吸加快加剧;开始出汗并逐渐增多. 2021/4/2650体温下降期 皮肤出汗多,潮湿. 2021/4/2651体温下降有两种方式. 骤降: 指体温于数小时内迅速下降至正常,有时可略低于正常, 常见于疟疾,急性肾盂肾炎,大叶性肺炎及输液反应. 渐降:指体温在数天内逐渐降至正常,如伤寒. 2021/4/2652出汗是一种速效的散热反应，但大量出汗可造成脱水，甚至循环衰竭，应注意监护，补充水和电解质，尤其是在心肌劳损患者，更应密切注意。2021/4/26532021/4/2654热型及临床意义2

21、021/4/2655热型及临床意义1.稽留热(continus fever) 体温恒定地维持在39-40 C以上的高水平,达数天或数周. 24h内体温波动范围部不超过1 C. 常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。2021/4/2656热型及临床意义2.驰张热.(remittent fever) 又称败血症热型. 体温常在39 C以上,波动幅度大. 24h内波动范围超过2 C,但都在正常水平以上. 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等2021/4/26573.间歇热(intermittent fever) 体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平,无热期(间歇期)可持续1天至

22、数天,如此高热期于无热期反复交替出现. 见于疟疾,急性肾盂肾炎等.2021/4/26584. 波状热 (undulant fever) 体温逐渐上升达39 C或以上,数天后又逐渐下降至正常,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次. 常见于布鲁菌病.2021/4/26595.回归热(recurrent fever) 体温急骤上升至39 C或以上,持续数天后又骤然下降至正常水平.高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次.可见于回归热,霍奇金(Hodgkin)病,周期热.2021/4/26606.不规则热(irregular fever) 发热的体温曲线无一定规律,可见于结核病,风湿热,支气管肺炎,渗

23、出性胸膜炎等.2021/4/2661 热型有助于发热原因的诊断，但是，需注意：1.药物的影响：抗生素、NSAID、激素；2.个体发应的强弱， 热型对疾病的明确诊断其着很少的作用，除了疟疾（malaria） 、包柔螺旋体病（ borreliosis ）、很少的 Hodgkins 病例。 2021/4/2662 体温升高的程度与疾病的严重程度没有必然的联系。 儿童的发热反应较成人大。 老年病人、新生儿、使用药物（NASDs、corticosteroids)的病人可出现正常体温及低温。2021/4/2663Fever of Undetermined Origin：不明原因的发热：发热超过38.3 大

24、于3周，经过1周或以上的研究仍不能明确诊断。注意FUO与AIDS或HIV感染相关2021/4/2664伴随症状1.寒战(rigor) 常见于大叶性肺炎,败血症,急性胆囊炎,急性肾盂肾炎,流行性脑脊髓膜炎,疟疾,钩端螺旋体病,药物热,急性溶血或输血反应等.2021/4/26652.结膜充血 类似兔眼的表现.多见于麻疹,流行性出血热,斑疹伤寒,钩端螺旋体病等.2021/4/26663.单纯疱疹 口唇单疹疱疹多出现于急性发热性疾病,常见于:大叶性肺炎;流行性脑脊髓膜炎;见热疟;流行性感冒等.2021/4/26674.淋巴结肿大 见于传染性单核细胞增多正,风疹,淋巴结结核,局灶性化脓性感染,丝虫病,白

25、血病,淋巴留及黑热病,急性血吸虫病等.2021/4/26685.肝脾肿大 常见于传染性单核细胞增多症,病毒性肝炎,肝及胆道感染,布鲁菌病,疟疾,结缔组织病,白血病,淋巴瘤及黑热病,急性血吸虫病等.2021/4/26696.出血 重症感染及某些急性传染病,如流行性出血热,病毒性肝炎,斑疹伤寒,败血症等.也可见于某些血液病,如急性白血病,严重型再生障碍性贫血,恶性组织细胞增生症等.2021/4/26707.关节肿痛 见于败血症,猩红热,布鲁菌病,风湿热,结缔组织病,痛风等.8.皮疹 见于麻疹,猩红热,风疹,水痘,斑疹伤寒,风湿热,结缔组织病,药物热等.9.昏迷 2021/4/2671发热问诊要点1

26、.起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因；2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；3.应包括多系统症状询问；咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。2021/4/2672发热问诊要点4.患者一般情况：精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5.诊治经过（药物、剂量、疗程）。6.传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。2021/4/2673发热是一个重要的疾病信号；典型的热型有重要的诊断价值；适度的发热可增强机体的免疫功能。不要贸然退热：1.对过高热（ ）、持久热；2.对恶

27、性肿瘤病人；3.对心脏病患者；4.妊娠期妇女；5.对老人和小儿。但要适时退热：发热的处理原则2021/4/2674小儿代谢水平偏高，而且与成人不同，对寒冷应答时，血浆促甲状腺激素可立即增加，从而使甲状腺素释放增多，产热增加。新生儿和冬眠动物有较多的棕色脂肪组织。其中含有大量线粒体，通过知脂肪酸氧化产热。新生儿发热时没有明显的寒战反应，产热增加主要来源于棕色脂肪组织的氧化。小儿中枢神经系统发育不完善，对体温的调控能力较差2021/4/2675发热治疗的病理生理学基础、病因学治疗、一般发热不必急于用退热疗法、不利影响占主导地位时应及时退热、用物理降温、合理选用退热药： 退热药机制抑制致热性细胞因子生成：如糖皮质激素可抑制TNFa、IL-6等的合成。抑制PGs合成：如环氧合酶抑制剂消炎痛，乙酰水杨酸类解热镇痛药。促进致冷原的生成：非甾体抗炎药如乙酰水杨酸，水杨酸钠等，它们也可能通过增强精氨酸加压素的释放发挥解热作用。2021/4/2676小结发热的定义发热的发生机制： 外源性发热、内源性发热发热的病因及分类发热的临床特点热型的临床意义2021/4/2677思考题试述发热的发病机制。发热的病因有哪些？常见有哪些热型及临床2021/4/2678