DRG在医疗付费和医院管理中的应用课件

1、DRG在付费及医院管理中的应用首都医科大学附属北京安贞医院 马云波 2015、11、28 昆明 雪后故宫角楼DRG概念的引入1988年北京市成立医院管理研究所，4年后首次发表相关的研究论文由于缺少相关数据，基本停滞十年2004年，北京市政府支持成立DRGs-PPS项目组，在美国、澳大利亚研究的基础上研究建立本土化DRGs分组系统2008年，成功开发出北京版诊断相关组 （ BJ-DRGs ） 推动DRGs的基础性工作病案首页规范化：制定病案首页增补方案、主要诊断、手术操作的填写原则疾病编码标准化：制定国际疾病分类（ICD-10）临床版、国际手术操作分类（ICD-9-CM-3）临床版 6.0版医院

2、管理信息化：2003年成立卫生信息中心，网络直报，数据已达2000余万份。从单纯上报数据到分析反馈数据研发DRG的原因按照项目付费的弊端制定政策部门政策弊端发改委医疗服务项目、药品政府定价物价与成本背离医院追求高利润项目社会保障部按项目付费存在医院叠加项目，过渡医疗财政部对公立医院投入减少，允许以药品、耗材批零差价弥补投入不足药品耗材开支居高不下，公益性淡化研发DRG的原因北京地区医药费用增长 1997年 93.3亿元 2014年 1211.9亿元医院支出的费用结构 人力成本 9% 化验成本 16% 药品耗材 67% 其他 8%研发DRG的原因北京市折子工程 所谓“折子”，就是必须要完成的任务

3、，列入“折子工程”的项目务必要与“帽子”联系在一起的。研发DRG的原因2007年：172项 推动医疗付费制度改革试点。 牵头领导：丁向阳 主要责任单位及负责人：市劳动保障局张欣庆 完成期限：2007年11月底前2008年：165项 改善医院服务与管理，使各项缓解群众看病就医困难的措施落到实处。 牵头领导：丁向阳 主要责任单位及负责人：市卫生局金大鹏 完成期限：2008年11月底前医保付费改革试点2011年8月1日，北京市人力资源和社会保障局启动付费试点工作试点覆盖6所三级综合医院，涉及108个DRG病种组的本市参保人员 北京大学第三医院、人民医院 首都医科大学附属北京朝阳、宣武、友谊、天坛医院

4、医保付费改革试点2012年全年六家试点医院按DRG付费共计38439例，涉及107个DRG组医疗成本支出平均下降19%未发生因医疗费用引发的医患纠纷新农合付费改革试点2013年8月，北京市卫计委在平谷区启动新农合综合付费改革试点，包括住院按照DRG方法，社区按照人头，慢病按照床日付费试点一年，新农合出院患者13146例，按照DRG结算12105例，结算率92%，结余率为9.3%DRG在医院管理的应用2011年：卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组(DRGS)开展医院评价工作的通知2012年：卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知（三）运用疾病诊断相关分组(DRGS)开展医院评价工作医院管理

5、研究所 北京地区十八家扩展到全国46家医院DRG在医院管理的应用北京市医管局 评估内容相应指标1.医疗服务的广度DRG组数2.医疗服务的整体技术难度病例组合指数（CMI值）3.同类疾病的治疗费用费用消耗指数4.同类疾病的治疗时间时间消耗指数5.医疗服务质量低风险病例住院死亡率6.病历和编码质量重点病历首页填报正确率DRG在医院管理的应用DRG入组率及组数：服务的广度CMI值：病例组合指数（技术难度）时间消耗指数：治疗同类疾病所花费的时间效率费用消耗指数：治疗同类疾病所花费的费用效率低风险死亡率死亡指数：科室死亡率与全院死亡率的比值再返指标：患者出院后30天内非计划再住院与全院数值的比值DRG在

6、医院管理的应用医院的有效利用 科室绩效考核（到主诊组）2012年：指标参照三年均值和增长率设定 鞭打快牛2013年：以科室主要DRG病种的全市均值做标杆，设定指标 查找差距 数据指标好 维持指标不变 数据指标差 向均值靠拢DRG在医院管理的应用科室DRG组例数平均住院日标杆值差距压缩目标值心外科FD2994513.18.94.2100%8.9FV161368.05.52.5100%5.5FB354414.114.9-0.8 14.1FB313812.513.1-0.7 12.5呼吸科ET1519812.613.5-0.9 12.6ER2510813.714.3-0.6 13.7ES131011

7、4.712.12.7100%12.1ET119117.113.93.1100%13.9科室绩效指标的制定DRG在医院管理的应用专业内部（主诊组）常规绩效评价结果主诊组出院人数平均住院日次均费用（万）死亡人数再返人数总和得分排序A76（5）12.87（5）9.73（5）2（1)5(5)3.45B49511.807.416343.44C25011.748.244133.23D55011.517.3210453.02E1268.366.71352.01综合得分的计算：A 5+5+5+1+1/5 3.4DRG在医院管理的应用专业内DRG指标绩效评价结果主诊组总权重时间消耗指数费用消耗指数死亡指数再返指

8、数综合得分排序A7180.931.180.020.552.41B15881.051.340.021.103.04C10100.860.990.030.842.62D16501.11.660.031.314.05E4930.630.830.040.642.83DRG在医院管理的应用准确的分组数据： 北京市卫生信息中心：北京地区住院医疗服务绩效评价平台反馈数据医院及科室情况、DRG组别情况全市的平均数据等 报返每月数据拆分到各科室和主诊组 医院内网上可以自己分析、查询病案首页数据质量DRG的基础：病案首页数据质量 疾病编码质量 边缘学科期 法律提升期 电子病历变动期 DRG重要期 突然变得无比重要

9、病案首页数据质量住院病案首页质量检查 六家试点医院、八家对照医院、北京地区所有三级和二级医院督导检查：培训、帮助 死亡病历 费用离散度高的 疾病编码容易错 （联合编码使用） 呼吸机和监护室 未入组病历 使用字典库情况 费用分类 数据接口 随机病历等病案首页数据质量病案首页质量的提高 缓慢 不见成果 力气活医师培训 第一轮：外请专家全院 自己再次全院培训 第二轮：所有科室逐科培训 80%医师、 主任在场，公布电话 第三轮：针对各自科室问题，拿病历讲解 第四轮：遇到问题科室的讲解和沟通 病案首页数据质量编码员水平 引进人才 培养人才 增加岗位设置 激励政策 学习培训制度的建立和执行患者基本信息诊疗

10、相关信息住院过程信息123住院费用信息4病案首页数据质量病案首页数据质量病案首页的质量监控 A 12项 对入组有影响 B 12项 对组别有影响 C 12项 弱相关 D 80项 暂时无相关序号项目名称1出院诊断主要诊断2主要诊断疾病编码3出院诊断其他诊断4其他诊断疾病编码5主要手术及操作编码6主要手术及操作名称7新生儿出生体重8新生儿入院体重 9重症监护时间10有创呼吸机使用时间11离院方式12住院费用（元）A级12项 病案首页数据质量病案首页数据质量医生职责 按照病历书写基本规范和病案首页的填报原则，认真准确填写首页（主要责任人） 规范书写诊断及手术名称 了解疾病分类字典库 发现指标异常到病案室核实首页填写及沟