人身保险核赔理念与流程讲义(8页)

1、人身保险的核赔人身保险核赔的概念和流程?概述?流程1 寿险理赔的基本概念? 寿险理赔是保险人在承保的保险标的发生保险事故，保险合同关系人提出索赔请求后，根据保险合同条款的约定，审核保险责任并处理保险赔偿的法律的行为。? 它是被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径，保险人履行保险合同义务的具体体现，是寿险经营品质的具体体现。2人身保险核赔的内容? 人身保险核赔的内容包括：? 通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗及防癌医疗之保险金给付；? 因发生保险事故而返还保费；? 因适用责任免除事由而退还保单现金价值；? 因解除保险合同而退还保费；? 豁免保费；3人身保险核赔

2、的宗旨与原则? 人身保险核赔的宗旨是：最大限度地满足保户应得的保险保障，提供主动、热情、诚恳、周到的服务。? 人身保险核赔时要遵循从实原则、公平原则、效率原则这三个原则。第二节 人身保险核赔的流程1 报案登记? 即保险合同的有关当事人或关系人将发生的保险事故及时尽快地报告给保险公司并提供相应的资料。? 及时报案便于及时调查， 有利于证据的收集和证据的有效性。能正确及时理赔。? 报案的方式一般有客户直接上门报案、业务员代为报案、电话报案、传真报案、通过网络报案等。新保险法第二十一条? 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性

3、质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。新保险法第二十六条? 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。? 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。? 保险公司接到报案后应立即登记备案，应了解报案人自然情况：报案人姓名、与出险人关系、与报案人联络方式。并详细了解出险人情况：出险人姓名、性别、证件类别（身份证、

4、军官证、护照等）、证件号、投保险种（即保单号）、出险人身份（投保人或被保险人）。和事故情况：出险时间、出险地点、出险原因、出险简要经过及结果。? 对于存在非正常原因导致保险事故可能性的案件，如车祸、凶杀、不明原因死亡以及保险事故造成对第三者的损害，可能会引发诉讼的案件等，除了向保险公司报案外，还应该及时向公安、交警等政府执法部门报案，以便尽快侦破案件，尽快理赔。? 电话报案，可以录音各种证明? 事故类证明 : 意外事故证明、伤残证明、死亡证明、销户证明等。? 医疗类证明：诊断证明、手术证明、门诊病历及处方、病理及血液检验报告、医疗费用收据及清单等。? 受益人身份及与被保险人关系证明 受益人身份

5、证明（指受益人本人持身份证即可；若委托他人带领，则需要提供当地公证处出具的委托公证书及其本人身份证明 ） ，受益人与被保险人关系证明 （如夫妻关系、父母关系、子女关系证明 ）。? 人身保险事故中，理赔申请书、被保险人的身份证明、受益人身份证明、户籍证明及与被保险人的关系证明是所有保险事故理赔中必须要提供的。其他所需材料根据申请项目的不同各异。? 门诊医疗：门（急）病历手册、医疗费用收据原件及费用明细清单；? 住院费用：出院小结、医疗费用收据原件及费用明细清单；? 一般住院日额保险金：出院小结、医疗费用收据原件及费用明细清单；? 手术医疗保险金：出院小结、医疗费用收据原件及费用明细清单、手术记录

6、；? 重大疾病保险金：门（急）病历手册、出院小结、医疗费用收据原件及费用明细清单、重大疾病诊断证明书及相关检查资料、手术记录、法医学鉴定书或医院鉴定诊断书；? 意外身故：意外事故证明、死亡证明书、户口注销证明、火化证明；? 疾病身故：死亡证明书、户口注销证明、火化证明；? 意外残疾保险金：门（急）病历手册、出院小结、手术记录、意外事故证明、法医学鉴定书或医院鉴定诊断书。2受理立案? 查阅和核对保险合同的各项信息，? 合同是否有效? （后有案例）? 该次事故是否属于所保险种责任范围 ? 出险时间是否在保险期间 ? 是否属于责任免除? 据此来受理是否立案? 不立案，需解释！两种意见保险法第二十二条

7、? 保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。? 保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、 被保险人或者受益人补充提供。3 调查? 以下案件一般需要调查：-A属于责任免除事项；-B被保险人因疾病或意外伤害事故造成伤残；-C有保险欺诈、保险犯罪或责任免除可能；-D疑难案件；-E预计给付金额达到一定标准时；-F理赔人员认为应当调查的其他案件。调查和费用的关系? 要符合下列原则：成本效益原则 ; 重点调查原则 ; 统筹规划原 则。重点调

8、查原则? 多数保险公司理赔人员采用的调查标准为： 1.需要现场调查的 ;2.在同一保险事故死伤三人以上的或者在社会上有重大影响的 ;3.预计身故给付5万元、残疾给付3万元、医疗费用型给付1万元、医疗津贴型给付超过常规住院时间的 ;4.合同成立 2年内死亡， 且给付金额在1万元以上的 ;5.难以用客观指标、 仪器确定残疾的 ;6.重大理赔案件给付后需跟踪调查的 ;7.疾病的愈后期明显大于合同期限的 ;8.疾病的病程明显高于保险合同期限的 ;9.存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其他责任免除可能的 ;10.出险原因与结果不相符的 ;11.有挂床住院、 不合理用药的、不合理检查可能的 ;12.上级理

9、赔人员认为有必要进行调查的。? 被保险人肖某，男， 37 岁，广州市某房地产公司总经理，个人资产上千万元。2009 年1 月 15 日主动投保重大疾病保险，保险金额 50万元 （观察期 90天）。 2009 年7月其报案称：因鼻腔出血三天于 2009 年4月 20 日到深圳市某医院行病理检查，由肖主任医师开具 “病理报告诊断书 ”确诊患 “鼻咽癌 ” 。 肖某今申请重大疾病理赔金50万元。疑点：? 1. 肖某为何舍近求远去深圳医院检查，而不在广州治疗 ;? 2. 肖某刚刚过疾病观察期五天便确诊患重大疾病;? 3. 肖某为何在大病确诊后三个月才延期申请理赔。调查过程? 1 前往深圳市医院病理室面

10、见科室肖主任。 肖主任从众多切片中找出被保险人肖某那一片，切片表面观看并无异样，但对比发现，惟独肖奥这一张切片载玻片是6cm x 2cm大小，而其他均为4cm x 3cm大小。? 调查员当即拍照记录下肖某病理切片编号“X#BYA1001” ，同时意外在肖主任办公桌玻璃板下发现多张名片，其中一张为广州市某医院病理室谭主任。? 2 到广州市某医院病理室继续调查。在该院病理室电脑系统中输入编号“X#BYA1001，屏幕提示恰有患者肖某，男，37岁，病理报告诊断：鼻咽癌，诊断日期2009年1 月10 日。此时案件事实已经清楚，被保险人肖某于2009年1 月10日在该院已经确诊患有鼻咽癌，而后 1月 1

11、5 日便带病主动投保重大疾病保险。调查员面见病理室谭主任，要求查看编号为X#BYA1001的病理切片，谭主任开始称一时难以找寻，后在调查员一再要求下，谭主任无奈向调查员展示了 2009年1月 10 日所有患者的病理切片，而恰恰缺少被保险人肖某这一张，谭主任称切片可能被本院研究生借走研究了。调查员打开相机，向谭主任展示了编号为“X#BYA1001的病理切片相片。谭主任看后 千分惊愕”，在调查员一再追问下，谭主任承认将切片暂借于患者肖某，但不知晓肖某真正意图。? 2009年1月 10 日在广州市某医院经病理报告确诊患鼻咽癌后， 1月15日便带病投保重大疾病保险。肖某称自己身价千万，目的并不是看中了

12、理赔款项，只是想寻求刺激，通过此次报案深入了解一下保险公司理赔工作是如何开展的。肖某通过贿赂广州市某医院病理室谭主任，借出了病理切片， 送往深圳市某医院病理室肖主任处（ 肖主任为肖某堂兄） ，并由肖主任开具虚假病理报告诊断书，从而制造出了肖某2009年4 月 20 日 （观察期刚过五天）首次确诊患鼻咽癌的假象。第二十三条? 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保

13、险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。? 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。? 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。超市盗窃逃避保安坠河而亡死者投保了意外伤害险，赔否？? 意外伤害：外来的、突然的、非本意！? 事实：偷窃，数额不大，被殴打；逃，调入河中，体力不支，呼救无果，死亡。4审核? 审核，是核赔人员通过对各项单证的审查和对案件事实的调查，确定公司应否承担责任及承担多大的责任，5签批? 案件缮制完毕，按

14、各类赔给付案审批权限分别报批。? 经办单位审批人在调查报告和赔给付批单上签字，上报上一级在审批报告上签注审批意见。? 重大疑难案件，应进行集体讨论。第二十四条? 保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书， 并说明理由。? 第二十五条保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。第二十七条? 未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。? 投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。? 保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、 资料或者其他证据， 编造虚假