重症监测治疗(影像诊断)

1、第八章 重症监测治疗与复苏1目的要求掌握：心跳骤停的原因、早期诊断和预防；心跳骤停时体外心脏按压法和人工呼吸方法。熟悉：复苏过程常用药物的用法；复苏后处理原则。了解：电除颤、体内心脏按摩法；ICU的工作内容、病情评估方法。 2第一节 重症监测治疗一、概述重症监测治疗室（intensive care unit,ICU）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行监测和及时有效治疗的专门单位。3特点：疑难重危病例集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、工作效率高。有利及时发现病情变化、避免并发症。有利于降低死亡率和（或）致残率，提高医疗质量。4规模：病床在5

2、00张以下者可设综合ICU，500张以上者可设专业ICU。如：外科重症监测治疗病房（SICU）、冠心病监测治疗病房（CCU）呼吸监测治疗病房（RICU）等。ICU的床位可占医院病床数的3%6%。5设备：多功能监测仪、心排除量测定仪、肺量计、脉搏血氧饱和仪、潮气末CO2测定仪、血气分析仪、呼吸器、氧治疗用具、除颤器、输液泵各种急救用具等。6ICU是一个多专业协作的医疗单位，病人入ICU后由ICU主治医师负责管理治疗，但病人的原病情仍由该专业的主管医师负责。护士总数与床位数之比3417收治病人的种类包括：经严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人：严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能

3、者；各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者；有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需要用呼吸器治疗者；严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者;麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者等。8二、ICU的工作内容是对重症病人的生理功能进行严密监测，收集临床资料，对临床资料进行综合分析以作出正确诊断，及时发现和预测病情变化和发展趋势，针对病情采取积极有效的治疗措施，防止严重病情的发展，改善和促进器官功能的恢复，或进行生命支持治疗以便争取时间治疗原发病。主要内容包括：循环系统、呼吸系统、肾功能的监测与保护，水、电解质和酸碱平衡的调控、营养支持9循环系统循环监测:心电图监测：了解心率的快

4、慢，心率失常的类型及心肌缺血等。血液动力学监测：尤其是有创性监测可以实时反映病人的循环状态。10血流动力学参数及计算方法11CVP与BP关系的临床意义CVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全 ，容量相对多高正常容量血管收缩 ，肺循环阻力高正常低心输出量低，容量血管过度收缩12根据监测结果评估循环系统功能和治疗原则：PCWP10mmHg，心脏前负荷，有循环血量不足，参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不同的液体补充。PCWP18mmHg，心脏前负荷，应用利尿剂或血管扩张药，可使PCWP，以保护心脏功能，CO或不变。当TPR100kPas/L，心脏后负荷，应补充血容量，并可辅

5、以血管收缩药治疗。当TPR200kPas/L，心脏后负荷，用血管扩张药，可使SV和CO，并可降低心机耗氧量。当心机收缩力时，表示CI和LVSWI，可用正性肌力药物治疗。13呼吸系统呼吸功能监测 术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一，术前肺功能正常者术后发病率为3%，而异常者为70%。肺功能监测主要是肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能。14常用呼吸功能监测参数 参 数 正常值机械通气指征潮气量（VT，ml/kg)57呼吸频率(RR，BPM)12 20 35死腔量/潮气量(VD/VT)0.25 0.400.60二氧化碳分压(PaCO2，mmHg)35 4555氧分压(PaO2，mmHg)80 1

6、0070(吸O2)血氧饱和度(SaO2，%)96 1 00肺内分流量(Qs/QT，%)3 520肺活量(VC，ml/kg)65 7515最大吸气量(MIF，cmH2O)75 1002515呼吸治疗氧治疗氧治疗是通过吸入不同浓度的 氧，使吸入氧浓度（F iO2）和肺泡气的氧分压（PaO2)升高，动脉血氧分压（PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转肺部原发病。16高流量系统：用文图里（Venturi）面罩，FiO2可稳定的控制并调节。高流量吸氧时氧浓度的调节FiO20.240.280.310.350.40.50.600.7氧/空气1/251/101/71/51/31/1.71/11

7、/0.6氧流量（L/min）44688121212总流量(L/min)1044448483232241917低流量吸氧时氧浓度的调节低流量系统 ：常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。吸氧方法鼻导管吸氧面罩吸氧贮气囊面罩吸氧氧流量（L/min）123456566 77 8678 10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.70.818呼吸治疗机械通气：机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。如面罩吸氧。PaO2 70mmHg， PaCO2正常或偏低，程为换气功能衰竭ARDS；如PaO2 60mmhg， PaCO2 50 mmHg程为通气功能衰竭。

8、19通气功能障碍引起的呼衰 : 机械通气可纠正。换气功能障碍引起的呼衰: 机械通气难以改善，应采用综合治疗，包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和PEEP治疗。20常用机械通气模式控制通气（control-mode ventilation,CMV）辅助/控制通气（assist/ control-mode ventilation ）同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation , SIMV ）呼气末正压通气治疗（positive end-expiratory pressure,PEEP）21病人病情评估表一、治疗评分系

9、统（therapeutic intervention scoring system, TISS）是根据病人所需要采取的诊疗和护理措施进行评分。积分越高，表示病情越严重。22TISS评分标准评分标 准4 分（1）心搏骤停或电除颤后（48h内）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，间断或持续用肌松药（4）食管静脉出血，三腔管压迫止血（5）持续动脉内输液（6）放置肺动脉漂浮导管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不稳定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低温（11）加压输血（12）抗休克裤（MAST）（14）输血小板（15）主动脉球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手术（24 h内）（

10、17）急性消化道出血灌洗（18）急诊行内镜或纤维支气管镜检（19）应用血管活性药物（1种）233分（1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）（2）备用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或辅助通气（5）应用CPAP治疗（6）经中心静脉输高浓度钾（7）经鼻或口气管内插管（8）无人工气道者行气管内吸引（9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量（10）频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标（ 4次/班）（11）频繁成分输血（ 5U/24h）（12）非常规静脉单次注药（13）静滴一种血管活性药物（14）持续静滴抗心律失常药物（15）电转复治疗心律失常（16）应用降温毯（17）动脉置管测压（18）48h内快速洋地黄化（19）

11、测定心排出量（20）快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿（21）积极纠正代谢性碱中毒（22）积极纠正代谢性酸中毒（23）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）积极抗凝治疗（最初48h）（25）因容量超负荷行静脉放血（26）静脉应用2种以上抗生素（27）药物治疗惊厥或代谢性脑病（发病48h内）（28）复杂性骨牵引242分（1）监测CVP（2）同时开放2条静脉输液（3）病情稳定者行血液透析（4）48h内的气管切开（5）气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸（6）鼻饲（7）因体液丢失过多行补液治疗（8）静脉化疗（9）每小时记录神经生命体征（10）频繁更换敷料（11）静滴垂体后叶素1分（1）监测ECG（2）每小时记录生命体征（3）开放1条静脉输液（4）慢性抗凝治疗（5）常规记录24h出入量（6）急查血常规（7）按计划间歇静脉用药（8）常规更换敷料（9）常规骨牵引（10）气管切开护理（11）褥疮（12）留置导尿管（13）吸氧治疗（鼻管或面罩）（14）静脉应用抗生素