指南解读：非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）

1、非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）解读为什么撰写此指南NTM病呈快速增多趋势2012年“NTM病诊断与治疗专家共识” 英国胸科学会2017年“NTM肺病管理指南” 近6年来有关NTM病研究取得进展内容目录分类学流行病学 发病机制 病理变化 临床表现实验室检查影像学表现诊断与鉴别诊断治疗预防引言非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria, NTM)系指除结核分 枝杆菌复合群(包括结核、牛、非洲、田鼠、山羊、pinnipediiys uric attach mungi 枝杆菌)、麻风分枝杆菌和结节型麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。曾用名为非典型分枝杆

2、菌、非典型抗酸杆菌、非分类分枝杆菌、未 分类分枝杆菌、无名分枝杆菌、野种分枝杆菌、机会性分枝杆菌、副结核杆菌、假性结核菌等。迄今为止，共发现NTM 菌种190余种,14个亚种，其中大部分为寄生菌，仅少部分对人体致病，属条件致病菌。NTM病是指人体感染了NTM,并引起相关组织、脏器的病变。一,分类学on1、 提出了两种分类方法：伯杰系统细菌学手册：快速生长型和缓慢生长型。,Runyon分类法：I组光产色菌：堪萨斯分枝杆II组暗产色菌：療疡、戈登、苏尔加分枝杆菌III组不产色菌：鸟分枝杆菌复合群(MAC)IV组快速生长型：脓肿分枝杆菌复合群(MABC)、偶发、龟分枝杆*2、 关于新的NTM菌种及亚

3、种： MABC：脓肿、马赛、博莱亚种MAC： 10个菌种和6个亚种二，流行病学1、 介绍了全球及我国NTM病的流行情况2、 首次提出了NTM病发生的危险因素：(1)宿主因素：基础肺部疾病、胃食管反流、维生素D缺乏症、营养不良、免疫受损人群等(2)药物因素：免疫抑制剂、阿奇霉素、某些吸入性抗生 素、质子泵抑制剂等(3)环境因素：在土壤(酸性松林、海岸沼泽土)、室内游泳池、热水浴缸、室内加湿器和淋浴器、自来水、等可能 存在NTMo还有些NTM可抗热、冷、消毒剂、抗生素等。3、首次在我国指南提出了人与人间的传播:传统观点认为，NTM病不会从动物传染给人以及人传人。近年研究表明，脓肿分枝杆菌病可通过人

4、与人之间进行传播 ,可能是通过气溶胶或污染物传播的。4、系统地介绍了不同国家和地区常见的NTM菌种:北京地区胞内分枝杆菌占39.2%、堪萨斯分枝杆菌37.7%上海堪萨斯分枝杆菌45.0 % 胞内分枝杆菌20.8 %深圳脓肿分枝杆菌41.64%、鸟/胞内分枝杆菌22.18%三，发病机制详细介绍了 NTM病的发病机制NTM的致病过程与结核病大致相仿。机体抗NTM免疫反应分子机制还未完全明了。 某些易感人群对NTM易感，且在感染后由于免疫功能减弱不能有效控制NTM,最终发展为NTM病。四，病理变化介绍了不同类型NTM病的病理及组织学改变。明确了NTM病的病理特点：（1）其病理变化与结核病相似，二者很

5、难鉴别。（2）机体组织反应较弱，其病变在程度上相应较轻，干酪坏死较少，纤维化常见。（3）不同部位、不同菌种以及不同宿主的NTM病的病理变化 存在一定的差异。五，临床表现详细介绍了NTM肺病、淋巴结病、皮肤病、播散性NTM病、其他NTM病的致病菌种、临床特征。NTM病的临床特点包括:（1）全身性疾病，主要侵犯肺，但全身各个器官系统皆可罹患。 （2）具有与结核病相似的临床表现，包括全身中毒症状和局部损害表现。（3）可长期被误诊为结核病、支气管扩张等。（4） NTM病因感染菌种和受累组织、器官不同，其临床表现各异。六,实验室检查3l=i1、首次在指南中添加了 “用于诊断的临床标本”：(1) 明确了哪

6、些标本可用于NTM的检测；(2) 提出了不同的临床标本分离培养到的NTM菌株临床 意义不同；(3) 阐明了哪些菌种容易引起污染：戈登、嗜血、产黏 液、不产色和土分枝杆菌；(4) 要求需留取多份标本，并24h内进行检测；(5) 提出不应使用口咽拭子培养或血清学检测来诊断NTM 病；(6) 留取标本期间要避免服用抗菌药物。 聞2、 涂片显微镜检査是基本的检测方法。3、 固体培养和液体培养用于NTM的检测各有优缺点。种鉴定可实现NTM病的精准诊断：(1) 对硝基苯甲酸选择性培养基法：生长NTM；(2) MPB64抗原检测法：阳性MTBC；(3) 分子诊断技术：直接同源基因或序列比较方法、间 接同源基

7、因或序列比较方法、二代测序技术、基质辅助 激光解析电离化/飞行时间质谱技术。各有所长。5、关于药物敏感性试验：(1) 体外药敏试验结果与临床疗效之间的关系尚未完全明了；(2) 明确了一些药物的耐药与某些NTM治疗效果有关；(3) 提出了根据不同NTM病开展不同药物的药敏试验。七，影像学表现1、全面介绍了NTM肺病影像学表现特点：(1) 部位：上叶尖段和前段、右肺中叶、左肺舌叶为主；(2) 形态：结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞影、支气管扩张影 、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、肺气肿、肺体积缩小等，多 形态并存；(3) 胸膜肥厚粘连、心包受累、纵隔淋巴结肿大少见；(4) 空洞影以多发、薄

8、壁空洞为多见；(5) 结节影以小叶中心小结节为主；(6) 支气管扩张可呈柱状及囊状，呈多发性、多灶性，以右肺中叶、 左肺舌叶多见；(7) 树芽征边缘模糊，可伴有磨玻璃影、线样阴影，以下肺叶为主；(8) NTM病的典型影像学表现：小叶中心结节影与支气管扩张影混合 存在。2、简要介绍了肺外NTM病影像学表现:(1)淋巴结受累：包括颈部、纵隔、腋窝及腹股沟等部位，CT显示淋巴结肿大，早期密度均匀，增强后呈结节状强化，可伴有脓肿，此时表现为脓肿边缘环形强化，其内可见分隔，中央密度减低，与淋巴结结核相似；(2)脑部受累：形成脓肿，MRI可表现脑内多发结节影，大小不等,边缘较为清楚，增强MRI可见边缘环形

9、强化，中央密度减低或明显减低 ,与脑内结核瘤相似；(3)累及肝脏和脾脏：腹部CT早期表现为肝脾肿大，腹腔淋巴结轻度 肿大，多呈均匀软组织密度，中央密度减低少见，增强后可无环形强化 ;当形成肝、脾脓肿时，CT、MRI可表现脾内多发大小不等的结节影，增强MRI可见边缘环形强化，中央密度减低或明显减低。八,诊断与签别诊断1、提出了NTM病的诊断原则：应通过临床表现、影像学表现、病原学及病理检查结果进行综合判断；2、 推荐了7条疑似NTM病的诊断标准；3、 更新了NTM肺病的诊断标准：症状+影像学+排他+排除污染，且符 合以下之一：(1)两份分开送检的痰NTM培养阳性并鉴定为同一致病菌，和/或NTM分

10、子生物学检测均为同一致病菌；(2) 支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液NTM培养和/或分子生物学检测 1次阳性；(3) 经支气管镜或其他途径肺活组织检查，发现分枝杆菌病组织病理 学特征性改变，并且NTM培养和/或分子生物学检测阳性；(4)经支气管镜或其他途径肺活组织检查，发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变，并且1次或1次以上的痰标本或支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液中NTM培养和/或分子生物学检测阳性。4、 在肺外NTM病及播散性NTM病诊断标准中添加了分子生物学 检测阳性；5、 强调了：无论NTM肺病还是肺外NTM病，或是播散性NTM病 ,均需进行NTM菌种鉴定及药物敏感性试验。6、 反复强调了：

11、有些NTM菌种如戈登分枝杆菌、产黏液分枝杆七、不产色分枝杆菌、土分枝杆菌等一般不致病或致病性弱，分离到该菌株可能系污染或短暂的定植，临床上要注意判别。7、 再次提出了： NTM病可长期被误诊，临床应高度警惕，注意 应与其他肺部及肺外疾病等相鉴别。九,治疗1、提出了NTM病的六条治疗原则:（1）由于NTM的耐药模式可因菌种不同而有所差异。（2）制定NTM病化疗方案时仍应尽可能根据药敏结果和用药史，选择45种药物联合治疗，强化期共612个月，巩固期1218个月，在培养阴转后继续治疗至少12个月。（3） 不同的NTM病，用药的种类和疗程可有所不同。（4） 不建议对疑似NTM病进行试验性治疗。（5）

12、对NTM肺病患者应谨慎釆用外科手术治疗。（6） 对所有纳入NTM病治疗的患者开展药物安全性监测。2、列举了可不予抗分枝杆菌治疗的三种情况:（1）对于临床症状较轻微，胸部影像学表现病灶较为局限并经过动态随访变化不明显,且药敏试验结果显示为高度耐药，仅依靠目前的药物难以取得理想疗效;（2） 考虑可能系污染或短暂定植；（3） 耐受性较差的NTM肺病患者。3、推荐了NTM病的17种常用治疗药物：(1)从作用机制与特点、用法用量、不良反应、注意事项个方面对每一种药物进行了详细的介绍，说明书没有或部分 有，多属超说明书、药典、药物手册等用药。(2) 17种药物包括：克拉霉素、阿奇霉素、乙胺丁醇、阿米 卡星

13、、环丙沙星、莫西沙星、利福平、利福布汀、异烟腐、 头抱西丁、利奈哩胺、氯法齐明、替加环素、亚胺培南/西司 他丁、多西环素、米诺环素和复方磺胺甲噁嗖。4、详细介绍了7种常见的NTM病治疗方案:（2）治疗方案：区分为：肺内与肺外、轻症与重症、耐药与 不耐药、初始与延续阶段、药物组成用法用量、儿童与成人 、HIV与非HIV、内科与外科等，可读性、可操作性、指导性 、实用性、借鉴性非常强。（1）7种常见NTM病包括：鸟分枝杆菌复合群病、堪萨斯分枝杆菌病、蟾分枝杆菌病、瘪痂分枝杆菌病、脓肿分枝杆*复合群病、龟分枝杆菌病和偶发分枝杆菌病。5、首次提出了NTM病的治疗转归与监测：(1) 治疗转归：包括细菌学阴转、细菌学治愈、临床治愈、 痊愈、治疗失败、细菌学复发和死亡。(2) 治疗监测：监测血常规、肝肾功能、血电解质、尿常规 、体重、痰抗酸菌涂片、分枝杆菌培养、影像学检査、听力、视野和色觉、心电图检査等。应警惕二重感染，注意药物 之间的相互作用，如利福平与克拉霉素之间，利福平与氟喳