常州市誉球管业有限公司“5·29”物体打击死亡一般事故调查报告

1、常州市誉球管业有限公司“529”物体打击死亡一般事故调查报告 2018年5月29日8时40分许，位于郑陆镇花园村工业园区的常州市誉球管业有限公司（以下简称“誉球管业”）打磨车间内,一名员工在操作自制砂轮直磨机打磨钢管外壁时，被突然破裂飞出的砂轮片击中腰部，经送市一院抢救无效死亡。死者系该公司修磨工江易龙。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，常州市天宁区人民政府成立由区安监局任组长单位，监察部门、郑陆镇、市场监管局、总工会和公安天宁分局为成员单位的事故调查组，对此次事故开展调查，并邀请常州市安委会专家库一名专家对事故进行技术分析

2、。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问相关人员、查阅资料等，对该起事故进行了认真仔细地调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和相关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、誉球管业基本情况誉球管业全称为常州市誉球管业有限公司，成立于2006年9月20日，注册地址：天宁区郑陆镇工业园区花园村，法定代表人：钱利敏，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91320402793341656X。经营范围：金属管，机械设备制造、加工；

3、金属材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）二、事故发生经过2018年5月29日8时40分许，誉球管业修磨工江易龙在操作公司自制砂轮直磨机打磨钢管外壁时，高速转动的砂轮片突然破裂，其中一片残片飞出后直接击中江易龙右腰部。江易龙向车间出口方向移动1米后倒地，后在工友帮助下经“120”急救车送市一院，经抢救无效死亡。三、事故现场勘查情况（一）事故发生车间修磨工安全操作规程和砂轮机安全警告警示标识未上墙。修磨工安全操作规程不规范，规程中未规定修磨工在测量壁厚时须保证砂轮机电源先关闭，待砂轮停止转动后再测量壁厚。（二）涉事自制砂轮直磨机防护罩、转速、卡盘、存放、使用管理等均不

4、符合安全标准要求。1.砂轮防护罩角度不符合GB4674-2009磨削机械安全规程，防护罩不能有效地罩住砂轮碎片。2.砂轮转速过快事故中的砂轮片经磨损后直径为413cm，线速度为62 m/s，远超过厂家合格证上规定的40m/s线速度，砂轮运转产生的离心力远超过了砂轮片的抗张应力，加速了砂轮片的破裂；3.砂轮卡盘与砂轮接触面11mm，小于GB4674-2009磨削机械安全规程表2规定的16-32mm的要求，造成砂轮与卡盘的接触面不足，抓紧力不够；4.砂轮与卡盘之间无柔性材料衬垫，造成局部接触点压力过大，过大的压力点会加速砂轮的破裂；5.存放砂轮片的仓库不符合干燥要求，砂轮片受潮导致其强度降低，砂轮

5、片在运行过程中易破碎。6.打磨作业前未检查砂轮是否有裂纹，螺栓是否紧固，没有及时发现砂轮存在的隐患。四、事故造成的人员伤亡和经济损失情况（一）死者情况江易龙，常州市誉球管业有限公司修磨工，男，1982年7月4日出生，户籍地：广西壮族自治区博白县双旺镇白平村高龙下队006号，身份证号（二）直接经济损失：135万元整五、事故原因和事故性质（一）直接原因企业自制的砂轮直磨机防护罩防护不全，未将砂轮、砂轮卡盘和砂轮主轴端部全部罩住，江易龙在磨单壁过程中测量壁厚时未先关闭砂轮直磨机电源，致使高速运转的砂轮片破裂后直接击中江易龙腰部，导致其死亡。（二）间接原因1.誉

6、球管业违规使用不符合国家安全标准的自制砂轮直磨机，砂轮机的存放、使用和管理上存在事故隐患。2.誉球管业企业安全生产主体责任不落实，安全生产管理和事故隐患排查工作不到位。3.修磨工安全操作规程不规范，事故发生车间内修磨工安全操作规程和砂轮机安全警告警示标识未上墙。（三）事故性质经调查取证和事故原因分析，事故调查组认为这是一起企业违规使用不符合国家安全标准的自制砂轮直磨机、安全生产主体责任不落实、安全管理松懈、相关人员履职不到位、安全操作规程不规范造成的一般生产安全责任事故。六、对事故相关单位及相关人员责任认定和处理建议（一）对企业责任人员的处理建议1.江易龙，誉球管业修磨工，在测量钢管壁厚前未关

7、闭砂轮直磨机电源，导致砂轮片破碎飞出后直接击中其腰部。江易龙对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。2.钱利敏，誉球管业法定代表人，违规使用不符合国家安全标准的自制砂轮直磨机，未严格落实安全生产责任制，对生产车间现场督促检查不力，对本起事故的发生负有主要责任。建议由天宁区安监局依法予以行政处罚。3.陆建刚，誉球管业安全主管，对现场砂轮直磨机的事故隐患排查不彻底，对本起事故的发生负有管理责任。建议誉球管业依据企业内部规定予以处理。4.邢占宝，誉球管业车间主任，作为誉球管业管理人员，对现场砂轮直磨机的事故隐患排查不彻底，对本起事故的发生负有管理责任。建议誉球管业依据企业内部规定予以处理。

8、（二）对事故责任单位处理建议誉球管业违规使用不符合国家安全标准的自制砂轮直磨机，安全生产主体责任不落实，安全管理松懈，相关人员履职不到位，安全操作规程不规范。誉球管业对本起事故的发生负有管理责任。建议天宁区安监局依法予以行政处罚。七、整改和防范措施建议“5.29”物体打击一般事故教训是深刻的，郑陆镇和誉球管业要认真反思，举一反三，通过事故原因和事故教训分析，完成如下整改要求：（一）誉球管业1.誉球管业应落实好安全生产主体责任，加强企业安全生产管理和事故隐患排查治理工作，规范并完善各工种安全操作规程；2.完善并落实砂轮安全管理制度，增加砂轮卡盘压紧面的径向宽度，在砂轮与卡盘之间设置柔性材料衬垫，砂轮片存放场地应保持干燥，砂轮应放置于货架上，减少砂轮直磨机的转速或减小砂轮片直径，确保砂轮机各项技术参数满足国家安全标准要求；3.进一步合理设置打磨工艺，向机械化、自动化转变，降