鞍钢集团矿业有限公司东鞍山分公司“4·16”一般物体打击生产安全事故调查报告

1、鞍钢集团矿业有限公司东鞍山分公司“416”一般物体打击生产安全事故调查报告 2019年4月16日10时15分左右，鞍钢集团矿业有限公司东鞍山分公司（以下简称东矿）机动作业区外线电工孟庆文（男，52岁）和鞍钢矿山民企东矿民政企业公司（以下简称东矿民企）外线电工马连永，在东矿东站6#回路架空线B11号、B12号线杆上进行更换导线作业中，突然两根线杆先后从根部折断倾倒，造成一起死亡1人伤1人的生产安全事故。按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加了事故调查工

2、作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：一、企业概况及工程施工情况（一）企业概况1、东矿。位于鞍山市千山区东矿街8号；类型：有限责任公司分公司；负责人：周仁杰；成立日期：1991年12月5日；经营范围：铁矿露天开采。2、东矿民企。位于鞍山市千山区旧堡街矿内；类型：集体所有制；法定代表人：王磊；注册资金：人民币壹仟零贰拾肆万元；成立日期：1986年

3、8月2日；经营范围：拔丝、钢丝丸、金属垫圈、玻璃制品制造；金属结构件、铸造件、通用零部件制造；电机维修；矿山电气维修；房屋建筑工程及机电设备暗转工程；铁路维修，管道维修、公路维修；亚铁、精矿粉、石材加工销售；劳动力外包；绿化、编织袋、门帘、拖布、扫把、镐把制造加工。建筑业企业资质证书建筑工程施工总承包叁级，建筑机电安装工程专业承包叁级，有效期至2021年5月5日。安全生产许可证（辽JZ安许证字2011006395）有效期至2020年10月13日。（二）工程施工情况东矿，为预防供电线路短路起火，决定于2019年4月16日，对空压机回路和东站6#回路1100米左右的架空导线进行更换，由原来的裸线改

4、为橡胶绝缘套线。东矿设备部门将该项作业布置给机动作业区组织实施。东矿与东矿民企签有全年、一季度和2019年4月1日至4月30日三份东矿管线维护等生产现场保产作业合同。东矿民企派出4人组成的外线班，驻在东矿机动作业区，配合进行保产作业。二、事故经过及救援情况（一）事故发生经过2019年4月16日7时30分，东矿机动作业区召开了会议，对换线作业进行了强调，东矿民企外线班班长庞文福也参加会议。8时左右，庞文福组织召开了东矿机动作业区电气检修班（2人）、东矿民企外线班（4人）和临时派来的劳务工（4人）参加的班前会，会上进行了工作布置和安全交底。8时30分，施工人员进入东站6#回路施工现场进行准备，9时

5、30分，停电完毕开始由东向西进行换线作业。施工现场有机动作业区的副作业长张执辉、安全员李国忠，电气检修班的孟庆文，东矿民企外线班的庞文福、刘忠信、李铁汉、马连永和临时派来配合拽线的4名工人。庞文福安排由东向西刘忠信上B9线杆、李铁汉上B10线杆、孟庆文上B11线杆、马连永上B12线杆，在最东侧由临时派来的4名劳务人员拽线。10时15分左右，孟庆文在B11线杆上，拆下原有旧线时，突然B11线杆从根部折断向西倾倒，同时B12线杆从根部被拉断向东倾倒，孟庆文随倾倒的B11线杆倒在地上，被B11线杆上的角铁横担（固定导线用）压在身上，马连永随倾倒的B12线杆摔在空地上。（二）事故的应急救援情况事故发生

6、后，现场人员立即进行救援，及时拨打了120急救电话。救援人员将孟庆文、马连永的安全带割断，多人抬起电线杆将孟庆文抬出，叫喊孟庆文已无回应。30分钟后，120救护人员赶到现场，经检查确认孟庆文已死亡，将受伤的马连永送至鞍钢铁东医院进行救治。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因6#回路架空线路为1994年架设。采用水泥线杆埋入地下，在线杆顶端架设导线形成。该线路水泥B11线杆埋入地下约500mm处，在风力等因素的作用下，已经折断（从现场勘察的情况看，断口处线杆内的加固钢筋全部锈蚀，水泥部分为“久断状”，也就是说在更换线路前已经折断），只是在线杆顶部导线的拉拽下，B11线杆没有倒下。当孟庆文拆下B

7、11线杆顶部导线时，B11线杆失去拉拽的作用力，倒向孟庆文站立的一侧（西侧），将孟庆文砸伤致死。B11线杆倾倒过程中，对B12线杆产生向东侧的拉拽力，将B12线杆向东拉断（从现场勘察的情况看，断口处为“即断状”，也就是说在更换线路前没有折断），将在B12线杆顶端作业的马连永随倾倒的B12线杆摔在空地上。导致事故的发生。（二）间接原因东矿，一是企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位，违反了中华人民共和国安全生产法第三条规定；二是事故隐患排查治理工作落实不到位。对 6#回路B11号水泥线杆根部存在折断的事故隐患未及时发现并消除，违反中华人民共和国安全生产法第三十八条规定；三是对本公司和劳动派遣人

8、员的安全教育和培训工作不到位。在更换架空线施工中，存在特种作业人员无证上岗现象，违反中华人民共和国安全生产法第二十五、二十七条规定；四是在没有编制安全技术措施的前提下，盲目组织施工，违反了建设工程安全生产管理条例第二十六条之规定。是导致事故发生的间接原因。（三）事故性质经事故调查组调查认定，鞍钢集团矿业有限公司东鞍山分公司“416”物体打击事故为生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的处理建议1、庞文福，东矿民企外线班班长。安全意识淡薄，班前会安全交底不到位，在该起事故中负有管理责任。建议东矿民企进行辞退处理。2、李国忠，东矿机动作业区安全员。对作业现场无特种作业操作

9、证的外线电工，进行架线作业未予制止；对安全技术措施未进行审查，履行安全管理职责不到位，在该起事故中负有管理责任。建议东矿调离其工作岗位。并依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条规定，暂停其安全生产管理人员资格证。3、张执辉、东矿机动作业区副作业长，负责该作业区的安全生产工作，是东站6#回路更换线路施工的负责人。对东站6#回路换线施工安全工作重视不够，没有进行施工风险分析、制定作业方案和安全措施，在该起事故中负管理责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十三条规定，建议依照刑法有关规定追究其刑事责任。4、王悦，东矿机动作业区作业长，该作业区安全生产第一负责人。事故隐患排查治理工作落实不到位，对

10、东站6#回路B11号水泥线杆根部存在折断的事故隐患未及时发现并消除负责；对东站6#回路更换线路工程施工安全工作重视不够，督促检查本作业区的安全生产工作不到位，该起事故中负领导责任，建议东矿按照本公司的相关规定进行处理。 5、王勐，东矿副矿长，负责安全生产工作。对东站6#回路更换线路施工安全工作重视不够，对从业人员的安全教育和培训工作不到位，检查本单位的安全生产状况，排查事故隐患不到位，在该起事故中负管理责任，建议鞍钢矿山集团有限公司依据有关规定进行处理。6、周仁杰，东矿矿长，安全生产第一责任人。组织实施本单位的安全教育和培训工作不到位，督促检查本单位的安全生产工作不到位，在该起事故中负领导责任

11、，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一项规定，建议市应急局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。并依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条规定，暂停其安全生产管理人员资格证。（二）对责任单位的处理建议东矿，安全生产工作主体责任强化和落实不到位，违反了中华人民共和国安全生产法第三条规定；事故隐患排查治理工作落实不到位，违反中华人民共和国安全生产法第三十八条规定；对本公司和劳动派遣人员的安全教育和培训工作不到位，违反中华人民共和国安全生产法第二十五、二十七条规定；在没有编制安全技术措施的前提下，盲目组织施工，违反了建设工程安全生产管理条例第二十六条之规定。建议市应急局依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项规定，对其处以30万元的罚款。 五、事故防范和整改建议东矿，一是严格落实安全生产责任制，明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准等内容，加强监督考核，把安全生产工作纳入生产经营的全过程。二是依法对