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1、工程渣土及建筑垃圾排放行政许可申请书申请人住（地）址电话施工单位住（地）址电话承运单位住（地）址电话工程名称施工地点建筑面积施工许可证号开工 日期竣工 日期密闭 车辆 数车辆 总吨 位数渣土种类渣土 槽土 杂土 淤泥 泥浆工程渣土 产生总量吨排放量吨放方法吨编 号：排放地第 一 联行 政 许 可 机 关 存 档申请排放期限自年 月 日全 年 月 日止申请排放路线提 交 资 料施工许可证及工程图纸工程土方测算表使用密闭车辆承运工程渣土的协议环境卫生责任书级以上政府出具土地用途证明或与土地使用权人签订的协议受纳场地所在辖区环境卫生行政主管部门同意受纳的书面证明。申请人签名（印章）申请人住（地）址电

2、话第 联申 请 人 留 存施工单位住（地）址电话承运单位住（地）址电话工程名称施工地点建筑面积施工许可证号开工 日期竣工 日期密闭 车辆 数车辆 总吨 位数渣土种类渣土 槽土 杂土 淤泥 泥浆工程渣土 产生总量吨排放量吨其他排吨排放地申请排放期限自年 月 日全年 月 日止申请排放路线提 交 资 料施工许可证及工程图纸口工程土方测算表使用密闭车辆承运工程渣土的协议环境卫生责任书乡级以上政府出具土地用途证明或与土地使用权人签订的协议 受纳场地所在辖区环境卫生行政主管部门同意受纳的书面证 明。申请人签名 （印章）年 月 日申请人住（地）址电话第 三 联移 送 相 关 部 门施工单位住（地）址电话承运单位住（地）址电话工程名称施工地点建筑面积施工许可证号开工 日期竣工 日期密闭 车辆 数车辆 总吨 位数渣土种类渣土 槽土 杂土 淤泥 泥浆工程渣土 产生总量吨排放量吨其他排吨排放地申请排放期限自年 月 日全年 月 日止申请排放路线提 交 资 料施工许可证及工程图纸口工程土方测算表使用密闭车辆承运工程渣土的协议环境卫生责任书乡级以上政府出具土地用途证明或与土地使用权人签订的协议 受纳场

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