分代谢综合征、减重手术、糖尿病特殊情况课件

1、第四部分 代谢综合征、减重手术、糖尿病特殊情况 代谢综合征定义代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常（指高甘油三酯血症和/或低高密度脂蛋白胆固醇血症）以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床征候群指 标WHO（1999）NCEP-ATP（2005）IDF（2005）初选人群高血糖及胰岛素抵抗人群中全人群中中心性肥胖人群组成成分数初选人群中至少2项其他组分至少3项初选人群中至少2项其他组分肥胖BMI (kg/m2)腰围 (cm)腰臀比30及/或0.90(男)，0.85(女) 不同人种采用特定的腰围，华人：男90cm，女80

2、cm不同人种采用特定的腰围切点华人：男90cm，女80cm血脂紊乱TG (mmol/L)HDL-C (mmol/L)1.70及（或）0.9(男)，1.0(女)1.70或接受相应的调脂治疗者1.04(男)，1.30(女)1.7或接受相应的调脂治疗者1.03(男)，1.29(女)或接受相应的调脂治疗者MS的三个诊断标准（一）指 标WHO（1999）NCEP-ATP（2005）IDF（2005）高血压SBP/DBP (mmHg)140/90130/85及/或已确诊为高血压并治疗者130/85及/或已确诊为高血压并治疗者高血糖FBG (mmol/L)2hBG (mmol/L)6.1及/或7.8及/或已

3、确诊为糖尿病并治疗者5.6及/或已确诊为糖尿病并治疗者5.6及/或已确诊为糖尿病并治疗者胰岛素抵抗高胰岛素正糖钳夹试验的M值上四分位数微量白蛋白尿尿白蛋白（g/min）尿白蛋白/肌酐（mg/g）2030胰岛素抵抗高胰岛素正糖钳夹试验的M值上四分位数MS的三个诊断标准（二）代谢综合征诊断标准2010中华医学会糖尿病学分会(CDS)关于代谢综合征的诊断标准(2004)具备以下4项组成成分中的3项或全部者：超重和(或)肥胖：BMI25 kg/m2 ；高血糖：FPG6.1 mmol/L(110 mg/dL)及(或)2hPG7.8 mmol/L(140 mg/dL)及(或)已确诊为糖尿病并治疗者；高血压

4、：BP140/90 mmHg及(或)已确认为高血压并治疗者；血脂紊乱：空腹血浆TG1.7 mmol/L(150 mg/dL)及(或)空腹HDL-C0.9 mmol/L(35 mg/dL)(男)或1.0 mmol/L(39 mg/dL)(女)2013中华医学会糖尿病学分会(CDS)关于代谢综合征的诊断标准(2013)具备以下的三项或更多：腹型肥胖：腰围男性90 cm，女性85 cm；高血糖：空腹血糖6.1 mmol/L或糖负荷后2h血糖7.8 mmol/L及(或)已确诊为糖尿病并治疗者；高血压：BP130/85 mmHg及(或)已确认为高血压并治疗者；空腹TG1.7 mmol/L；空腹HDL-C

5、1.04 mmol/L以腰围替代BMIInternational Journal of Cardiology 139 (2010) 159165代谢综合征新定义较之用IDF（2005）和美国国家胆固醇教育纲要成人教育组第三次报告（NCEP-ATPIII 2001）定义对心血管事件发生风险具有更好的预测价值，风险比（HR）分别为1.55（1.17-2.04）、1.21（0.90-1.61）和1.23（0.93-1.62）代谢综合征的防治防治目的预防临床心血管疾病以及2型糖尿病的发生对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发防治措施生活方式干预个体化药物治疗治疗目标体重一年内降低7%-10%，争取达

6、到BMI和腰围正常化血压糖尿病患者130/80 mm Hg，非糖尿病患者140/90 mm Hg血脂LDL-C2.6mmol/L（100mg/dl）TG1.04mmol/L（40mg/dl）（男）1.3mmol/L（50mg/dl）（女）空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）负荷后2h血糖7.8mmol/L（140mg/dl）HbA1c7.0%），并符合以下条件的2型糖尿病患者，可以考虑减重手术治疗。BMI 2832 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择减重手术慎选适应证BMI 25.028kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性90 cm

7、，女性85 cm），且至少有额外的下述2条代谢综合征组份：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压。暂不推荐减重手术的禁忌证滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的患者及对代谢手术风 险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者明确诊断为1型糖尿病的患者胰岛细胞功能已明显衰竭的T2DM患者外科手术禁忌证者BMI25 kg/m2妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病减重手术的疗效判定2型糖尿病缓解标准：术后仅用生活方式治疗可使 HbA1c6.5%空腹血糖5.6mmol/L减重手术方式与疗效腹腔镜袖状胃切除术（Laparoscopic sleeve gastrictomy LSG）需要切除约80%的胃，留下“袖

8、管”样的长管状胃通道，限制食物摄取，去除胃部抗肠促胰素物质2年内减重60%-70%，2型糖尿病的缓解率为70%。胆胰旁路术（laparoscopic biliopancreatic diversion BPD）手术操作极为复杂，并发症和死亡率均较高，容易出现维生素、微量元素营养物质，特别是蛋白质缺乏。术后必须严格监控营养代谢紊乱状况，并予以补充。对于BMI50kg/m2的严重肥胖伴2型糖尿病患者可以考虑选择此种术式减重效果好，2型糖尿病缓解率可达95%减重手术方式与疗效腹腔镜下可调节胃束带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）将环形束带固

9、定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12 mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径术后2年2型糖尿病缓解率60%胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常随访5年，2型糖尿病缓解率83%减重手术的风险长期有效性和安全性有待评估减重手术的管理术前筛选及评估内科医生进行筛选和术前评估减重手术治疗在二级及二级以上的综合性医疗单位开展术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科医师术后管理限制总热量保证蛋白质的摄入，每天至少60

10、 120 g补足水分，补充维生素、微量营养素坚持运动术后随访终身随访 糖尿病的特殊情况妊娠糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖尿病与口腔疾病糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病妊娠糖尿病的诊断2013年WHO发表了妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类。将妊娠期间发现的高血糖分为两类：妊娠期间的糖尿病（Diabetes mellitus in pregnancy ）妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期间的糖尿病诊断标准与1999年WHO的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致， 即空腹血糖 7.0mm

11、ol/l，或OGTT 2h PG 11.1mmol/L，或有明显糖尿病症状者随机血糖11.1mmol/l妊娠糖尿病的筛查高风险妊娠妇女尽早监测血糖有妊娠糖尿病、巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史所有妊娠妇女：孕24-28周进行75gOGTT妊娠期糖尿病的诊断标准75 g OGTT血糖（mmol/L）空腹5.1服糖后1 h10.0服糖后2 h8.51个以上时间点高于上述标准可确定诊断计划妊娠在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施告知妊娠期间强化血糖控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来

12、的危险病史回顾糖尿病病程急性并发症慢性并发症糖尿病治疗情况月经史、生育史、节育史其他伴随疾病和治疗情况家庭和工作单位的支持情况妊娠评估由糖尿病医师和妇产科医师评估是否适于妊娠受孕前准备全面检查停用口服降糖药物，改用胰岛素严格控制血糖，加强血糖监测严格将血压控制在130/80 mm Hg以下停用他汀类及贝特类调脂药物加强糖尿病教育戒烟计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备妊娠期间糖尿病的管理尽早诊断，确诊后12周就诊1次针对性糖尿病教育饮食控制标准既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症尽可能选择低生糖指数的碳水化合物对使用胰岛素者，要根据胰岛素的剂型和剂量来选择碳水化

13、合物的种类和数量实行少量多餐制，每日分56餐妊娠期间糖尿病的管理自我血糖监测：餐前血糖，餐后12 hPG及尿酮体。血糖控制的目标：空腹、餐前、或睡前血糖3.35.3 mmol/L，餐后1 h7.8 mmol/L；或餐后2 hPG6.7 mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下避免使用口服降糖药，通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗尿酮阳性时，应检查血糖血糖正常，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入出现酮症酸中毒，按酮症酸中毒治疗原则处理血压应该控制在130/80 mm Hg以下每3个月进行一次肾功能、眼底和血脂检测常规超声检查了解胎儿发育情况。分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产指征，无特

14、殊情况可经阴道分娩，但如合并其他的高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制分娩后糖尿病的管理糖尿病合并妊娠适时减少胰岛素，避免低血糖糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同妊娠糖尿病分娩后可以停用胰岛素分娩后血糖正常者应在产后6周行75 g OGTT终身随访糖尿病合并妊娠时的特殊问题视网膜病变在怀孕前严格控制血糖有适应证者可进行预防性眼底光凝治疗高血压严格控制血压避免使用ACEI、ARB、受体阻滞剂和利尿剂糖尿病肾病轻度肾病患者可出现暂时性肾功能减退肾功能不全者可发生永久性损害神经病变胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和体位性低血压心血管病变有怀孕愿望

15、的糖尿病妇女的心功能应该达到能够耐受运动试验的水平儿童和青少年糖尿病我国以1型为主，约占90%2型糖尿病呈明显上升趋势常可见特殊类型糖尿病临床表现起病较急典型者有三多一少症状不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力，遗尿，食欲可降低约20%40%的患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊治疗原则需终生依赖外源性胰岛素替代治疗计划饮食，控制总热量；均衡膳食，保证足够营养；定时定量，少量多餐运动治疗心理治疗和教育加强血糖的自我监测每23个月复查1次1型糖尿病儿童和青少年1型糖尿病控制目标（ADA标准）年龄段血糖目标值范围HbA1c理由餐前睡前/夜间幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.0mmol/L6.1-11

16、.1mmol/L7.5%-8.5%脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.0mmol/L5.6-10.0mmol/L8%青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.2mmol/L5.0-8.3mmol/L7.5%1.有严重低血糖的风险2.需要考虑发育和精神健康3.如无过多低血糖发生，能达到7%以下更好注意：1.血糖控制应权衡利弊，实行个体化，低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的儿童患者可适当放宽标准；2.当餐前血糖和HbA1c之间出现矛盾时，则应考虑加用餐后血糖值来评估。2型糖尿病临床表现发病较隐匿，多见于肥胖儿童不易发生酮症酸中毒部分患

17、儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下治疗原则健康教育饮食治疗维持正常发育和标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛细胞的负担运动治疗饮食和运动治疗23个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗自我血糖监测控制目标：空腹血糖65岁）的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病者我国60岁人群糖尿病患病率20.4%治疗目标：减少大血管和微血管并发症，提高生存质量和预期寿命老年糖尿病特点2型糖尿病是主要类型患者基本状况、病情对治疗的预期以及预期生存期差异很大患者自我管理能力下降，应关注治疗的风险、用药依从性慢性并发症、伴发疾病常见，应进行全面细致的并发症筛查老年糖尿病特点急性并发症

18、临床症状不典型，易误诊或漏诊对低血糖耐受性差，易出现无症状性低血糖及严重低血糖，会加重老年糖尿病患者的认知障碍，诱发严重心脑血管事件可伴有多种代谢异常，部分同时罹患肿瘤或其它伴随疾病老年糖尿病的并发症急性并发症高血糖高渗综合征、糖尿病酮症酸中毒和乳酸酸中毒死亡率明显高于一般成人慢性并发症心脑血管病变是致残、致死的主要原因常常病变严重，症状轻老年综合征认知障碍、抑郁、跌倒等症候群，成为控制糖尿病的障碍鼓励功能恢复训练、合理选择药物低血糖年龄是严重低血糖的独立危险因素对老年人危害巨大，甚至致命反复发作低血糖，伴有其他并发症（如自主神经病变）或服用某些药物（如 受体阻滞剂） 易发生无症状低血糖，增加

19、了发生严重低血糖的风险认知功能的损害也使患者无法自我判断低血糖的发生应选择低血糖风险低的降糖药物，简单的治疗方案老年糖尿病的治疗在不出现低血糖的前提下制定个体化控制目标，HbA1c控制目标适度放宽生活方式干预依然是重要的治疗手段，依据患者情况推荐个体化的方案需关注药物间相互作用以及肝肾功能逐渐减退可能增加药物不良反应发生的风险在进行降糖治疗时要注意血压、血脂、凝血机制等异常 老年糖尿病的筛查和预防预防老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键;老年人保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础。糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）指在睡眠中因上气道阻塞引起呼吸暂停，其特征表现为口鼻腔

20、气流停止而胸腹呼吸尚存，是2 型糖尿病常见的共病之一OSAHS与胰岛素抵抗、糖耐量异常和T2DM的发生密切相关国内住院T2DM患者OSAHS患病率在60%以上OSAHS严重程度与HbA1c呈正相关OSAHS诊断在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暂停反复发作在30 次以上，或者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI） 5，并且当呼吸暂停或低通气事件发生时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动口鼻气流中止超过10 s 以上定义为呼吸暂停气流降低超过正常气流强度的50% 以上伴动脉氧饱和度(SaO2)下降4% 以上定义为低通气平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为AHI下列情况应想到共患OSAHS 的可能性打鼾、白日嗜睡

21、、肥胖、严重胰岛素抵抗、糖尿病控制困难、顽固难治性高血压（以晨起高血压为突出表现）、夜间心绞痛、难以纠正的心律失常、顽固性充血性心力衰竭、反复发生脑血管疾病、癫痫、痴呆、遗尿、夜尿增多、性功能障碍、性格改变、不明原因的慢性咳嗽、不明原因的红细胞增多症OSAHS治疗生活方式改进减重、戒烟酒避免服用镇静药物减少仰卧睡眠时间降糖药物低氧血症严重者慎用或禁用双胍持续气道正压通气治疗（CPAP）是OSAHS 患者的首选治疗方式围手术期糖尿病管理术前准备及评估择期手术全面评估术前控制水平：FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素急诊手术评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱46术中处理小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术静脉应用胰岛素，并加强血糖监测血糖控制的目标：5.011.0 mmol/L术中可输注5%葡萄糖液100125 ml/h根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例47胰岛素恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射需要重症监护或机械通气的患者如血浆葡萄糖10.0 mmol/L，