妊娠和系统性红斑狼疮课件-

1、妊娠与系统性红斑狼疮SLE患者妊娠管理 何时是SLE患者妊娠的最佳时机?1妊娠期间用药应如何选择？2SLE对生育的影响 SLE患者在疾病诊断前后的妊娠率与普通人群相比明显降低（2.1/%比3.4%）病情活动、接受大剂量皮质激素治疗的SLE患者可出现月经周期紊乱和无排卵周期狼疮肾炎继发的终末期肾衰可引起闭经-自身免疫反应或CTX引起卵巢早衰并 APS者因并发卵巢静脉血栓-影响受孕SLE患者妊娠时机无重要脏器受累病情稳定至少半年、最好1年以上泼尼松用量每日小于10mg免疫抑制药(如CTX、MTX、雷公藤等)停用半年以上肾功能稳定(Scr正常或估测的GFR60 ml/min/1.73m2、24h尿蛋

2、白小于0.5 g/d)原有APL阳性者，阴转3个月以上Pregnancies in SLE should be planned: contraception口服避孕药 狼疮不稳定者、抗磷脂抗体所致高凝状态、肾病综合征、既往有血栓史，应慎用长效避孕针- Depo-progesterone 长期应用增加骨质疏松发生，大于2年，检测骨密度，补充钙剂和Vit D工具避孕 IUD-易诱发感染妊娠期间用药妊娠前三个月病情明显活动终止妊娠妊娠三个月后出现疾病活动加大GC剂量控制病情轻度活动-小剂量强的松（小于20 mg/d） 中度狼疮活动-大剂量的糖皮质激素 重症者-静脉甲强龙冲击强的松 10mg/日的剂量

3、可能增加先兆子痫、妊高征、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破的发生率，应尽可能维持最小剂量A 人体临床对照试验无危险B 人体数据确认或动物试验提示无危险C 缺少人体数据，动物试验未作或提示危险D 有风险，但益处更大X 妊娠期禁用 免疫抑制剂对妊娠和免疫的影响A 人体临床对照试验无危险B 人体数据确认或动物试验提示无危险C 缺少人体数据，动物试验未作或提示危险D 有风险，但益处更大X 妊娠期禁用 妊娠与原发病的相互关系 妊娠对母亲SLE的病情是否有影响？1母亲SLE对胎儿及新生儿是否有影响？2母亲SLE对妊娠结局的影响？3妊娠对母亲SLE影响 SLE病情复发或加重约50%妊娠的各个阶段和产后3月内均可出

4、现危险因素： 疾病活动期妊娠 受孕前多年疾病反复复发 受孕前6月内病情活动者 停用治疗药物有关SLE患者妊娠期疾病活动轻、中度活动大多数 皮肤表现：25%90% 关节痛/炎：20% 小剂量激素、HCQ、AZA等较弱的免疫抑制剂可控制病情 血液系统：血小板减少，占10%40%SLE患者妊娠期疾病活动重度活动者1530 肾脏 既往LN者，20%30%复发 肾功能恶化者，终止妊娠后，25% 持续性肾损，部分需终生透析 中枢神经系统鉴别妊娠生理改变、相关并发症及狼疮活动 轻微PLT降低见于约8%的正常妊娠女性PLT明显下降狼疮活动、严重先兆子痫或HELLP综合征(溶血、肝酶升高、血小板降低)；不同程度

5、贫血见于约50%的健康妇女妊娠期溶血狼疮活动或HELLP综合征正常妊娠时，由于雌激素诱导肝脏合成增加，补体水平升高1015%，补体下降狼疮活动正常妊娠妇女还可出现关节痛、背痛、颧部红斑、手掌红斑、呼吸费力等临床表现，应与狼疮活动相鉴别 妊娠时，体内雌激素水平明显升高妊娠后期和产后哺乳期，泌乳素水平升高分娩后胎盘分泌的糖皮质激素减少妊娠对SLE病情影响因素SLE对胎儿及新生儿的影响 母体的抗SSA/抗SSB在妊娠16w后可经胎盘由母体传递给胎儿抗SSA和抗SSB与18-24w的胎儿的心脏(尤其是传导系统的细胞)、皮肤、肝、肾等组织有相同的抗原性，导致心脏传导系统纤维化、心肌炎的发生和新生儿的皮肤

6、及其他系统的损害胎儿出生后可发生新生儿狼疮综合征表现：一过性狼疮样皮疹、完全性房室传导阻滞、血细胞减少、肝功异常等皮疹: 最常见，可被紫外线照射诱发，典型表现为与成人亚急性皮肤狼疮类似的环状/椭圆形脱屑性红斑胎儿出生后6月内母体来源的自身抗体完全降解，病情随之缓解SLE对胎儿及新生儿的影响 最严重的并发症: CHB 抗SSA/抗SSB阳性孕妇中CHB发生率一般不足2%，如生产过CHB患儿，再次妊娠，新生儿CHB发生率增加到20%。CHB往往不可逆转，死亡率高达20%存活新生儿中，67% 需植入永久性心脏起搏器，10%发展为严重心肌病变3度传导阻滞不可逆转半数新生儿狼疮患儿的母亲并未诊断CTD，

7、但至少有一半在未来10年后发生SS或SLESLE患者妊娠丢失的危险因素-发生率约20%妊娠早期出现PATH者（24h蛋白尿大于0.5g，PLT小于150,000，BP大于140/90mmHg），妊娠丢失率明显增加各为妊娠丢失的独立危险因素 Obstet Gynecol, 2006, 107 : 293早产20% 54% 危险因素：妊娠前和期间疾病活动、肾功能损害、高血压、高强的松用量及母体 aPL -引起早产及胎膜早破的主要因素胎儿宫内发育迟缓(IUGR)30%，轻症患者亦可发生 危险因素：高血压、疾病活动（LN)、 aPL阳性小于胎龄儿(Birth weight 10th percentil

8、e)-9.4%35% 原因：胎盘功能不全 SLE对妊娠结局的影响妊娠并发症的处理策略 妊娠相关高血压的诊断应如何考虑？1如何处理妊娠相关高血压？2何时是终止妊娠的最佳时机？34围手术期药物如何调整？先兆子痫狼疮活动首次妊娠危险性增加无影响既往有先兆子痫危险性增加无影响多胎妊娠危险性增加影响不详LN史危险性增加危险性增加发生于妊娠期常在妊娠20周后妊娠各期活动性尿沉渣常阴性阳性Coombs test常阴性可阳性补体正常下降Anti-dsDNA 抗体常阴性可阳性血尿酸升高不变尿钙降低正常皮肤表现（血管炎、脱发、口腔溃疡）无有关节炎无有浆膜炎无有妊娠慢性高血压治疗FDA分级剂量可能副作用甲基多巴B0

9、.5 to 3.0 g/d妊娠早期后应用较安全拉贝洛尔C200 to 1200 mg/d胎儿发育受限硝苯地平C30 to 120 mg/d其他钙离子拮抗剂安全性不详肼苯哒嗪C50 to 300 mg/d较少受体阻滞剂C减少胎盘血流双氢克尿噻C12.5 to 25.0 mg/d电解质紊乱，血液浓缩ACEI或血管紧张素受体阻滞剂D/X胎儿心脑缺陷；生长受限；肾脏发育不全；羊水过少首选二线药物终止妊娠的条件如病情严重，为保证母体的安全，无论孕周大小均应及时终止妊娠合并以下并发症：重度妊娠高血压综合征；精神异常；脑血管表现；心力衰竭；弥漫性肺间质变伴呼吸衰竭；24h尿蛋白大于3g伴重度浮肿孕期监护如发

10、现胎盘功能低下，而胎儿已成熟胎儿宫内有缺氧征象或出现胎儿生长受限，治疗无好转 根据病情及产科指征决定终止妊娠的方式：可适当放宽剖宫产指征 对孕期达28w、而7d内可能分娩者，为促胎肺成熟 Dex 6mg im Q12h4次，或倍他米松 12mg im Q24h2次，后行剖宫产术围手术期治疗围手术期GC使用正常机体，大手术应激状态分泌氢考75150 mg/d长期小剂量GC维持者，HPA轴抑制，无法完全代偿应激，可能发生急性肾上腺皮质功能不全“应激剂量”GC方案：术前氢考100 mg，后100 mg，Q6h，共3d小剂量方案：术前氢考100 mg，后2550 mg Q8h，共3d通常3d后GC快速

11、减量至术前维持量对于小手术应激状态，通常把维持量翻倍或增加到相当于强的松15 mg/d治疗13天即可ACL或LA阳性的孕妇如何处理治疗目的：避免孕母发生血栓；降低妊娠丢失既往有无自然流产史 有无血栓史Current recommendations for APS pregnancySLE患者产后的相关问题 SLE患者分娩后病情是否会复发？1哺乳期如何用药？2产后狼疮复发的防治-预防产后常出现病情加剧，体内的泌乳素和雌激素水平较高有关，流产、死产、过度劳累等均使病情复发、恶化产后12小时内开始口服溴隐亭215 mg, 2/d, 连续14d，人工喂养新生儿 产后全面评价SLE疾病活动度治疗药物对哺

12、乳的影响激素在乳汁中分泌量极少，哺乳期间用药是安全的强的松用量大于40mg/日，推荐服药4小时后哺乳;地塞米松和倍他米松缺少相关研究数据多数NSAID、HCQ乳汁内含量很少，未发现明确不良反应CTX在乳汁内有分泌，有抑制婴儿造血功能的报道，且有潜在远期致癌作用，不推荐用MMF、MTX、AZA环孢素A在哺乳期安全性未达成共识SLE患者的孕期检查计划首次就诊(妊娠早期)妇产科、风湿科评价狼疮活动度、器官受累、实验室检查、所用药物病史收集：狼疮病程、受累器官、病情缓解的时间、目前临床症状、复习既往和目前用药、既往妊娠和生育史体检:包括血压首次就诊(妊娠早期)全血细胞分析肾功能评价 尿常规及24h尿蛋

13、白总量, 肌酐清除率抗SSA和抗SSB抗体LA 、 ACL 、抗双链DNA抗体、 补体 (CH50, C3 and C4)肺功能和UCG评价心肺情况狼疮疾病活动指数评价狼疮病情活动的指标 SLE妊娠疾病活动指数（SLEPDAI）妊娠期狼疮活动指数（LAI-P）改良的SLE活动性测定系统（m-SLAM）2004版英岛狼疮评定组指数（BILAG-2004 ）标准的随诊间隔28 w之前：每4 w1次到36 w：每23 w1次后每周1次直至生产American Academy of Pediatrics andthe American College of Obstetricians and Gynecologists 2002孕母检查妊娠高血压并发症、血栓形成倾向和狼疮疾病活动度妊娠早、中期：全血细胞分析，1次/月分别在妊娠早、中、晚期末： 尿常规、24h尿蛋白定量, Ccr ACL 补体 抗双链DNA抗体胎儿监测孕期16周进行首次胎儿UCG或心电图检查（PR 间期）高危者监测频率：1次/w，16 26 w； 1次/2w，26 32 w出现PR间期大