ICU患者的镇静、镇痛方法和其相关问题

1、ICU患者的镇静、镇痛方法和其相关问题危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南（1995-2002）由美国危重病协会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）的危重病医学会（American College of Critical Care Medicine，ACCM）工作组与美国卫生系统药剂师协会（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）合作，并在美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）协助下制订，经ACCM药物委员会、S

2、CCM委员会和ASHP执行理事会批准。中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南(2006)中华医学会重症医学分会目的和意义 消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。降低患者的应激反应及代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 目的和意义焦虑谵妄躁动疼痛 睡眠.镇静的需要是因为： 焦虑、烦躁、睡眠 疼痛 应激. 谵妄 机械通气

3、镇静需要.生理应激令其不安的环境有创的操作机械通气疲劳、迷惑心理压力恐惧压抑疼痛、不适异常睡眠模式焦虑.患者的记忆.物理疗法 75%尿管 75%口渴66%面罩 66%经鼻胃管 58%忧虑55%休息欠佳 45%疼痛40% 气管插管 38%恶心 13%神经性肌肉无力、 13%Bion, Intensive Care Med 1987患者的记忆.Wallace, 1988镇静的需要是因为： 焦虑、烦躁、睡眠 疼痛 应激.谵妄 机械通气镇痛需要镇静需要. 焦虑 疼痛 应激. 谵妄 机械通气镇静需要神经内分泌对应激的反应1.内分泌 :增加 促肾上腺皮质激素, 强的松, 抗利尿激素, 生长激素胰高血糖素,

4、 肾素, 醛固酮减少 胰岛素和醛固酮 镇静需要神经内分泌对应激的反应2. 代谢: 碳水化合物: 高血糖症, 胰岛素抵抗, 糖耐量降低 蛋白 : 增加分解为氨基酸,促进糖异生 脂肪: 促进分解,增加游离脂肪酸镇静需要神经内分泌对应激的反应3. 水和电解质 : 水潴留钠潴留, K+ 排泄增加应激原应激反应蓝斑-交感-肾上腺髓质系统下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统儿茶酚胺肾上腺素去甲肾上腺素血流重新分布胃肠血管收缩胃肠粘膜缺血交感神经副交感神经防御因素：胃粘液分泌破坏粘膜上皮细胞粘膜上皮细胞更新ACTH分泌COR分泌侵袭因素 ：胃酸分泌胃蛋白酶原分泌HCO3-粘液分泌胃壁消化、溃疡形成镇静需要. 焦虑

5、疼痛 应激. 谵妄 机械通气镇静需要.谵妄ICU综合症？镇静需要. 焦虑 疼痛 应激. 谵妄 机械通气镇静需要机械通气应激不适:忧虑和恐惧 50%不能交流 45% 疼痛和分泌物 40%休息和睡眠困难 35% 严重的心理痛苦 33%不安全感和恶梦 25% VO2 Bergbom Crit Care Med 1989不同镇静程度的呼吸动力学指标比较 指标 清醒和轻度镇静 深度镇静 P值Ppeak(cmH2O) 25.24 Pmean (cmH2O) 9.47 *Cdyn(ml/cmH2O) 30.19 *RL(cmH2O/LS1 ) 29.48 * 两组比较有显著性差异镇静的管理按预定计划进行镇静

6、治疗监控和维持合适的血药浓度和镇静水平尽量避免镇静不足或镇静过度的不良影响 镇 静 ?镇静需要 ?如何评价 ?指征 ? 药物 ?模式 ? 镇静的监测临床上（评分） Ramsay GCS神经生理学监测 EEG （EVP）镇静和镇痛的危险.镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静的监测临床上（主观评分） Ramsay GCS神经生理学监测（客观监测） EEG （EVP）Ramsay 评分Ramsay 评分镇静深度判 断R 6深度昏迷、嗜睡，无任何反应 镇静过深R 5麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间

7、或大声听觉刺激反应迟钝 镇静 深R 4深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 镇静充分R 3镇静、对指令有反应 镇静充分R 2合作有定向力、安静 （人机通气协调）镇静充分R 1焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机镇静过轻R 0清醒、有定向力清 醒After Ramsay et al. Br Med J 22:656, 1974 SAS 评分 (Sedation-Agitation Scale) 7分 危险的激惹状态 试图拔除气管插管或其它导管或爬过 床缘； 6分 十分兴奋状态 不能平静，需要肢体的约束，需防止 其咬气管插管； 5分 兴奋状态 呈轻度兴奋，如试图坐起，言语可令 其平静； 4分

8、平静和合作 精神平静、易于唤醒，能听从指令； 3分 镇静状态 言语刺激很难唤醒、不能重复听从简 单的指令； 2分 深度镇静 对疼痛等刺激有反应，但不能听从指令或自发移动肢体； 1分 不能唤醒 对疼痛等刺激呈轻微反应或无反应 评分系统: Addenbrooke 评分系统激惹 0清醒 1声音可唤醒 2气管内吸痰唤醒 3不能唤醒 4瘫痪 5熟睡 6 如何评价 : 评分系统 疼痛评价线性模似评分 ?非言语交流 ?观察者的客观评价 ?注意焦急、沮丧、疲劳 +简单关于疼痛是/否的问题+脑电双频指数检测-BISBIS 显示界面 BIS指数趋势图90 实时脑电图爆发性抑制比肌电图脑电信号质量指数BIS 指数A

9、lkire Mike. Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate during Anesthesia in Volunteers. Anesthesiology 1998; 89 (2):323-333. 34 95 62 66BIS与Ramsay 评分有良好（一定）的相关性大脑实际代谢状态与BIS非常吻合应用异丙酚镇静能够良好地控制BIS BIS镇静深度的控制Graseby 3500泵靶目标控制输注泵（TCI）疼痛判断疼痛评价及对治疗的反应需通过适用于患者的评分系统规律地进行评价，并系统地记录。10分的Nu

10、merical Rating Scale 可应用于ICU大多数患者患者自诉疼痛是最可靠和有效的指标对不能交流的患者的评价则通过观察与疼痛相关的指征（如移动、面部表情、姿势等）和生理指标（如心率、血压、呼吸频率等）疼痛判断 数字疼痛评分尺0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛痛，但可忍受疼痛难忍不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 面部表情疼痛评分法谵妄的评估应常规评估ICU患者是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法。 (B级) ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagn

11、osis of delirium in the ICU，CAM-ICU)ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)临床特征评价指标精神状态突然改变患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序

12、或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。思维无序若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：（1）石头会浮在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：你是否有一些不太清楚的想法？（2）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（3）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。意识程度变化（指清醒以外的任何的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微

13、刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。镇 静 、镇痛镇静需要 ?指征 ? 如何评价 ?药物 ?模式 ?药 物理想镇静药物的重要性质包括：快速起效快速恢复无肝肾副作用（无活性代谢产物）性价比优无药物间相互作用较宽的治疗剂量空间药 物镇静异丙酚(Propofol)： 优点：快速起效/失效。降低颅内压。 缺点：降压。咪唑安定(Midazolam)： 常用于诱导麻醉及镇静。其镇静及麻醉诱导呈剂量依赖，静脉

14、维持剂量是；麻醉诱导剂量是0.1-0.3 mg/kg。药 物镇静硫喷妥钠(Sodium thiopental) ： 优点：抗惊厥、脑保护。 缺点：心血管抑制、蓄积、静脉刺激。氯胺酮(Ketamine)：是唯一同时具有镇痛和催眠作 用的药物。 优点：快速起效/失效 、支气管扩张。 缺点：交感刺激作用。致幻作用。药 物镇静依托咪酯：中枢性镇静催眠药，近年来常用于急诊科镇静镇痛治疗及短暂手术操作。优点：短效（起效快、维持时间短） 较小的呼吸和循环抑制作用不良反应：较为少见（恶心、呕吐、肌痉挛）常用剂量：药 物镇静、抗谵妄中枢性-激动剂可乐定曾用于增大全身麻醉剂和麻醉药的作用、在ICU内治疗药物戒断综

15、合征。右旋美托咪啶是选择性更强的-2激动剂，最近被批准短期（24小时）用于开始机械通气治疗患者的镇静，以减少止痛剂的用量。患者在安静时保持镇静，但轻度刺激下易于苏醒。 几种镇静药的药理学镇静药 负荷剂量后的起效时间综合的半衰期代谢途径活性代谢产物安定 2-5 min20-120 hr去甲基化和羟基化有(延迟效应)异丙酚1-2 min26-32 hr氧化无咪唑安定 2-5 min3-11 hr氧化有 (延迟效应，特别是肾衰竭者)劳拉西泮 5-20 min8-15 hr葡萄糖醛酸化无氟哌啶醇 3-20 min18-54 hr氧化有(EPS)c几种镇静药的药理学镇静药 特殊副作用间歇i.v.Dose

16、a注射剂量范围（常用）安定静脉炎0.03-0.1 mg/kgq 0.5-6 hr-异丙酚高脂血症、注射部位疼痛-0.3-4mg/kg/hr咪唑安定0.02-0.08mg/kgq 0.5-2 hr 0.04-0.20mg/kg/hr劳拉西泮 高剂量时溶剂有关的酸中毒和肾衰竭0.02-0.06 mg/kgq 2-6 hr0.01-0.10mg/kg/hr氟哌啶醇QT 间期延长0.03-0.15 mg/kgq 0.5-6 hr0.04-0.15mg/kg/hr药 物镇静 异丙酚在ICU中能有效镇静易于短期调整 较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定者更快脱离呼吸机适用于范围更广的机械通气患者,

17、 例如颅脑外伤者、心脏手术康复者49药 物镇静2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择, 优点: 减少脂肪负荷 减少液体负荷 减少抽给药次数50药 物镇静ICU镇静和全身麻醉的临床经验表明与 1%异丙酚一样有效 可缩短拔管时间，在持续镇静较咪唑安定 更低费用支出通过对镇静水平的调节，可出现每天 睡眠-清醒的模式51药 物镇痛预防疼痛较治疗已出现疼痛更为有效药物治疗包括阿片类、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚对特殊患者使用非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚作为阿片类的辅助药物如需静脉用阿片类镇痛药，推荐芬太尼、吗啡、 氢吗啡酮。参考首选剂量计算指南按预定的阿片类剂量及持续注射，以保证持续镇痛。假如患者懂得操作

18、，可使用PCA装置输注药物制定疼痛管理计划和镇痛治疗目标，根据临床指征和与护理员交流信息反复评价，保证持续镇痛治疗药 物镇痛非甾体抗炎药（NSAID）：通过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中的关键酶环氧化酶（COX），提供止痛作用。 对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚是用于治疗轻至中度疼痛的止痛剂。与阿片类药物合用时，对乙酰氨基酚产生的止痛作用大于单一使用更大剂量的阿片类药物。 NSAID或对乙酰氨基酚可以用于某些患者的阿片类药物辅助治疗。（B级） 药 物镇痛阿片类药物吗啡哌替啶？可待因？芬太尼瑞芬太尼 一些止痛剂的药理学特点药物等效止痛剂量（静脉）半衰期代谢途径活性代谢产物（有效）不良反应芬太尼20

19、0 g1.56 hr氧化无代谢产物，母体药物蓄积高剂量发生强直氢吗啡酮1.5 mg23 hr葡萄糖醛酸化无. . .吗啡10 mg37 hr葡萄糖醛酸化有（镇静，特别是对于肾功能不全患者）组织胺释放哌替啶75100 mg34 hr脱甲基和羟化有（神经兴奋，特别是对于肾功能不全患者或高剂量时）避免与MAOIc和SSRId合用可待因120 mg3 hr脱甲基和羟化有（止痛，镇静）无效，组织胺释放瑞芬太尼.310 min血浆酯酶无. . .酮咯酸.2.48.6 hr肾无出血、GI和肾脏不良反应的危险布洛芬.1.82.5 hr氧化无出血、GI和肾脏不良反应的危险对乙酰氨基酚.2 hr结合.药 物抗谵妄

20、氟哌啶醇：氯丙嗪：因为抗副交感作用、镇静、-肾上腺素能拮抗作用强，现已不常规用于危重病患者。 建议常规监测是否出现谵妄。（CAM-ICU是评价ICU患者的谵妄的良好工具） “ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。 综合ICU的镇静需要的镇静水平患者类型 病例数 镇静时间平均值 理想镇静水平 充分镇静时间（%） （n） (范围)(h) 0 25 50 75 100 外科术后 46 （500） “充分”镇静基于 内科、创伤1 42 Rams

21、ay评分为2， 3，4或5内科、创伤 50 81 1小时后“有效性”外科术后 48 88 与呼吸机同步性及混合2 激惹动作的评价外科术后 53 20 （3-24） “充分”镇静基于 内科、创伤3 43 21 （4-47） Ramsay评分为2,3,49382 9493异丙酚咪唑安定Carrasco G et al. 1993Chamorro C et al. 1996Aitkenhead C et al. 1989综合ICU的镇静恢复速度患者类型 病例数 镇静时间平均值 恢复时结束点 恢复时间平均值（分钟） （n） (范围)(h) 0 30 60 90 120 150 180内科、创伤 32

22、81 镇静最外科术后 18 88 深水平混合外科术后 21 20（3-24） 脱机内科、创伤 18 21（4-47）外科术后 53 approx.6 自主触发内科、创伤 43 approx.6 通气23137 5148异丙酚咪唑安定Chamorro C et al. 1996Aitkenhead C et al. 1989Wolfs C et al. 1991综合ICU的镇静异丙酚其它特性短期镇静调整的控制较咪唑安定好可整夜镇静或夜间附加时间镇静允许颅脑外伤患者在镇静中断后的神经学评价心脏ICU的镇静理想镇静水平手术类型 病例数 镇静时间平均值 理想镇静水平 充分镇静时间（%） （n） (范围

23、)(h) 0 25 50 75 100 CABG1 50 16.7 “满意”基于 50 16.2 Ramsay评分为2， 3，4或5 CABG， 30 8.3 Ramsay评分为3 瓣膜置换2 “满意”基于 Ramsay评分为2,3,486569181丙泊酚咪唑安定McMurray TJ et al. 1990Grounds RM et al. 1987 未行统计学分析心脏ICU的镇静恢复速度患者类型 病例数 镇静时间平均值 恢复时结束点 恢复时间平均值（分钟） （n） (范围)(h) 0 60 120 180 240 300 360 CABG1 50 16.7 拔管 CABG， 21 8.3 自主触发 瓣膜置换2 18 10.3 通气 拔管 148异丙酚咪唑安定McMurray TJ et al. 1990Grounds RM et al. 1987神经外科术后病人需要镇静吗？神经ICU的镇静关键问题颅脑外伤后需要控制颅内压 持续镇静时颅内压降低，而同时并不降低大脑灌注压镇静快速可逆性的需要，以利于患者的评价神经科手术后需要镇静以预防生理应激“隆德”概念（Lund Concept）-以控制脑容量为目标，控制颅内高压的治疗方法神经ICU的镇静神经外科患者（续）与咪唑安定比较：拔管时间缩短较