魏品康治疗1例反复发热4年案例总结

1、魏品康治疗1例反复发热4年案例总结【关键词】 名医经验；魏品康；反复发热；肾积水；慢性肾衰魏品康教授为本院主任医师、博士生导师、军队国家师承导师,从事临床工作40余年。临证注重病因论治,认为通过对病因的认识可以准确掌握疾病衍变规律,在治疗疑难病时可以透过现象抓住本质。笔者有幸随诊一反复发热4年的患者,魏教授根据病因论治,收效甚捷。现介绍如下。1 病历摘要患者,女,56岁。因反复发热4年余,加重伴尿少浮肿2 d于2007年11月9日就诊。自2003年10月以来,患者无明显诱因出现不规则发热,体温波动在3839 ,无明显咳嗽、咳痰,无尿频、尿急等症状,曾反复在多家医院给予退热等对症处理,症状未见明

2、显好转。2003年11月以“显微镜下血管炎？”入本院风湿科给予强的松治疗,好转后出院,强的松逐渐减至维持剂量,期间体温仍波动在38 左右。至2004年5月,体温高达39 ,且伴有多饮、多尿症状,就诊于某医院时,查血糖高达42 mmol/L,脑垂体MRI及尿比重检查排除肾性及中枢性尿崩症,诊断为“糖尿病”,激素停用后好转,血糖控制在78 mmol/L。2006年8月出现发热,以午后低热为主,不超过38 ,伴尿少、浮肿,未予以处理。半年后症状加重,诊断为“双肾积水、输尿管炎性狭窄”,于泌尿外科行双J管植入术,术后仍发热,尿少症状缓解不明显。2007年9月出现“高热伴左侧肌无力10 d”,诊断为“脑

3、梗塞”,对症处理后肌无力明显好转,期间因双J管脱落更换双J管,术后并发肺部、尿路感染,体温波动在38 左右。尿培养提示屎肠球菌阳性,予“他格适”(替考拉宁)10 d后,尿培养呈阴性,体温逐渐降至正常后出院。2个月后再次出现高热,伴有尿频、尿急,无尿痛,干咳、痰少色白,无咯血、胸痛,无腹痛,无皮疹、出血、头痛、肌肉关节疼痛等,小便色黄,大便稀溏。查血常规：白细胞26.6109/L,中性粒细胞83.40%,血红蛋白64 g/L,血小板452109/L。尿常规：蛋白质(+),白细胞(+),隐血(+),为求进一步诊治而收入我科。2 诊治经过入院时体格检查：T 38.6 ,脉搏85次/min,呼吸16次

4、/min,BP 130/80 mm Hg(1 mm Hg0.133 kPa)。神志清,面色白,面目浮肿,皮肤未见红斑及结节,浅表淋巴结未扪及肿大,巩膜无黄染,副鼻窦无压痛,口唇无发绀,口腔黏膜光滑,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈无抵抗,甲状腺无肿大。两肺叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心界无扩大,心率85次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,肝肾肋下未及,双肾区叩击痛阳性,移动性浊音阴性,双下肢浮肿,下肢肌力级,神经系统查体未见明显阳性体征。辅助检查：入院急查血常规：白细胞19.8109/L,中性粒细胞86.0%,血红蛋白62 g/L,血小板580109/L。肝肾功能：白蛋白

5、24 g/L,球蛋白42 g/L,尿素氮16.6 mmol/L,尿酸708 mol/L,肌酐459 mol/L。电解质基本正常。腹部立位片提示：输尿管双J管在位。胸片：未见明显感染病灶。腹部超声提示：肝大,双肾饱满,右肾明显,双肾肾后性肾衰可能。心电图未见明显异常。外院骨扫描检查：全身多发骨质破坏,尤以颅骨、下颌骨、脊柱病变多见。由于患者反复性尿路感染,此次血常规提示白细胞升高,肝肾功能异常,考虑发热可能系泌尿系感染所致,给予来利信(左氧氟沙星)抗感染治疗。因患者中度贫血,故输注红细胞悬液400 mL及口服速立菲、叶酸片纠正贫血；此外,给予包醛氧淀粉、碳酸氢钠片口服降肌酐、降尿酸等对症治疗。患

6、者第2天体温降至36.5 ,但第3天体温再次升至38.6 。咽试纸、尿真菌涂片均查见菌丝,遂加用大扶康静滴抗真菌,使用1周后,体温仍在38 以上。尿培养提示：白色念珠菌、屎肠球菌阳性。给予替考拉宁抗感染治疗,体温仍无明显下降,遂请血液科会诊。根据患者已做骨扫描检查结果,提示“郎格罕细胞组织细胞增生症可能”,查尿渗透压检查排除尿崩症可能。会诊医师建议进一步行骨髓常规、颅骨平片检查及肋骨活检免疫组化,但患者拒绝。入院第10天,魏教授查房时,证见患者痛苦面容,面色白,面目虚浮,全身凹陷性水肿,按之陷指,气短乏力,恶寒,发热,无汗,T 39.5 ,偶有咳嗽,咳少量白痰,无鼻塞、流涕,无关节疼痛,无皮疹

7、,尿多,便溏,舌淡胖,苔薄白,脉沉细弱。肝肾功能检查提示低蛋白血症；血常规示白细胞升高、血红蛋白较低。魏师认为,患者发热属虚劳发热,系阳虚外感及阴虚内热错杂所致,应以扶阳解表、滋阴清热为主。治以麻黄附子细辛汤合秦艽鳖甲汤加减。处方：生麻黄10 g,熟附子10 g,细辛3 g,秦艽15 g,柴胡9 g,青蒿30 g,地骨皮15 g,知母15 g,当归10 g,人参3 g,黄芪30 g,土茯苓30 g,徐长卿30 g,黄连6 g,蚤休30 g,桔梗6 g,紫菀9 g,法半夏15 g,炙甘草6 g。每日1剂,水煎服。3剂后体温下降至38 ,偶有低热。继服上方7剂后体温正常,水肿减轻,白细胞降至正常,

8、贫血有所改善,肾功能较治疗前明显好转。查：白细胞3.90109/L,中性粒细胞30.2%,血红蛋白72 g/L,血小板570109/L,白蛋白26 g/L,球蛋白38 g/L,尿素氮9 mmol/L,尿酸305 mol/L,肌酐224 mol/L。3 讨论 长期发热常见于感染性疾病、血液病、结缔组织病、恶性肿瘤、中枢性发热等。该患者发热长达4年之久,病情复杂,曾先后诊断为“血管炎？”、“糖尿病”、“脑梗塞”、“泌尿系感染”、“肾积水”、“郎汗氏综合征？”等,采用抗生素、激素等对症治疗后仅能暂时使体温下降,继之体温仍会升高。病情逐渐恶化,肌酐升至459 mmol/L,逐渐衍变为慢性肾衰竭。患者生

9、活质量严重下降,生活不能自理。从发热特点来看,本案病程长,反复发作,低热为主,间或出现高热,有泌尿系感染的基础疾病,可归为中医“虚劳发热”范畴。由于长期使用抗生素、激素、抗真菌等药物,此发热不单是感染导致的炎性反应,还是机体功能紊乱的一种表现,与气血阴阳俱虚有关,但治疗上仍需有所侧重。首先分析发热病因。患者长期发热,热邪伤阴,且久病入于阴分,阴虚则生内热,下午为阳中之阴,因此,低热多于午后发作,体温不超过38.5 ,一旦正气来复,正邪交争剧烈则高热,正不胜邪则又由高热转为低热。由于阴阳互根,阴损及阳,则阳亦虚,加之激素等药物可消耗阳气而导致阳虚,出现面色白、便溏、舌淡胖等一派阳虚之象；津液失于

10、阳气温煦,则泛溢肌肤,表现为水肿,且以下肢明显。阳不化气,则呈现少气懒言、倦怠乏力等气虚之证。阴虚也导致生血乏源,久则血虚,最终气血阴阳俱损,而以阴阳两虚为最根本病因。治疗上主要针对两大主证：一方面患者恶寒明显,“有一分恶寒则有一分表证”,脉不浮反沉,属少阴伤寒证,故用麻黄附子细辛汤。方中附子温少阴之经；麻黄散太阳之寒而发汗；细辛助附子温肾,又助麻黄解表。另一方面,该患者发热多为午后低热,又具备阴虚发热的特点,故以秦艽鳖甲散清虚热。方中秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿清热除蒸；知母、当归滋阴养血。由于患者舌质淡胖,而非红瘦无苔,故去鳖甲以防滋腻碍邪。此外,方中黄芪补中益气,人参大补元气,与黄芪相伍,补益肺脾之气；黄芪与当归相伍补气生血；土茯苓、徐长卿清化湿浊；蚤休、黄连清热解毒、清利