一例尿脓毒血症患者的病历讨论课件

1、一 例 脓 毒 血 症 患 者 的 抗 感 染 治 疗 病 例 讨 论第三军医大学附属第三医院患者，女，66岁身高：158cm、体重65kg、体重指数26.04 Kg/M2入科时间：2015年4月18日转出时间：2015年5月15日治疗共计28天。基本情况病例介绍主诉：间歇性右侧腰部胀痛不适9年余，加重伴低血压1天。现病史：入院前9年无明显诱因出现右侧腰部疼痛，疼痛呈胀痛，偶有尿频、尿急、尿痛和肉眼血尿等，就诊于当地医院诊断“右肾结石”，行右肾盂切开取石术治疗，上述症状略缓解。患者为求进一步治疗，遂来我院泌尿外科就诊，行CT检查提示：右肾结石、右肾盂轻度扩张积水，2015-4-8日在局麻下行膀

2、胱镜下右输尿管内双J管置入术，术后复查腹平片提示：右肾多发结石、右双J管在位。病例介绍2015/04/17日在全麻下行输尿管软镜下右肾盂输尿管连接处狭窄钬（hu）激光切开术+右肾结石钬激光碎石术取石术，术后患者出现低血压，白细胞、血小板下降，凝血功能障碍，无尿等表现，考虑感染性休克，积极予以抗感染，补液扩容，抗休克，升血压，输血，纠正凝血功能障碍等措施，患者病情无明显改善，并逐步出现呼吸困难，后转入ICU加强监护治疗。既往史、既往用药史 既往史：平素体质一般。否认有高血压、糖尿病等病史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。无外伤史及其他手术史，无药物过敏史及食物中毒史，无输血史。预防接种史

3、不详。既往用药史：我院泌尿外科：术前0.5h使用头孢米诺2g静脉输注预防感染。鉴于患者肾盂输尿管连接部狭窄、闭锁，术前留置的双J管未能引流肾内积液，切开盂管连接部又可见肾盂内有白色絮状漂浮物，考虑肾盂内存在感染，在术前30分使用头孢米诺抗感染基础上，术中加用了亚胺培南加强抗感染。过敏史、家族史、个人史、婚育史药物过敏史：否认药物过敏史家族史：否认家族中传染病及遗传病史 个人史：出生于原籍，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好。 婚育史：已婚，23岁结婚，夫妻关系和睦，配偶健康状况良好。月经史：14岁 4-5天/28-30天 已于52岁绝经。既往月经量及经期规

4、律，妊娠1次，足月产1次，育有1子体健。入院查体患者意识清楚，呼吸窘迫，呼吸频率32次/分，心率118次/分，血压73/46mmhg，床旁氧饱和度94%。颈静脉充盈，胸前壁可见散在细小出血点，双肺部呼吸音听诊均可闻及细湿啰音。腹部平软，右侧腰部压之有轻度胀感，肠鸣音较弱，双下肢肢端皮温低。辅助检查凝血六项：活化部分凝血活酶时间53.40s、纤维蛋白原检测0.43g/L、国际标准比率1.54、D二聚体测定126640.00ug/L、凝血酶原时间_118.3s、血常规：白细胞18.68109/L、血红蛋白103g/L、血小板计数25109/L、中性粒细胞百分数80.0%、C-反应蛋白78.1mg/

5、L、中性杆状核15.00%、异常白细胞形态1核左移、感染组监测：白细胞介素-65000.00pg/ml、降钙素原100.00ng/ml辅助检查肝肾功电解质：白蛋白22.4g/L、天门冬酸氨基转移酶289.6U/L、丙氨酸氨基转移酶52.3U/L、直接胆红素55.5mol/L、间接胆红素25.0mol/L、总胆红素98.0mol/L、肌酐210.00umol/L、尿素8.66mmol/L、钾3.43mmol/L、钠143.8mmol/L、钙1.85mmol/L。B型钠尿肽：BNP升高至1892pg/ml 血气分析检查提示：PH 7.34，PCO2 28mmhg，PO2 57mmhg，HCO3-

6、15.1mmol/L，lac 3.5mmol/L。辅助检查胸片可见双肺部渗出表现，心输出量监测显示患者CI 2.2，考虑患者急性心功能不全不能排除，抬腿试验阴性，初步评估患者有效循环容量严重缺乏可能性小。腹部超声检查，提示双侧胸腔、盆腔、双肾周均有积液，双侧胸腔积液深度2.3cm左右，盆腔积液中等量，双肾周积液量少，双肾均可见血流灌注。 APACHE-评分：35分；入院诊断出院诊断1.脓毒血症?2.泌尿系感染；3.感染性休克；4.右肾结石；5.右肾盂输尿管连接处狭窄；6.DIC；7.急性肾功能不全； 8.I型呼吸衰竭；9.急性心功能不全；1.脓毒血症;2.泌尿系感染；3.感染性休克；4.右肾结

7、石；5.右肾盂输尿管连接处狭窄；6.DIC；7.急性肾功能不全； 8.I型呼吸衰竭；9.急性心功能不全；初始治疗方案用药目的用法用量用药时间抗感染5%葡萄糖注射液20ml注射用美罗培南1g 微泵静推，tid2015/4/18-2015/5/6奥硝唑氯化钠注射液100ml，bid2015/4/18-2015/4/222015年4月19日（d2）患者醒后仍呈瞻望状态，不能遵嘱配合。体温38.7，患者心率81次/分，血压142/86mmhg，床旁氧饱和度97%左右。查体：前胸壁可见散在出血点，左侧肘窝测血压处可见皮下散在瘀斑。肺部呼吸音听诊粗糙，未闻及明显干湿啰音，四肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：白细

8、胞17.29109/L、中性粒细胞百分数22.0%、C-反应蛋白146.7mg/L、降钙素原91.49ng/ml4月16日送检尿培养提示：大肠埃希菌10万cfu/ml，ESBLS（+）治疗经过：持续血液滤过，清除炎症介质2015年4月21日（d4）患者突发寒颤，发热，伴有快速性心率失常，血压低至82/50mmhg，心率增快至160次/分左右，心电图检查提示房颤伴快速心室率，血乳酸水平升高。全身皮肤黄染，经气道吸引可吸出暗血性粘痰，肺部呼吸音听诊粗糙，可闻及散在痰鸣音，昨日查超声提示左侧胸腔积液、腹腔积液，予以安置左侧胸腔小导管，腹腔小导管，胸腔引流出300ml积液，腹腔引流出800ml积液，均

9、为清亮淡黄色积液。辅助检查：白细胞23.54109/L、中性粒细胞百分数89.3%、C-反应蛋白180.0mg/L、降钙素原37.86ng/ml。2015年4月22日（d5）患者再次出现高热，无寒颤表现，意识模糊，心率波动在90至110次/分之间，双肺部呼吸音听诊粗糙，可闻及散在痰鸣，经气道吸引可吸出少量暗褐色血性粘痰。辅助检查：白细胞26.14109/L、中性粒细胞百分数84.6%、C-反应蛋白170.0mg/L、降钙素原43.73ng/ml患者感染指标较前仍有升高，目前血液培养结果提示革兰阴性杆菌血流感染，导管报阳时间14小时左右，外周报阳时间10小时左右。治疗经过：拔除导管2015年4月

10、23日（d6）患者心率93次/分，血压131/74mmhg左右，持续呼吸机辅助呼吸，床旁氧饱和度99%，未见明显瘀斑形成，肺部呼吸音听诊粗糙，未闻及明显干湿啰音，经气道吸引可吸出暗血性粘痰，左侧胸腔小导管引流出少量淡黄色积液。尿管引流出少量深酱油色尿液。复查：白细胞40.53109/L、中性粒细胞百分数58.0%、中性杆状核21.00%、C-反应蛋白96.9mg/L、异常白细胞形态1核左移、降钙素原29.15ng/ml、血液培养结果提示多重耐药铜绿假单胞菌，仅对左氧氟沙星中介。治疗药物调整给药途径给药频次时间盐酸左氧氟沙星注射液0.5givgttqd2015/4/23-2015/5/52015

11、年4月26日（d9）25日下午患者再次出现高热，体温39度，伴血压下降，最低81/41mmhg左右，伴心率失常，呈房颤心率，心室率波动在110-150次/分之间，血乳酸升高至3.9mmol/L，考虑感染性休克。辅助检查：白细胞39.66109/L、 中性粒细胞百分数68.0%、 C-反应蛋白121.7mg/L、降钙素原100.00ng/ml。血液培养结果提示多重耐药铜绿假单胞菌，左氧氟沙星也耐药。治疗经过：再次安置深静脉置管，增加美罗培南用量为1g qid，增加药物泵注时间，并加用头孢他啶抗感染治疗。治疗药物调整给药途径给药频次时间 头孢他啶1givgtttid2015/4/26-2015/5

12、/52015年4月30日（d13）意识呈谵妄状态，心率89次/分，昨日全天体温最高37.8，生命体征相对平稳，血压维持在134/67mmhg左右,昨日全天总入量2921ml，尿量6220ml。辅助检查：白细胞16.00109/L、中性粒细胞百分数88.5%、C-反应蛋白64.0mg/L、降钙素原41.77ng/ml请全市会诊后调整用药方案：头孢他啶增加至一次2g，一天3次。美罗培南药物输注时间延长至3小时。2015年5月2日（d15）患者病情总体逐步好转，生命体征保持相对平稳，脏器功能持续改善。昨日仍有间断发热，最高体温38.8，无呼吸困难表现。 辅助检查：白细胞13.63109/L、中性粒细

13、胞百分数80.7%C-反应蛋白28.0mg/L、降钙素原14.34ng/ml、大便艰难梭菌毒素A&B抗原检测：阴性。复查上下肢血液培养目前未见细菌生长。维持原药物治疗方案。2015年5月5日（d18）患者意识仍呈瞻望状态，仍有间断发热，昨日全天体温最高38.4，血压131/63mmhg左右，肺部呼吸音听诊粗糙，未闻及明显干湿啰音，白细胞14.30109/L、中性粒细胞百分数85.5%、C-反应蛋白12.0mg/L、降钙素原8.26ng/ml、尿液细菌涂片可见大量革兰阳性球菌，大量真菌孢子及假菌丝，尿常规可见较多白细胞，考虑尿路感染可能性大；大便可见真菌孢子，大便涂片可见菌群失调明显，昨日大便量

14、较多，不能排除抗生素相关性腹泻可能性。停用美罗培南及头孢他啶，同时加用氟康唑，万古霉素，甲硝唑抗感染治疗。2015年5月10日（d23）患者意识仍呈瞻望状态，仍有间断发热，昨日全天体温最高38.4，血压131/63mmhg左右，双肺部呼吸音听诊粗糙，未闻及明显干湿啰音，腹部无明显膨隆，腹部压痛较前明显改善，肠鸣音稍活跃，昨日全天大便解4次，量约150ml。白细胞21.64109/L、中性粒细胞百分数88.2%、C-反应蛋白12.1mg/L、降钙素原1.81ng/ml5.6送检尿培养提示：屎肠球菌 10万cfu/ml 万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁 达福普汀敏感。光滑念珠菌 10万cfu/ml 氟

15、康唑中介MIC=4 伏立康唑敏感 MIC=0.125氟康唑胶囊150mg改为300mg。2015年5月15日（d28）患者意识清楚，精神可，未诉不适，生命体征平稳，持续无发热。心率90次/分，血压121/60mmhg左右。未闻及干湿啰音。肠鸣音活跃。四肢未见水肿。白细胞11.13109/L、中性粒细胞百分数80.2%、C-反应蛋白7.1mg/L、降钙素原0.61ng/ml患者病情稳定，转入普通病房进一步治疗。主要治疗药物药名用药途径用药剂量用药起止时间美罗培南ivgtt1.0g，tid4.18-4.26美罗培南ivgtt1.0g，qid4.27-5.05奥硝唑氯化钠注射液ivgtt100ml,

16、bid4.18-4.22左氧氟沙星注射液ivgtt0.5g,qd4.23-5.05头孢他啶注射液ivgtt1g,tid4.26-4.30头孢他啶注射液ivgtt2g,tid5.01-5.05注射用万古霉素ivgtt0.5g,bid5.06-5.12注射用万古霉素po0.25g,qid5.06-5.15甲硝唑片po0.25g,qid5.05-5.10氟康唑胶囊po0.15g,qd5.06-5.10氟康唑胶囊po0.3g,qd5.11-5.15体温变化曲线（每日最高体温）万古霉素针+氟康唑胶囊+甲硝唑片美罗培南+左氧氟沙星+头孢他啶美罗培南+奥硝唑美罗培南+左氧氟沙星万古霉素针+氟康唑胶囊+甲硝唑

17、片白细胞变化曲线图万古霉素针+氟康唑胶囊+甲硝唑片美罗培南+左氧氟沙星+头孢他啶美罗培南+奥硝唑美罗培南+左氧氟沙星中性粒细胞变化曲线图万古霉素针+氟康唑胶囊+甲硝唑片美罗培南+左氧氟沙星+头孢他啶美罗培南+奥硝唑美罗培南+左氧氟沙星C-反应蛋白变化曲线图万古霉素针+氟康唑胶囊+甲硝唑片美罗培南+左氧氟沙星+头孢他啶美罗培南+奥硝唑美罗培南+左氧氟沙星降钙素原变化曲线图万古霉素针+氟康唑胶囊+甲硝唑片美罗培南+左氧氟沙星+头孢他啶美罗培南+奥硝唑美罗培南+左氧氟沙星问题：该患者在术前使用头孢米诺的基础上又加用亚胺培南是否有必要？美罗培南与奥硝唑联用是否合理？泛耐药铜绿假单胞菌如何选用抗菌药物？

18、氟康唑胶囊150mg增加剂量至300mg是怎么计算得到的？问题一：头孢米诺使用时间： 2015年4月17日08：10手术时间：2015年4月17日09:30至10:15 亚胺培南西司他丁钠使用时间：2015年4月17日09：37问题一：亚胺培南西司他丁钠使用时间为术中，是在发现患者存在感染证据后使用的，不属于预防用药，属于治疗性应用。问题二：美罗培南与奥硝唑联用不适宜。首先，尿路感染常见致病菌为需氧革兰氏阴性杆菌，约占全部尿路感染的80-90%，约5-10%为需氧革兰氏阳性菌，厌氧菌感染少见。其次，美罗培南具有强大的抗厌氧菌作用，可以覆盖包括脆弱拟杆菌在内的大部分厌氧菌。最后，奥硝唑可以覆盖艰

19、难羧菌，而美罗培南不行。但该患者在入院时不存在艰难羧菌感染的高危因素，包括长期广谱抗生素的使用，腹泻等。问题三：根据铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识推荐：1、抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类；2、抗假单胞菌-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类；3、抗假单胞菌喹诺酮类+氨基糖苷类；4、双-内酰胺类，如哌拉西林钠他唑巴坦钠+氨曲南。方案一：碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌耐药机制：1、细菌通透性改变，铜绿假单胞菌可发生特异性的外膜通道突变，使Opr D的基因缺损，导致Opr D膜通道丢失。药物无法进入铜绿菌体内，形成耐药。2、产生KPC酶。方案一：大多数产KPC酶细菌菌株对多粘菌素、替加环素及磷霉素敏感，部分分离株对阿米卡星和庆大霉素还保持一定的敏感性。范建中，董晓勤，等.KPC型碳青霉烯酶研究概况和进展J.中国卫生检验杂志.2012,6(22):1469.Falagas ME，Maraki S，Karageorgopoul0s DE，et a1Antimicrobial