腹腔探查术病历书写模板

1、病程记录2014-06-17 12:37首次病程记录病例特点：.患者女，因“间断性下腹痛5天，加重1天”入院。.患者5天前无明显诱因出现下腹隐痛，呈间断性，伴恶心，无呕吐、 发热、异常阴道流血及排液等不适，腹部扪及肿物，未予诊治。昨日无 明显诱因出现下腹痛加重，呈持续性，今日就诊于济南市第三人民医院 白云分院，腹部B超提示“腹腔内囊性包块（来源于附件区）”。血常 规示中性粒细胞比率升高，建议至上级医院就诊，遂来我院，门诊以“卵 巢肿瘤”收住院。患者现仍有下腹痛、恶心，无异常阴道流血及排液， 无发热、呕吐、头晕、心慌等不适，近期精神、饮食、睡眠欠佳，小便 正常，便秘，体重无明显改变。.入院查体:

2、T : 36. 0,P : 96次/min,R : 23次/min,BP : 175/106mmHgo 一般情况好。妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈倒三角形，阴道通 畅，黏膜正常。宫颈萎缩。宫体萎缩，形态规那么，活动好，无压痛。盆 腔内可触及直径约10+cm包块，活动差。.辅助检查：盆腹腔B超（济南市第三人民医院白云分院2014-06-17): 多发分隔，周围可见液性密度影，增强扫描囊壁不均匀强化，邻近膀胱 受压充溢欠佳。子宫形态大小正常，其内见多发斑点状钙化影。盆腔内 见多发小淋巴结影。结果提示：1.腹部CT扫描未见明显异常；2.盆腔 内囊实性占位性病变，建议进一步检查。术前诊断：.卵巢肿

3、瘤蒂扭转？.高血压病.陈旧性脑梗死手术指征：患者目前下腹痛明显，无发热，有手术指征，无手术禁忌 症。拟施手术名称和方式：剖腹探查术拟施麻醉方式：气管插管全麻考前须知：根据术前讨论的相关考前须知，做好术前评估、术前准备 及术中、术后并发症的预防。手术者 主任医师术前查看患者情况：患者目前诊断考虑为盆腔包块， 考虑卵巢肿瘤可能性大，恶性肿瘤不能排除，术前准备已基本完善，无 手术禁忌，拟行剖腹探查术。2014-06-19 16:04术后首次病程记录患者因“卵巢肿瘤”于今日08:40在全麻下行经腹全子宫切除术+双侧 附件切除术。洗手探查：子宫前位，萎缩，左侧卵巢有一不规那么囊实性 肿物，约12cmX7

4、cmX7cm大小，呈紫黑色，外表光滑，右侧卵巢有一 1.5cm囊性肿物，双侧输卵管外观无异常。抽取腹腔冲洗液送细胞学检 查。腹膜、大网膜、肝脏、肠管浆膜面外表光滑。根据术前协议决定行 全子宫切除术+双侧附件切除术。切除子宫及双附件送快速病理报告为:（左侧附件）良性Brenner瘤,细胞生长较活跃。手术顺利，术后给予 补液、监护治疗，注意患者生命体征变化。肝脏形态大小未见明显异常，实质内回声均质，肝内管道走形正常，门 静脉及肝内外胆管无扩张。胆囊大小形态可，胆囊壁薄，内透声好。胰 腺大小形态可，实质回声均质，主胰管无扩张。脾脏大小形态可，实质 回声均质。双肾大小形态正常，实质回声均质，集合系统未

5、见明显分。 下腹部探及12cmX6. lcmX9. 1cm囊性包块，包膜完整，囊内呈多房性 结构。CDFI：未见明显异常血流信号。超声提示：肝、胆、胰、脾、双 肾未见明显异常，腹腔内囊性包块（来源于附件区）。初步诊断：.卵巢肿瘤.高血压病.陈旧性脑梗死拟诊讨论：诊断依据：患者女，因“间断性下腹痛5天，加重1天”入院。患者 5天前无明显诱因出现下腹隐痛，呈间断性，伴恶心，无呕吐、发热、 异常阴道流血及排液等不适，腹部扪及肿物，未予诊治。昨日无明显诱 因出现下腹痛加重，呈持续性，今日就诊于济南市第三人民医院白云分 院，腹部B超提示“腹腔内囊性包块（来源于附件区）”。血常规示中 性粒细胞比率升高，建

6、议至上级医院就诊，遂来我院，门诊以“卵巢肿 瘤”收住院。患者现仍有下腹痛、恶心，无异常阴道流血及排液，无发 热、呕吐、头晕、心慌等不适，近期精神、饮食、睡眠欠佳，小便正常, 便秘，体重无明显改变；入院查体：T : 36. 0, P : 96次/min, R : 23次/min, BP : 175/106mmHgo 一般情况好。妇科检查:外阴发育正常， 阴毛分布呈倒三角形，阴道通畅，黏膜正常。宫颈萎缩。宫体萎缩，形 态规那么，活动好，无压痛。盆腔内可触及直径约10+cm包块，活动差； 辅助检查：盆腹腔B超（济南市第三人民医院白云分院2014-06-17）: 超声提示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显

7、异常，腹腔内囊性包块（来 源于附件区）。鉴别诊断：子宫肌瘤红色样变：多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的一 种特殊类型坏死。患者可剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热，白细胞计数升高， 检查发现肌瘤迅速增大、压痛。患者为72岁老年女性，血象不高，故 可考虑排除。子宫肌瘤肉瘤样变：多见于年龄较大的妇女，绝经后妇 女肌瘤增大应警惕恶变可能。肌瘤恶变后，组织变软且脆，切面灰黄， 似生鱼肉状。待术中病理进一步排除。勃勒纳瘤：由卵巢外表上皮向 移行上皮分化而形成，多数为良性，单侧，体积小（小于5cm）,外表 光滑，质硬，切面灰白色漩涡或编织状，如纤维瘤。待术中进一步排查。 无性细胞瘤：为中度恶性实性肿瘤，好发于青春期及生

8、育妇女，单侧 居多，右侧多于左侧。肿瘤为圆形或椭圆形，中等大，实性，触之如橡 皮状。切面淡棕色，镜下见圆形或多角形大细胞，细胞核大，包浆丰富。 待术中进一步排除。颗粒细胞瘤：属低度恶性肿瘤，可发生于任何 年龄，绝经后患者有不规那么阴道流血，常合并子宫内膜增生，甚至发生 腺癌。肿瘤多为单侧，圆形或椭圆形，呈分叶状，外表光滑，实性或部 分囊性。纤维瘤：为常见良性肿瘤，多见于中年妇女，单侧居多，中 等大小，外表光滑或结节状，切面灰白色，实性、坚硬。偶见患者伴有 腹水或胸水。卵泡膜细胞瘤：为有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，因分 泌雌性激素，故有女性化作用。常与颗粒细胞瘤合并存在，为良性肿瘤。 切面为实性，

9、灰白色。常合并子宫内膜增生，甚至是子宫内膜癌。卵 巢转移性肿瘤：体内任何部位的原发性癌均可转移到卵巢，一般无粘连, 切面实性，胶质样。大局部卵巢转移性肿瘤的治疗效果不好，预后很差。诊疗计划：. n级护理，妇科护理常规。.完善术前检查，血、尿、粪常规、肝肾功、血糖、凝血四项，胸片、 心电图。腹部超声。.向上级医师汇报病情，决定手术时间及方式。.积极做好术前准备。以上诊断及治疗计划已向患者及家属讲清，其表示理解，同意诊疗计划, 并愿意配合医生的治疗。2014-06-18 09:26主任医师查房记录患者一般状况可，饮食、睡眠一般。查体：体温、血压均正常，下腹部 疼痛，轻度压痛，无明显反跳痛。入院后完

10、善各项辅助检查，CA-125213. 90 U/ml,其他结果无明显异常。腹部CT示：肝脏、胆囊、胰腺、 脾脏、双肾未见明显异常，腹膜后未见明显肿大淋巴结。盆腔内膀胱前 方见一不规那么混杂密度灶，最大截面约8.8cmX8.2cni,其内见囊性及实 性征象，病变内示多发钙化影，可见多发分隔，周围可见液性密度影， 增强扫描囊壁不均匀强化，邻近膀胱受压充溢欠佳。子宫形态大小正常, 其内见多发斑点状钙化影。盆腔内见多发小淋巴结影。结果提示：1.腹 部CT扫描未见明显异常；2.盆腔内囊实性占位性病变，建议进一步检 查。主任医师查房：患者5天前无明显诱因出现下腹隐痛，呈间断性, 伴恶心，无呕吐、发热、异常

11、阴道流血及排液等不适，腹部扪及肿物， 未予诊治。昨日无明显诱因出现下腹痛加重，呈持续性，外院腹部B超 提示“腹腔内囊性包块（来源于附件区）”。血常规示中性粒细胞比率 升高。患者近期体重无明显改变，目前仍有下腹部疼痛，无发热，考虑 卵巢肿瘤蒂扭转可能性较大。结合患者年龄及过去病史，建议行剖腹探 查术，术中明确诊断，假设为卵巢良性囊肿，那么行经腹全子宫+双侧附件 切除术，假设可疑卵巢恶性或交界性肿瘤，那么术中联系快速病理检查，根 据病理结果及术中耐受情况决定具体手术方案。向患者及家属讲明病情 及治疗方案，其表示理解并配合治疗。积极做好术前准备，排除手术禁O2014-06-18 09:48术前讨论记

12、录讨论时间:2014-06-18 09:48讨论地点：妇科医师办公室 主持人：参加人员：讨论内容：住院医师汇报病例：患者女，因“间断性下腹痛5天，加重1天”入 院。患者5天前无明显诱因出现下腹隐痛，呈间断性，伴恶心，无呕吐、 发热、异常阴道流血及排液等不适，腹部扪及肿物，未予诊治。昨日无 明显诱因出现下腹痛加重，呈持续性，今日就诊于济南市第三人民医院 白云分院，腹部B超提示“腹腔内囊性包块（来源于附件区）”。血常 规示中性粒细胞比率升高，建议至上级医院就诊，遂来我院，门诊以“卵 巢肿瘤”收住院。患者现仍有下腹痛、恶心，无异常阴道流血及排液， 无发热、呕吐、头晕、心慌等不适，近期精神、饮食、睡眠

13、欠佳，小便 正常，便秘，体重无明显改变；入院查体：T : 36. 0, P: 96次/min, R ： 23次/min, BP : 175/106mmHgo 一般情况好。妇科检查：外阴发育 正常，阴毛分布呈倒三角形，阴道通畅，黏膜正常。宫颈萎缩。宫体萎 缩，形态规那么，活动好，无压痛。盆腔内可触及直径约10+cm包块，活 动差；辅助检查：盆腹腔B超（济南市第三人民医院白云分院 2014-06-17）:超声提示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔 内囊性包块（来源于附件区）。入院后完善各项辅助检查，CA-125 213. 90U/ml,其他结果无明显异常。腹部CT示：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、

14、 双肾未见明显异常，腹膜后未见明显肿大淋巴结。盆腔内膀胱前方见一 不规那么混杂密度灶，最大截面约8. 8cmX8. 2cm,其内见囊性及实性征象, 病变内示多发钙化影，可见多发分隔，周围可见液性密度影，增强扫描 囊壁不均匀强化，邻近膀胱受压充溢欠佳。子宫形态大小正常，其内见 多发斑点状钙化影。盆腔内见多发小淋巴结影。结果提示：1.腹部CT 扫描未见明显异常；2.盆腔内囊实性占位性病变，建议进一步检查。住院医师：根据患者病史、体征及辅助检查结果，盆腔包块诊断基本 明确。目前下腹部疼痛，有手术治疗指征。目前化验检查结果排除手术 禁忌症。副主任医师：根据患者病史、体征及辅助检查结果，考虑卵巢肿瘤扭

15、转或子宫肌瘤变性，不排除其他性质的肿瘤，可行剖腹探查术。主任医师：同意各位医师意见。患者5天前无明显诱因出现下腹隐痛, 呈间断性，伴恶心，无呕吐、发热、异常阴道流血及排液等不适，腹部 扪及肿物，未予诊治。昨日无明显诱因出现下腹痛加重，呈持续性，外 院腹部B超提示“腹腔内囊性包块（来源于附件区）”。血常规示中性 粒细胞比率升高。患者近期体重无明显改变，目前仍有下腹部疼痛，无 发热，考虑卵巢肿瘤蒂扭转可能性较大。结合患者年龄及过去病史，建 议行剖腹探查术，术中明确诊断，假设为卵巢良性囊肿，那么行经腹全子宫 +双侧附件切除术，假设可疑卵巢恶性或交界性肿瘤，那么术中联系快速病 理检查，根据病理结果及术

16、中耐受情况决定具体手术方案。向患者及家 属讲明病情及治疗方案。积极做好术前准备，排除手术禁忌。拟定于明 日行剖腹探查术。积极做好术前准备。对患者进行心理疏导；做好阴道 和肠道准备；术前禁饮食8个小时；备血，必要时给予抗生素预防感染。 术中规范操作，防止损伤临近组织器官。术后护理考前须知：注意保持尿管通畅，防止尿管阻塞，术后鼓励患 者早活动，及早拔除尿管，防止尿道刺激病症。加强术后饮食管理： 胃肠功能恢复之前，鼓励患者适当进食流质或半流质饮食，必要时给予 静脉营养。胃肠功能恢复后，建议进食易消化、营养相对丰富的食物。 防止进食辛辣及生冷食物。鼓励患者早期活动，促进胃肠功能恢复， 预防肠粘连。术后

17、早期根据患者耐受情况，适当进行床上活动或家属 辅助的被动运动。鼓励患者尽早下床活动，下床活动时由家属协助，防 止跌倒。主持人主任医师小结：根据大家讨论意见，制定治疗方案如下：.拟定于2014-06-19在气管插管全麻下行剖腹探查术。.进一步完善术前准备，术中规范操作，防止损伤其他邻近组织和器官。.做好手术平安核查。.预防围手术期感染。.术后严密监测生命体征，指导患者饮食和活动。2014-06-18 09:58 术前小结 简要病情：患者，女，80岁，因“间断性下腹痛5天，加重1天” 入院。于2014年6月17日入院。患者女，因“间断性下腹痛5天，加重1天”入院。患者5天前无明显 诱因出现下腹隐痛

18、，呈间断性，伴恶心，无呕吐、发热、异常阴道流血 及排液等不适，腹部扪及肿物，未予诊治。昨日无明显诱因出现下腹痛 加重，呈持续性，今日就诊于济南市第三人民医院白云分院，腹部B超 提示“腹腔内囊性包块（来源于附件区）”。血常规示中性粒细胞比率 升高，建议至上级医院就诊，遂来我院，门诊以“卵巢肿瘤”收住院。 患者现仍有下腹痛、恶心，无异常阴道流血及排液，无发热、呕吐、头 晕、心慌等不适，近期精神、饮食、睡眠欠佳，小便正常，便秘，体重 无明显改变；入院查体：T : 36. 0, P : 96次/min, R : 23次/min, BP : 175/106mmHgo 一般情况好。妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布