临床医学课件：第一、二、三节骨折总论关节脱位断肢再植

1、骨折与关节脱位骨折 骨的完整性或连续性中断即为骨折骨折病因直接暴力：暴力直接作用于骨骼间接暴力：暴力经传导、杠杆、旋转作用，远处骨折肌力牵拉：肌肉猛烈收缩疲劳骨折：长期劳损病理性骨折：肿瘤、骨髓炎胫骨下段、胫骨平台、股骨颈骨折伤者系汽车驾驶员直接暴力力量传导疲劳骨折肌肉牵拉骨折病理性骨折骨折临床愈合标准局部无压痛和纵向叩击痛局部无异常活动X线示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊去除外固定后，上肢平举1kg重物持续1min；下肢平地自主连续行走3min，不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。骨痂形成畸形、反常活动分类开放性骨折、闭合性骨折不完全骨折（骨裂、青枝骨折），完全骨折（横骨折、斜骨折、螺旋

2、骨折、粉碎骨折）新鲜骨折，陈旧骨折（伤后3周以上）1、开放性骨折2,3 闭合性骨折23青枝骨折斜形骨折骨裂粉碎骨折横骨折螺旋骨折全身表现休克：多见于严重多发骨折、开放骨折，失血及疼痛所致。体温升高：血肿吸收热、感染骨折专有体征畸形：骨折段移位（成角、短缩、旋转），伤肢形态改变反常活动：正常不能活动的部位出现活动骨擦音或骨擦感：断端相互摩擦所致。其他表现疼痛和压痛局部肿胀功能障碍辅助检查X线（CR）：一般包括正侧位或斜位，相邻关节CT：平扫、三维治疗原则 急救处理： 先救命、后保肢体关注并改善全身情况：生命体征，内脏损伤、大出血休克，抗休克治疗妥善处理创口：止血、包扎妥善固定：夹板、健侧肢体、硬

3、木板担架，防止二次损伤、减少疼痛预防休克迅速转送：争取尽早进行后续处理骨折治疗三原则复位固定功能锻炼复位闭合复位：手法复位、牵引复位桡骨远端骨折手法复位股骨颈骨折牵引复位切开复位适应症闭合复位未能达到功能复位伴有主要血管神经损伤而需手术探查者骨折端有软组织嵌入多发骨折陈旧骨折无法手法复位特殊部位：髌骨、尺骨鹰嘴骨折移位明显关节内骨折手法复位后对位不佳复位标准解剖复位：各种移位得到矫正，正常解剖关系恢复，对位对线完全功能复位：未达到解剖复位，但愈合后对肢体功能无明显影响。固定外固定内固定功能锻炼固定支架外固定牵引术内固定功能锻炼骨折早期：伤后12周，肌肉自主收缩和放松，除骨折部位上下两个关节外，

4、身体其他关节均要活动骨折中期：伤后36周，逐渐活动患肢上下两个关节骨折后期：临床愈合后，患肢关节主动锻炼，使患肢迅速恢复正常活动范围肱骨髁上骨折分为伸直型和屈曲型多见于儿童，伸直型为主肱骨髁上骨折临床表现肘部肿胀，肘关节呈半屈曲位畸形，应与肘关节脱位相鉴别肘前窝饱满并向前突出，肘部向后突出，肘前可触及骨折断端，有反常活动和骨擦音。如有血管神经损伤，早期可有剧烈疼痛，桡动脉搏动减弱或消失，手部皮肤苍白、发凉、麻木。X线检查：明确骨折部位、类型、移位情况。肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折根据X线检查判断骨折部位、类型、移位情况肱骨髁上骨折治疗原则手法复位后外固定 肘部肿胀较轻，桡动脉搏动正常在臂丛麻醉或全

5、麻下手法复位，石膏托固定，肘关节120屈曲位于胸前，以桡动脉搏动存在为准，根据肿胀程度可减小屈曲度。肱骨髁上骨折治疗原则持续骨牵引 受伤后时间久，肘部肿胀严重，表皮有张力性水疱，桡动脉搏动微弱尺骨鹰嘴牵引，牵引期间可行臂丛神经麻醉或肌注血管扩张剂，解除血管痉挛。严密观察35天，肿胀消退后手法复位外固定。肱骨髁上骨折治疗原则手术治疗 肿胀严重，桡动脉搏动消失，患肢剧痛，苍白、麻木、发凉、 伸直时剧烈疼痛者，立即臂丛麻醉或肌注血管扩张剂，解除肱动脉痉挛。如无改善，手术探查血管、神经，骨折切开复位内固定。桡骨下端骨折定义 老年人常见，妇女多见。发生在桡骨下端3cm内范围。儿童为桡骨下端骨骺分离。分型

6、 伸直型：Colles 骨折，常见 屈曲型: Smith 骨折 桡骨下端骨折临床表现伸直型（Colles骨折）多见腕关节明显肿胀、压痛、功能障碍畸形 侧面可见“银叉”样畸形远侧段向背侧移位。 手掌正面呈“枪刺刀”状畸形远折段桡侧移位，显著时，尺骨下端特别突出。X线了解骨折情况、确诊。桡骨下端骨折临床表现桡骨下端骨折治疗原则手法复位桡骨下端骨折治疗原则外固定 复位后小夹板或石膏托腕关节屈曲轻度尺偏位固定，1014天后换功能位固定4周。股骨颈骨折老年人常见，女性多见。偶见于中年或儿童.多由较大暴力所致。股骨颈骨折病因及发病机制: 摔倒时，扭转肢体，外旋暴力传至股骨颈。老年人尤其女性，骨质疏松，较小

7、的暴力即可骨折。股骨颈骨折分类：头下骨折，经颈骨折，基底骨折。头下骨折、经颈骨折由于旋股内动脉、旋股外动脉分支受伤最重，对股骨头血供影响大，易发生股骨头缺血性坏死。基底部骨折血供影响小，骨折易愈合。股骨颈骨折头下型经颈型基底型股骨颈骨折临床表现外伤病史患髋有压痛，股骨纵轴叩击震痛下肢多不能活动，但外展嵌入型骨折疼痛较轻可行走患肢外旋缩短畸形X线可明确骨折的类型和稳定性股骨颈骨折治疗原则非手术治疗 无明显移位外展嵌插骨折，可持续牵引68周，保持患者外展中立位。3月后扶拐行走，6月后弃拐行走。股骨颈骨折治疗原则手术治疗 1、年龄较轻或基底骨折，3枚加压空心螺纹钉固定 2、65岁以上，头下骨折或经颈

8、骨折有明显移位或旋转者，全身情况尚可，行人工股骨头假体置换术关节脱位关节脱位关节面失去正常的对合关系关节脱位关节面失去部分正常对合关系半脱位肩关节脱位青壮年常见，多由间接暴力所致临床表现：外伤史局部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍方肩畸形搭肩试验阳性（Dugas征）X线检查搭肩试验阳性（Dugas征）正常人肘部贴近胸壁时，手掌能可触及到对侧肩膀。有肩关节前脱位时患侧上肢屈肘，肘部贴近胸壁时，手掌不能摸到健侧肩峰，若以手掌触摸健侧肩峰时，则肘部不能贴近患侧胸壁，是为阳性。 肩关节脱位方肩肩关节脱位治疗原则手法复位，可适当麻醉固定 复位后三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90，腋窝垫棉垫，固定三周，如有合并骨折

9、，延长12周桡骨小头半脱位临床表现多见于5岁一下儿童上肢牵拉史肘部疼痛，不愿活动肘部，拒绝别人触摸局部无肿胀畸形，肘关节略屈曲，桡骨小头处有压痛X线检查阴性桡骨小头半脱位桡骨小头半脱位手法复位复位后不必固定，但不可再次牵拉致复发髋关节脱位 强大暴力可造成髋关节脱位，以髂、坐骨结节连线为界。股骨头在连线前方：前脱位股骨头在连线后方：后脱位，常见股骨头挤向中线，冲破髋臼底部进入盆腔：中心脱位髋关节脱位X线表现髋关节前脱位髋关节后脱位髋关节中心脱位髋关节脱位临床表现明确的严重外伤史患肢明显内收、屈曲、内旋畸形患肢有37cm短缩患侧臀部膨隆，在髂、坐骨连线后方可摸到股骨头X线可见股骨头位于髋臼外上方髋

10、关节脱位治疗原则新鲜脱位：全麻下或腰麻下手法整复髋臼发生大片骨折、骨折片夹在股骨头与髋臼之间，或者其他并发症，手术切开整复髋关节脱位断肢再植陈中伟院士世界断肢再植之父1963年首创世界首例断手臂再植成功1978年又获断指再植成功。 1996年完成国家自然科学基金资助项目：“手臂残端再造指控制的电子假手研究” 2004年3月23日，陈中伟院士不慎坠楼去世 分类完全离断伤伤肢（指）远侧部分没有任何组织或有残存但清创时必须切除不完全离断伤肢（指）体骨折或脱位，主要血管已经损伤，2/3以上软组织断离，远端无血供，如不修复吻合血管，远侧部将坏死。可分为切割伤、碾轧伤、撕脱伤断肢完全离断不完全离断现场急救

11、止血、包扎、断肢（指）保存，迅速转运断肢两端无菌或清洁敷料包扎不完全离断肢体用木板固定断离者，距离医院较近无需其他处理，包扎后的离断肢体与患者一同送往医院距医院较远，须干燥冷藏，容器外加冰保存断肢包扎和保存断肢（指）再植适应症全身情况良好肢体条件：切割伤，成活率较高；碾轧伤可切除损伤严重部分，缩短后再植成活率较高；撕裂伤成活率低，功能恢复差。再植时限：越早约好，68小时内年龄：小儿修复和适应能力强；青年人工作生活需求，须尽可能再植拇指功能重要，尽可能再植断肢（指）再植手术原则彻底清创重建骨连续性，恢复支架作用，可适当缩短长度缝合肌腱：以满足手部及手指主要功能为主重建血循环：是再植成活的关键，主要血管均吻合，先静脉后动脉，无张力吻合或血管移植缝合神经：无张力或神经移植闭合创口断