医学专题急诊上消化道出血专家共识2015修订稿解读-Atlas-Losec-修改

1、目录2015版共识更新的原因12015版共识更新的内容22015版共识的核心内容3PPI的作用412021/7/19 星期一急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道。包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。疾病概述常见病因病因分类 非静脉曲张性出血 静脉曲张性出血 胃十二指肠消化性溃疡（2050） 胃十二指肠糜烂（815） 糜烂性食管炎（515）1 Khamaysi I, Gralnek IM. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2013, 27(5): 633-638.概 述22021/7/19 星期一危险分层非急性上消化道出血低危高危临床治疗

2、药物治疗三腔二囊压迫止血（限于静脉曲张出血）急诊内镜检查和治疗介入治疗外科手术治疗是否紧急评估1.意识状态评估2.气道(A)：气道是否缺乏保护3.呼吸(B)：记录呼吸频率、呼吸质量和氧饱和度4.循环(C)：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置1.气道保护、机械通气2.液体复苏、输血3.经验性联合用药：静脉生长抑素+PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管升压素+广谱抗生素二次评估1.病史2.全面查体3.实验室和影像学检查4.病情严重程度的评估5.是否存在活动性出血的评估三次评估1.出血预后的评估2.多器官功能障碍的诊断评估病情稳定、门诊或住院治疗根据评估结果，调整诊疗方案呕血、黑便、头晕、黑

3、朦、乏力等症状急性上消化道出血急性上消化道出血急诊诊治流程胃内容物潜血、大便潜血阳性32021/7/19 星期一呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块，由于出血量大，黑便可为暗红色甚至鲜红色，注意与下消化道出血鉴别。概述临床表现 出血量400 ml时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症； 出血量700 ml时上述症状明显，并出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等； 出血量1000 ml时即可产生休克。大量呕血与黑便失血性周围循环衰竭症状42021/7/19 星期一发热血象变化氮质血症血液蛋白在肠道内分解吸收肠源性氮质血症；出血致使循环衰竭，肾血流量下降肾前性氮质血症；持久和严重的休克造成急性肾衰竭

4、肾性氮质血症。38.5以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关。红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时后可持续降低。概述临床表现52021/7/19 星期一一、2015版共识更新的原因急诊工作特点临床实践我国的具体情况国内外最新指南、进展共识更新62021/7/19 星期一15%20%的上消化道出血是危险性的预测指标： 难以纠正的低血压 鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物 心动过速 血红蛋白进行性下降或80 g/L3。3 Lu Y, Loffroy R, Lau JY, et al.Br J Surg, 2014, 101(1): e34-50

5、.危险性急性上消化道出血24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍二、2015版共识更新的内容72021/7/19 星期一 尿素氮13.0 g/dl、女性12.0 g/dl 收缩压110 mm Hg 脉搏60岁 休克、体位性低血压 意识障碍加重 急性消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、恶性肿瘤出血、合并凝血功能障碍的出血及慢性肝病出血等低危因素高危因素危险性急性上消化道出血危险分层82021/7/19 星期一二次评估急诊临床治疗急诊临床处置三次评估三、2015版共识的核心内容92021/7/19 星期一1意识判断2气道评估3呼吸评估4血流动力学状态紧 急 评 估急诊临床处置

6、102021/7/19 星期一 意识判断 根据Glasgow评分可以对患者的意识情况作出判断附表1 意识状态评分表（Glasgow评分）评分眼睛运动语言肢体运动6-按要求活动肢体5-准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肌体屈曲2刺痛时可睁眼能发音、不成词疼痛刺激肌体强直1不睁眼无语言无运动112021/7/19 星期一 气道评估（A）：气道是否通畅不稳定表现： 心率100/min 收缩压30 mm Hg） 四肢末梢冷 出现发作性晕厥或其他休克的表现 持续的呕血或便血 呼吸评估（B）：记录呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度 循环（C）： 测量脉搏、血

7、压、毛细血管再充盈时间122021/7/19 星期一2容量复苏3输血4限制性液体复苏5血容量充足的判定及输血目标紧 急 处 置1血管活性药物的使用急诊临床处置132021/7/19 星期一OMI16：Oxygen，吸氧Monitoring，监护Intravenous，建立静脉通路 严重出血开放两条以上静脉通路 意识障碍、排尿困难及休克留置尿管，记录每小时尿量 意识障碍将头偏向一侧，避免呕血误吸 意识清楚，能够配合的患者留置胃管并冲洗17 Chiu PW, Sung JJ.Curr Opin Gastroenterol, 2010, 26(5): 425-428 意识障碍 呼吸循环障碍注意17概

8、 述142021/7/19 星期一限制性液体复苏策略结合合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况，输注浓缩红细胞（阈值：Hb78 g/dl）EGVB患者应用抑酸药物（PPI、H2受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗 5d入院后尽早进行上消化道内镜（12 h内）检查治疗失败的高危患者，考虑尽早行TIPS或使用自膨式支架预防性应用广谱抗生素食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗152021/7/19 星期一 生理盐水 平衡液 人工胶体 血液制品 容量复苏 先晶后胶18-2018 Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al.Ann Intern Med, 2010, 152(2):

9、 101-113.19 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009, 杭州)J.2009, 48(10): 891-894.20 Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage:guidelinesJ.Gut,2002,51(Suppl 4):iv1-6.复苏液的选择合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体162021/7/19 星期一输血指征 不宜单独输血而不输晶体液或胶体液20 每输600 ml库存血，应静脉补充葡萄糖酸钙10 ml 对于肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者，应尽可能采用新鲜血液21注意事项 输血 收缩压30 mm Hg 血红蛋白70

10、g/L 血细胞比容 120/min21 Hearnshaw SA,Logan RF,Palmer KR,et al.Aliment Pharmacol Ther,2010,32(2):215-224.172021/7/19 星期一门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者急性大量出血患者 血容量的恢复要谨慎，避免过度输血或输液21,23 避免仅用生理盐水扩容，必要时及时补充新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子）等24-25 防止输液量过多，以免引起急性肺水肿 尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量26-2722 Dworzynski K, Pollit V, Kelsey A, et al.

11、BMJ, 2012, 344: e3412.23 Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al.Hepatology, 2007, 46(3): 922-938.24 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识J. 中华肝脏病杂志, 2008, 16(8): 564-570.25 食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)J. 中华内科杂志, 2006, 45(6): 524-526.26 Alkhatib AA, Elkhatib FA.Dig Dis Sci, 2010, 55(10): 3007-3009.27 Alkhatib AA, et al.J

12、Am Geriatr Soc, 2010, 58(1): 182-185. 限制性液体复苏高龄、伴心肺肾疾病患者182021/7/19 星期一 收缩压90120 mm Hg 脉搏40 ml/h 血Na+140 mmol/L 意识清楚或好转 无明显脱水貌 注意大量失血的患者输血达到血红蛋白80 g/L，血细胞比容2530为宜，不可过度，以免诱发再出血血容量充足的判定及输血目标血乳酸恢复正常良好的复苏终点指标192021/7/19 星期一 血管活性药物的使用在积极补液的前提下如果患者的血压仍然不能提升到正常水平，为了保证重要脏器的血液灌注，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺），以改善重要脏器的血

13、液灌注202021/7/19 星期一2病史3全面查体4实验室和影像学检查5病情严重程度评估1是否存在活动性出血评估二次评估212021/7/19 星期一 既往消化道疾病以及消化道出血病史 此次发病时的消化道症状 出血的特点 既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物 对消化系统有影响药物的使用，如NSAID 抗凝药物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等 生活习惯 并发症 其他相关病史等病 史222021/7/19 星期一全面查体232021/7/19 星期一 血细胞分析 肝功能 肾功能和电解质 凝血功能 血型 心电图 胸片 腹部超声实验室与影像学检查242021/7/19 星期一病情严重程度评估附表2

14、.上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度10070100晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压 1201.5252021/7/19 星期一呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降胃管抽出物有较多新鲜血是否存在活动性出血评估262021/7/1

15、9 星期一3基础治疗4药物治疗5三腔二囊管压迫止血6急诊内镜检查和治疗2介入治疗急诊临床治疗71诊治特点外科手术治疗272021/7/19 星期一体温脉搏呼吸血压瞳孔诊治特点282021/7/19 星期一首选治疗手段病情危重高度怀疑静脉曲张性出血药物治疗经验性联合用药18,23,29静脉生长抑素+质子泵抑制剂+血管升压素+抗生素24,31-32特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详静脉生长抑素+质子泵抑制剂17,3029 Seo YS, Kim YH, Ahn SH, et al. J Korean Med Sci, 2008, 23(4): 635-643.30 Leontiadis GI

16、, Howden CW. Gastroenterol Clin North Am, 2009, 38(2): 199-213.31 Adler DG, Leighton JA, Davila RE, et al. Gastrointest Endosc, 2004, 60(4): 497-504.32 中华外科学会门静脉高压症学组.外科理论与实践，2009，14（1）：79-81.基础治疗292021/7/19 星期一抑酸药物1止凝血治疗2生长抑素及其类似物3抗菌药物4血管升压素及其类似物5药物治疗302021/7/19 星期一 提高胃内pH值：pH4每天达到8小时以上 pH6每天达到20小时

17、以上 促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成 避免血凝块过早溶解 抑酸药物 明确病因前，推荐静脉质子泵抑制剂（PPI）进行经验性治疗33-36 临床常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）进行抑酸治疗33 Cappell MS.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2010，7（4）：214-229.34 Sreedharan A，Martin J，Leontiadis GI，et al.Cochrane Database Syst Rev，2010，7：5415.35 Yachimski PS，Farrell EA，Hunt DP，et al.Arch Intern Med，

18、2010，170（9）：779-783.36 Andriulli A，Annese V，Caruso N，et al.Am J Gastroenterol，2005，100（1）：207-219.止血和预防再出血相关推荐312021/7/19 星期一 止凝血治疗避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗输注凝血因子，同时可选用质子泵抑制剂 输注新鲜冰冻血浆 首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原 血栓弹力图监测引导下的成分输血血小板缺乏患者血友病患者凝血功能障碍患者322021/7/19 星期一 生长抑素及其类似物 减少内脏血流 降低门静脉压力 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌4

19、6 Moitinho E，Planas R，Banares R，et al.J Hepatol，2001，35（6）：712-718.47 Yang JF，Wu XJ，Li JG，et al.Eur J Gastroenterol Hepatol，2005，17（1）：53-57.肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物46-47332021/7/19 星期一 降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生48-49 有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度的升高，从而提高内镜治疗的成功率33 首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注），继以250 g/h静脉泵入（或滴注），疗程5 d 高危患

20、者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性等）：高剂量（500 g/h）持续静脉泵入（滴注）46,49 难以控制的出血，根据病情重复250 g冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次 生长抑素及其类似物48 Gtzsche PC,Hrobjartsson A.Cochrane Database Syst Rev,2008,(3):CD000193.49 Villanueva C,Ortiz J,Miana J,et al.Gastroenterology,2001,121(1):110-117.优势用法342021/7/19 星期一 抗菌药物 有助于止血减少早期再出血及感染，提高存活率24-25

21、,51预防肠道菌群失调51 Bernard B，Grange JD，Khac EN，et al.Hepatology，1999，29（6）：1655-1661.352021/7/19 星期一特利加压素 有效降低肝静脉压力梯度 减少门静脉血流量 对全身血流动力学影响较小 用法：推荐起始剂量2 mg/4 h，出血停止后 1 mg/次，2次/d24-25垂体后叶素 用法同血管升压素血管升压素 明显控制静脉曲张出血，但不能降低病死率，且心血管不良反应较多36-44,51 加用硝酸酯类药改善安全性及有效性 血管升压素及其类似物 362021/7/19 星期一01可有效控制出血，是药物难以控制的大出血的急

22、救措施，为内镜或介入手术止血创造条件02根据病情824 h放气1次，拔管时机应在血止后24 h52-5452 Pascjuale MD，Cerra FB.Crit Care Clin，1992，8（4）：743-753.53 Minocha A，Richards RJ.J Clin Gastroenterol，1992，14（1）：36-38.54 Feneyrou B，Hanana J，Daures JP，et al.Am J Surg，1988，155（3）：509-511.三腔二囊管压迫止血372021/7/19 星期一药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式33-34，57-58 在出血

23、24 h内，血流动力学情况稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查 对于有高危征象的患者，应在12 h内进行急诊内镜检查 对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后12 h内行急诊内镜检查 随机试验显示，早期内镜（26 h）与延迟内镜（2448 h）检查比较并没有改善临床预后 英国一项大的前瞻性研究表明，12 h内行胃镜检查不影响死亡率或者手术的必要性，且与24 h后行胃镜检查比较，可减少住院日57 Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D, et al.Gut, 2010, 59(8): 1022-1029.58 Endo M, Higuchi M, Chiba T

24、, et al.Dig Endosc, 2010, 22(Suppl 1): 31-34.治疗时机证据急诊内镜检查和治疗382021/7/19 星期一适用于：出血保守治疗效果不佳、外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血60-61特点：短期内明显降低门静脉压，创伤小，成功率高，降低门静脉压力效果可靠，可控制分流道直径，能同时行断流术，并发症少急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗60 D,Amico G, Luca A. J Hepatol, 2008, 48(3): 387-390.61 Lopera JE.Card-iovasc Intervent

25、 Radiol, 2008, 31(2): 431-434.选择性血管造影及栓塞（TAE）经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）介入治疗392021/7/19 星期一仍有约20的患者出血不能控制或出血一度停止后24 h内再出血外科分流手术降低再出血率，但增加肝性脑病风险肝移植是可考虑的理想选择6262 Clarke MG, Bunting D, Smart NJ, et al.Int J Surg, 2010, 8(5): 377-380.外科手术治疗402021/7/19 星期一12再出血和死亡风险评估3器官功能障碍评估转诊专科病房治疗原发病或随访三次评估412021/7/19 星期一

26、 .再出血和死亡风险评估A. 收缩压100mmHg，心率100/min；B. 收缩压100mmHg， 心率100/min；C. 收缩压100mmHg，心率100/min高危：5分；中危：34分；低危：02分附表3. Rockall 再出血和死亡危险性评分系统变量评分0123年龄（岁）60607980-休克状况无休克心动过速低血压-伴发疾病无-心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发疾病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病-内镜下出血征象无或有黑斑-上消化道液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血-422021/7/19 星期一.附表4.

27、Blatchford 评分系统项目检测结果评分收缩压（mmHg）100109190992903血尿素氮（mmol/L）6.57.928.09.9310.024.9425.06血红蛋白（g/L）男性120129110011931006女性10011911006其他表现脉搏100/min1黑便1晕厥2肝脏疾病2心力衰竭2评分6分为中高危，6分为低危在预测对治疗需求或死亡风险方面，优于Rockall评分无内镜检查，且敏感性高适合急诊诊疗中的早期应用再出血和死亡风险评估432021/7/19 星期一.附表5. Child-Pugh 评分系统(肝硬化肝功能损害严重程度)项目分数123肝性脑病（级）无12级34级腹水无轻度中度，对利尿药有反应张力性腹水，对利尿药反应差胆红素（