XXXX年医保最新政策培训ppt课件

1、2021年医保政策培训调和医保患，全靠他我他权益 社会医疗保险运作中存在的主要问题政策的宣传病人的了解医院的执行 社会医疗保险运作中存在的主要问题政策的宣传：门诊看病医保可报销；艰苦疾病医疗补助；城镇职工参保人年度最高支付限额提高至344808元，超限后可由艰苦医疗补助报销95%)(不需求额外恳求，可报销近50万；城镇居民参保人医保限额调整将超越18万多社会医疗保险运作中存在的主要问题病人方面： 不熟习医保政策； 个人利益受影响； 吃透政策，钻政策空子 社会医疗保险运作中存在的主要问题医院方面： 医务人员嫌费事，不耐烦 医务人员对医保政策不熟习 医务人员被病人牵着“鼻子走我们要求全院医务人员熟

2、习社会医疗保险知识和操作 充分与病人沟通非常耐心地向病人解释阐明这是政府的政策我们很体谅和了解病人的感受也希望病人能了解和配合医院广州市社会根本医疗保险根本知识与操作实务培训进入“全民医保 我们应该预备好！2001年启动广州市城镇职工根本医疗保险；2005年启动广州市灵敏就业人员根本医疗保险；2006年启动广州市补充医疗保险 ；2007年7月启动门诊指定慢性病的医疗待遇；2021年6月启动广州市城镇居民根本医疗保险；2021年7月启动广州城镇根本医疗门诊统筹试行方法；2021年11月启动市级统筹：番禺、从化、增城、花都纳入广州(职工)2021年9月启动市级统筹：番禺、从化、增城、花都纳入广州(

3、居民)城镇职工根本医疗保险艰苦疾病医疗补助高级干部医疗照顾公务员医疗补助补充医疗保险城镇特殊人群医疗保险外来从业人员医疗保险等城镇灵敏就业人员医疗保险城镇居民根本医疗保险新型乡村协作医疗商业医疗保险社会医疗救助目前社会医疗保证体系的主要构成社会保险包括：五大险种 根本医疗保险职工、居民 生育保险 工伤保险 失业保险 养老保险医疗效力与医疗保险的关系 医疗效力方 (医院)医疗保险方 被保险方 (社保部门) (参保人)支付费用提供效力交纳保费社会医疗保险的特点保根本，全覆盖，保当期，建机制 根本保证全员覆盖 双方负担调和医保患执行政策履行协议优质效力管好费用患方少花钱，看好病 医方保方看好病，收到

4、钱 花好钱，办好事 效力协议,费用管理 政策制度,根本保证 医患协作,优质效力 赢医保几个根本概念社保年度：城镇职工以本年7月1日至次年6月30日 城镇居民以本年9月1日至次年8月31日 为一个保险年度统称“社保年度月度结算：按自然月计算三个目录：根本医疗保险规定的药品、诊疗工程、医疗效力设备效力范围医保几个根本概念起付规范：指医疗保险基金支付前按规定必需由参保人个人支付的根本医疗费用额度最低限额。根本医疗费用：指属于根本医疗保险用药范围、诊疗工程范围、医疗效力设备效力及支付规范简称“三个目录规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。即甲、乙类及公费，乙类需添加个人自付10%公费：超出根本

5、医疗保险“三个目录以外的费用。根本医疗费用共付段：指起付规范以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的根本医疗费用即：由参保人和统筹基金共同负担的根本医疗费用。封顶线：参保人在一个医保年度内住院，根本医疗保险支付合计的最高限额。医保几个根本概念医保几个根本概念定额费用=起付规范费用+共付段个人支付+统 筹基金支付费用 医保政策要求与常规医疗管理的不同医保政策要求医疗管理要求就诊者身份实名制，身份识别非实名制，患者自主出入院标准有限制性规定医院自主，患者自主医疗服务基本医疗“三个目录”要求合理医疗按需医疗费用结算有多种结算方式有多种限制患者自主的按服务项目结算宣传必须做医保政策宣传医院自主，健康

6、教育挂定点医疗机构牌签署效力协议 主管院长 医保任务办公室 医保办专职人员 医保办兼职人员 医保调度中心 医保委医务、财务、信息、护理、质控、药学、临床科室我院医保管理任务架构“医院医保任务管理委员会医院医保三级管理任务架构 医院医保管理委员会-主管院长 医保任务办公室 医保办专职人员 医保办兼职人员医务、质控、财务、信息、药学 业务科室 科主任、护士长、质控员 规范操作全程管理实时监控我院的医疗保险管理原那么是：规范操作合理诊疗供需调和医疗保险的诊疗活动包括门诊普通门急诊门诊统筹门诊特定工程门诊指定慢性病住院入院出院转院二次返院就医凭证医疗保险卡医保卡社会保证卡市民卡生育凭证工伤认定证明各类

7、就医凭证就医凭证1.医保卡市民卡作为参保人就医和记录个人医疗帐户资金的凭证2.医保卡市民卡仅限本人运用，不得出借、涂改、伪造3.缴交社会医疗保险费4.在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用就医凭证5.在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用6.在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用7.参保人在就医凭证丧失期间，可凭挂失证明、本人有效身份证明及复印件办理就医登记手续特别提示医务人员必需仔细核对享用医保待遇住院、门诊参保人的身份制止冒名享用待遇参保人亲属只在结算时可运用参保人的医保卡支付诊疗费用，但不可享用参保人的就医记账统筹待遇普通门诊普通就诊：不享用医保待

8、遇选定医院就诊：享用门诊统筹待遇专科医院就诊：可享用门诊统筹待遇，不需办理选点业务我院不属此类医院就医凭证 参保人一致运用由广州市医疗保险效力管理局监制的待遇登记卡填写选定医疗机构登记表内容贴近照选定医院广州医学院第一附属医院门诊初次就诊时：选定医院1.参保人填写“普通门急诊选定医疗机构登记表卡，并贴近期正面免冠一寸彩色照片后，持病历、医保卡、有效身份证明到选定医院一站式效力台办理选点确认手续。 2.挂号处一站式任务人员仔细核对参保人提供资料,在照片贴上“广州医保选点确认公用标签。 3.经过医保信息系统挂号、就诊、医疗费结算完成后，“选定医院确认。4.“选定医院一经确认，在本社保年度内有效。选

9、定医院参保人选定医院确认后,在本社保年度可办理门急诊医保根本医疗费记帐。选点确认后原那么上不予变卦(户口迁移、转学、升学除外。 新社保年度，上一社保年度门诊选定医院“原选定医院继续就医，不需求办理重新选点，可直接进展门诊记帐结算后医保信息系统自动续点。新社保年度，上一社保年度已选定医院，新社保年度如需改同类其他定点医疗机构，须办理改点手续。参保人就医程序 院外配药药房审核盖章 整个就医流程要做好参保人身份识别医疗保险参保人就医程序 普通门急诊的就医挂号自付挂号费出示就医凭证和病历公用病历信息系统“医保的各类标识医保待遇提示医生接诊参保人要做的作出身份识别起码不能明显冒充处方及病历记录应明晰、准

10、确、完好一次处方药量急性疾病不得超越3天量普通疾病不得超越7天量普通慢性疾病不得超越30天量医生接诊参保人要做的门急诊处方用药种类有限制，运用医保用药范围以外的药物，必需求告知参保人，在参保人或其家属赞同后，方可开出，费用由参保人以现金支付。职工参保人可以持医院门诊医保标识的处方到院外的定点药店购药。参保人凭打印处方到西药房咨询窗加盖“医保外配处方章。普通门急诊医疗待遇类别居民医疗保险城镇基本医疗门诊统筹自付比例按选定医院与非选定医院；按参保人的待遇类别自付支付标准300元/月/人；不累计；不滚存；当月有效统筹金支付范围药品目录内的药费基本医疗费用（药费、检查、治疗费等）门诊外配不可选择居民医

11、疗保险与城镇根本医疗保险普通门诊医疗费用统筹方法的区别类别居民医疗保险城镇基本医疗门诊统筹参保人群未成年人、在校学生；非从业人员；老年居民单位职工；灵活就业人员；外来人员缴费个人缴纳与政府资助职工本人与用人单位医疗保险卡兼具银行普通储蓄卡功能个人帐户资金用于基本医疗消费个人医疗账户资金无有 门诊特定工程 我院门诊特定工程包括：急诊留观恶性肿瘤化疗恶性肿瘤放疗仅限海印院区尿毒症血液透析尿毒症腹膜透析肺癌靶向治疗参保人必需先办理审批手续急诊留观者除外我院开设门特的待遇肿瘤化放疗及辅助治疗有效期一年每一社会保险年度计算一次起付规范：2000元免起付规范费用 ：肿瘤化放疗；尿毒症血液透析；腹膜透析；肺

12、癌靶向治疗 尿毒症血液腹膜透析治疗有效期一年门特范围和起付规范急诊留观肺癌靶向治疗初次有效期半年门诊特定工程待遇有规定的二级目录记账比例按运用的诊疗工程规定支付；按住院规范支付；按参保人待遇类别支付；费用全年累计医疗保险参保人就医程序 门诊特定工程挂号自付挂号费出示就医凭证、审批表和公用病历信息系统“门特公用标识医生按规定审核资料，身份核实后接诊按相应比例记账治疗、取药、检查审批程序 主诊医生填写 副主任以上医师签名 一站式效力网上恳求、盖章 医保局后台审核医生接诊参保人要做的核对参保人身份只为病情符合准入规范的参保人办理恳求医生开出的药物和诊疗工程必需符合门诊特定工程政策规定的范围为接受门诊

13、特定工程诊疗的参保人建立公用病历，并告知参保人病历须由医院保管我院设在一站式门诊特定工程急诊科医生接诊留观的参保人，须按照住院病人的医嘱管理规定执行。其病案须保管2年。参保人在急诊留观后直接转入住院治疗者，其医疗费并入住院结算。参保人留置急诊留观病区治疗时间不能超越72小时。急诊留观高血压病冠心病帕金森病糖尿病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮精神分裂症指定医院门诊指定慢性病种类慢性心力衰竭心功能级以上心脏瓣膜交换手术后抗凝治疗癫痫慢性活动性肝炎乙型肝硬化失代偿期慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全非透析慢性阻塞性肺疾病阿尔茨海默氏病情感性精神病躁狂发作、抑郁发作及双相妨碍 指定医院办理 指定慢性病就医程序

14、 医保指定慢性病参保人需办理恳求、审批手续挂号自付挂号费出示就医凭证、审批表和门慢公用病历信息系统“门慢公用标识医生按规定审核资料，身份核实后接诊按相应规定记账审批程序 主诊医生填写 主任签名 一站式效力网上恳求、盖章 医保局审批指定慢性病的就医指定慢性病待遇有规定的药品二级目录支付规范职工参保人每月一种慢性病150元；居民参保人每月一种慢性病100元；最多支付三种慢性病；记账比例三级医院：统筹基金记账60%，参保人自付40% 费用当月有效，不累计，不滚存 如医生以为参保人病情需求运用公费药品、诊疗工程，必需在征得参保人或其家属赞同后，方可开出。医疗保险参保人住院必需符合相关住院规范急诊留观规

15、范入院规范出院规范转入规范转出规范转入监护室2021年第22条 参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示医疗保险凭证，并经本人或亲属签名确以为“非医保病人的，按自动放弃医疗保险待遇处置，出示医疗保险凭证前发生的医疗费用根本医疗保险统筹基金不予支付。但属急诊入院或由于昏迷等认识不清等情况的，应在入院 3 日内补办相关手续。 1.参保人必需符合住院规范，病案必需完好记录。 凡从外院转入的参保人到我院住院时，必需严厉掌握转入规范。原那么上由医务科安排专家到外院会诊，然后经我院医务科同意后才干办理相关的转入手续。参保人住院，我们要做的病人入院 2.接诊医师核对参保人身份无误后，开出即住院卡。3.出入院处

16、任务人员须在医保电脑系统中查询、核对参保人资料并确认其待遇，然后在住院首页记录左上角盖上“人卡相符印章。4.参保人须交纳住院按金，出入院处发给病人。参保人住院，我们要做的出入院处发给病人 5.病房接诊护士、主管医师均须对参保人作出身份确认，并在“人卡相符印章上各自签名。参保人住院，我们要做的 6. 病房的主管医生要把医保的相关规那么告知病人或其家属，给病人签署。参保人住院，我们要做的的内容的内容四、参保人如因病情或手术需求输血时，请按照文件中的用血管理方法执行。五、参保人延续住院90天的，按城镇职工根本医疗规定须办理90天结算一次即如继续住院要再次自付起付规范的费用。的内容的内容严厉按照人力资

17、源和劳动保证部门认可的根本医疗保险诊疗工程为参保人提供效力。提供属个人公费的诊疗工程，须经病人或其家属签字赞同。参保人住院，我们要做的 参保人月度住院总体平均公费率不得超越以下规范：三级医院15；肿瘤专科20% 病人出院参保人经过治疗后符合出院规范，主管医生要及时为参保人开出出院医嘱，不得随意延伸住院时间。参保人住院后，处理了入院时主要诊断疾病的诊疗问题后，必需出院。原那么上不能一次住院“搭车诊疗，抢救生命除外。参保人出院，我们要做的病人出院如参保人回绝出院，主管医生耐心向参保人及其家属解释，在病情记录上签字，转为公费病人，并通知医保办及出入院处停顿记帐，自开出出院医嘱的出院日期之次日起，所发

18、生的费用由参保人个人自付。参保人出院，我们要做的参保人出院，我们要做的参保病人出院时，医院只能根据病情需求和规定限量提供与疾病治疗有关的药品，开具的检查和治疗工程费用医疗保险统筹基金不予支付；出院带药的种类和数量必需在出院记录和出院医嘱中详细记录。 病人出院参保人出院，我们要做的参保人出院带药不应超越7天，公费在药房取药者除外。病人出院类别居民医疗保险职工医疗保险起付标准未成年人480元非从业居民1600元老年居民为1120元在职人员1600元退休人元1120元住院自付比例未成年人为40%其他人员为50%在职人员20%退休人员14%生育、终止妊娠待遇有生育保险支付追溯期待遇有无重大疾病补助不享

19、受可享受补充医疗保险不享受可享受最高支付限额3倍（16.34万元）4倍（47.1万元）居民医疗保险与职工医疗保险住院的待遇区别转院转诊转入我院 凡从外院转入的参保人到我院住院时，必需严厉掌握转入规范。原那么上由医务科安排专家到外院会诊，然后经我院医务科同意后才干办理相关的转入手续。赞同转入我院条件：我院有符合收治该类病人的专科床位；我院有治疗才干；在以上条件允许，确保病人转运平安的条件方可安排转院转诊转出我院慢性疾病病情稳定，可以在门诊接受治疗；康复治疗、后续治疗等。在我院住院检查后确诊为我院没开设的专科疾病，如某些精神病及肺结核、爱滋病、霍乱等法定传染病需专科医院治疗的参保人。我院技术及设备

20、条件限制，不能诊治的疾病或经我院诊治但疗效不佳者。转院转诊的恳求表病人或家属签名转入医院医务科赞同后盖章转出医院医务科盖章“二次返院恳求表 参保人在十五天因同一种病需求第二次住院时，需办理恳求手续：为参保人办理二次返院恳求程序 由主诊医生填写，由副主任医师以上人员签名，医保办审核盖章并在医保信息系统向医保局备案，医保局确认后，在网上进展批复。 参保病人需转诊院及“二次返院参保人在出院后15日内因同一疾病复发需再次住院的，经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并经甲方审核前次住院符合出院规范、再次住院符合入院规范的乙方应严厉按照有关规定进展操作，甲方对有关病例汇总，进展转院及二次返院合理性专项

21、评审，经评审不合理的病例在结算时扣除定额人次。 双方根据等有关规定，对应乙方各效力范围内容，参保人在在乙方就医发生的应由统筹基金支付的根本医疗费用。分别按如下结算方式及规范结算：医保结算 一、门诊部分：普通门诊医疗费用：按“年人均限额方式结算；城镇职工年度人均限额结算规范600元/人/年；城镇居民年度人均限额规范为400元/人/年。指定慢性病按效力工程及最高支付限额相结合的方式结算。门特工程根本医疗费用按医疗效力工程方式结算尿毒症门诊透析治疗、家庭病床除外尿毒症门诊透析治疗根本医疗费用按年度结算人数月平均费用定额方式结算，血透结算规范为7500元，腹透结算规范为7500元； 二、住院部分：未成

22、年人及在校学生住院根本医疗费用按医疗效力工程方式结算。其他参保病人普通疾病住院根本医疗费用按年度人次平均费用定额方式结算，人次平均费用定额结算规范为本院10600元；呼研所17300元；海印院区综合10100元。指定专科病种或治疗工程医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方式结算。乙方可开展按本方式结算的专科病种或治疗工程为：肿瘤专科为18000元；PCI专科为15000元/每支架；心血管专科20000元；指定病种内镜手术13000元；骨科指定术式病种次均限额结算为20000元+详细植入资料费用限额结算。肿瘤专科限额结算： 本协议适用于本市医疗保险参保人在乙方住院开展恶性肿瘤疾病化、放疗或手术含

23、微创手术治疗所发生医疗费用的结算。 凡未执行临床诊疗规范和完好疗程的化、放疗及单纯辅助治疗的有关费用不适用本结算方式。第18条 参保人在出院后15日内因同一疾病复发需再次住院的，经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并经医疗保险经办机构审核前次住院符合出院规范、再次住院符合入院规范的，对定点医疗机构计算1个住院结算人次。我院出现较多景象的是：病人在A专业出院，马上再到B专业办理入院的情况。 市劳动保证部门定期组织医药专家随机抽查参保人的病例及其医疗费用，如发现违规费用，在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病例总医疗费用的比例扣除。第28条 一切费用结算均与医生、护士书

24、写的病历质量有关；与医生给参保人提供合理诊疗、合理用药等有关。 乙方有以下情形并经调查取证确认的，甲方根据医疗保险有关管理规定予以限期整改、通报等处置，并在考评中予以扣分；违规行为涉及的医疗费用甲方不予支付，曾经支付的，由甲方担任追回。1.采取分解住院、反复住院等违规手段添加医疗保险住院人次及费用的；2.擅自提高收费规范、添加收费工程、分解收费工程多收费的；3.不按有关要求及规定安排参保人员住院、出院或转院的；4.串换诊疗工程或药品的；5.以各种方式引导参保人员外购药品、资料等医疗卫生物品在定点医疗机构运用的；6.对参保人员检查、治疗、用药或选择医用资料不符合诊疗常规和技术操作规程的；7.不按

25、医疗保险有关政策规定运用社会保险统筹基金或个人医疗账户资金的；8.无正当理由回绝为参保人提供相应医疗效力，或回绝为参保人员提供外配处方效力的；9.不照实将参保人员的医疗费用明细全部录入医疗保险信息系统的，或不照实填报参保人员公费费用明细的；10.不符合卫生行政部门规定的剂量开药、出院带药的，或不按医嘱、处方为参保人提供检查、治疗及配药的；11.不运用医疗保险信息系统或将 医疗保险信息系统提供应其它机构运用的；12.对本市医疗保险经办机构日常医疗费用审核或监视检查任务不配合，或出具虚伪证明，影响人力资源和社会保证部门相关管理任务的；13.不能在规定的时间内按甲方要求，提供参保人员的住院病历、门诊特定工程病历、门诊处方的；14.违反有关政策法规所规定的其它情形的。 建立定期通报制度。市劳动保证部门定期向社会公布各定点医疗机构医疗保险医疗费用结算情况，接受社会公众的监视。第29条广州市铁路医保参照广州市医保执行诊疗异地参保人到我院就诊身份核实主管医师诊病时应运用内的药物，如运用公费药品、公费