耐药阳性菌感染-治疗时机

1、耐药阳性菌感染-治疗时机全球面临的主要耐药阳性菌感染MRS 甲氧西林耐药葡萄球菌 VISA 万古霉素中敏金葡菌 VRSA 万古霉素耐药金葡菌PRSP 青霉素耐药肺炎链球菌VRE 万古霉素耐药肠球菌我国历年监测结果显示阳性菌不容忽视Mohnarin耐药监测*显示阳性菌总体趋势未呈现上升，但MRSA在金葡菌中所占比例始终高于50% 。百分比（%）(年)50%王进 肖永红 李耘.论文交流 耐药检测.2007;136-144.肖永红 等.中华医院感染学杂志.2008;18(8):1051-1056.李耘 等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):323-334.阳性菌在全部致病菌中所占比例MRSA

2、在金葡菌中所占比例4.吕媛 等.中华检验医学杂志.2012;35(1):67.5.肖永红 等.中华医院感染学杂志.2011;21(23):4896-4902.6.肖永红 等.中华医院感染学杂志.2012;22(22):4946-4952.*: Mohnarin耐药监测：是卫生部全国细菌耐药监测网，是我国覆盖面最广的耐药监测系统，自建立以来已经获得了大量珍贵的监测数据，这些数据已经在临床抗菌药物应用以及行政部门合理用药管理中发挥了积极作用。2.临床抗感染治疗起始多选择经验性治疗卓超.中国临床药理学杂志.2013;29(4):280-283.尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始的抗菌治疗

3、针对确诊的特定病原体进行特异性抗菌治疗经验性治疗目标(靶向)治疗抗感染治疗原则1.明确适应证患者的发病情况、发病场所、原发病灶等分析其最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况最佳起始抗菌治疗时机依患者严重程度而定1h 6h 24hTextoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324.不同严重程度的感染患者，其最佳治疗时机不同，主要分为3个层次：疾病时间诊断后1h内诊断后6-8h内诊断后24h内伴血液动力学不稳定、脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除的疑似感染患者血流动力学稳定的重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除血流动力学稳定的

4、非重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除有效清除致病菌是获得良好临床疗效的前提临床应用抗菌药物治疗的目的是清除致病菌，以获得最大疗效并使不良反应降至最低,此外要减少耐药菌的产生 1为了取得理想的临床疗效，治疗呼吸道感染时有必要清除致病菌 21.钟诗龙,等.中国抗感染化疗杂志 . 2003;03 2.任少华,等.国外医药抗生素分册.2002(23)2:83-85 如致病菌未被清除，不仅会造成耐药，还会引起反复感染，因此，在抗菌治疗中应认识到有效清除致病菌的重要性正确治疗时机恰当时候、给予恰当的抗菌药物及时诊断（病原诊断和耐药性诊断）选择的药物必须是敏感的保证感染部位达到有效浓度

5、重症感染者要求1小时内给予有效治疗耐药阳性菌感染早期诊断： （病原诊断和耐药性诊断）及时发现阳性菌感染的迹象培养获得革兰阳性菌并证实为耐药菌根据流行病学资料、有限的实验室资料、抗菌药物治疗反应等耐药菌感染病例耐药菌临床诊断病例目标治疗尽早开始经验治疗10肺炎链球菌感染（Pneumococcal diseases，PDs）非侵袭性：扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎、非血行性肺炎侵袭性（IPDs）：脑膜炎、败血症、血行性肺炎、心包炎、心内膜炎、脓胸、腹膜炎、化脓性骨关节炎等11常见PDs脑膜炎3000例/年死亡率30败血症50000例/年死亡率20肺炎500000例/年死亡率57CDC. The Pink

6、 Book. 11th ed. Washington DC: Public Health Foundation, 2009CHINET成人和儿童医院中肺炎链球菌耐药性菌株儿童分离株成人分离株2010年2011年2010年2011年株数%株数%株数%株数%PSSP47470.358273.6 24992.231093.1 PISP10715.910713.5 93.3164.8 PRSP9313.810212.9 124.472.1 合计674100.0791100.0270100.0333100.0儿童PSSP株比成人低，但PISP和PRSP株高于成人PRSP头孢曲松敏感性抗菌药物例数(%)M

7、IC(ug/ml)PSSPPISPPRSPMIC50MIC90范围青霉素55(79.7)12(17.4)2(2.9)0.0320.500.008-4阿齐霉素17(24.6)0(0.0)52(75.4)2562560.032-512阿莫西林/克拉维酸66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.03210.032-8头孢克洛50(72.5)6(8.7)13(18.8)1160.125-512头孢丙烯62(89.9)4(5.8)3(4.3)0.12540.32-64头孢曲松67(97.1)2(2.9)0(0.0)0.0320.250.032-2左氧氟沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)120

8、.5-16加替沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)0.250.50.125-4莫西沙星66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.1250.250.064-41、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期。3-8页。 2、王辉等。中华检验医学杂志。2007年11月11期第1242页-1247页。69株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性1417株肺炎链球菌对多种抗菌药物的敏感性2抗菌药物PSSP(%)PISP(%)PRSP(%)阿莫西林/克拉维酸99.590.653.9头孢克洛91.36.22.9头孢丙烯98.218.82.9头孢曲松10087.558.8阿奇霉素11.97.3

9、0左氧氟沙星10096.9100莫西沙星10097.910014成人肺炎链球菌感染抗菌治疗PSSP (penicillin-susceptible S. pneumoniae) 首选青霉素，次选头孢菌素PISP (penicillin-intermediate S. pneumoniae) 肺炎大剂量青霉素青霉素过敏者，头孢噻肟或头孢曲松，呼吸喹诺酮类脑膜炎头孢噻肟、头孢曲松或万古霉素PRSP (penicillin-resistant S. pneumoniae) 肺炎：青霉素MIC2 mg/L：头孢噻肟或头孢曲松单用或联合利福平，呼吸喹诺酮类青霉素MIC4 mg/L：万古霉素单用或联合利福

10、平，利奈唑胺脑膜炎：头孢噻肟或头孢曲松联合万古霉素，利奈唑胺万古霉素联合利福平，利奈唑胺 肠球菌感染尿路感染腹腔盆腔感染胆道感染心内膜炎败血症伤口感染脑膜炎肺炎等医院感染的重要病原菌，占欧美医院感染的第二、三 位 0102030405060702005年2006年2007年2008年2009年2010年 我国VRE分离菌株数呈逐年增加趋势（来源于CHINET数据）VRE*分离菌株数(株)屎肠球菌 3株屎肠球菌 64株粪肠球菌 10株汪复等。中国感染与化疗杂志. 2006(6)5:289-295 2. 汪复等。中国感染与化疗杂志. 2008(8):1-93. 汪复等。中国感染与化疗杂志. 200

11、8(8)5:325-333 4. 汪复等。中国感染与化疗杂志. 2009(9)5:321-3295. 汪复等。中国感染与化疗杂志. 2010(10)5:325-334 6。朱德妹等。中国感染与化疗杂志。2011；11（5）：321329屎肠球菌 12株屎肠球菌 56株粪肠球菌 4株屎肠球菌 43株粪肠球菌 6株31217495974VRE中屎肠球菌的比例明显高于粪肠球菌VRE感染的危险因素饲料添加剂-阿伏帕星广谱抗菌药物使用如三代头孢菌素、碳青霉烯类、喹诺酮类、抗厌氧菌药物,糖肽类等各种侵袭性操作的增多如留置静脉导管、人工瓣膜、血液透析、外科手术患者等免疫功能低下如老年人、器官移植患者、化疗患

12、者、免疫抑制剂使用等VRE菌株分离增加！VRE菌血症的危险因素血液透析器官移植应用糖皮质类激素 、化疗、肠外营养手术严重疾病抗菌药物的长期应用 导尿管留置中性粒细胞减少症 粘膜炎 Patel R. Clinical impact of vancomycin-resistant enterococci. J Antimicrob Chemother. 2003;51(suppl 3):iii13-iii21Comparison of antibiotic resistance rates of clinical VSE (E. faecium and E. faecalis) and VRE s

13、trains Antimicrobial agentsVSE (n59)VREFP1P2 E. faecium (n37)E. faecalis (n22) (n45)vancomycin0.0%0.0%100.0%1.0000.000teicoplanin0.0%0.0%88.9%1.0000.000linezolid0.0%0.0%0.0%1.0001.000tigecycline0.0%0.0%0.0%1.0001.000quinupristin-dalfopristin10.8%100.0%11.1%0.0001.000ampicillin78.4%0.0%100%0.000 0.00

14、0high-level gentamicin62.2%59.1%77.8%0.6640.014rifampin83.8%40.9%91.1%0.0000.134fosfomycin13.5%4.5%60.0%0.0300.000Note：P1, comparison of antibiotic resistance rates between VSE E. faecium and E. faecalis；P2, comparison of antibiotic resistance rates between VSE and VRE E. faecium. Our data，unpublish

15、edVRE的治疗利奈唑胺属恶唑烷酮类，为细菌蛋白合成抑制剂，作用于翻译系统的起始阶段，干扰70S起始复合物的形成，从而抑制细菌合成蛋白 组织渗透性强 多次采集标本培养经验用药Case 1患者，女性，22岁主诉：活动后胸闷、气急1月余 初步诊断：先天性心脏病 室间隔缺损 感染性心内膜炎经食管超声心动图 先天性心脏病 室间隔缺损（膜周部） 右心巨大 肺动脉增宽 三尖瓣返流（轻度） 肺动脉压增高二尖瓣条索状强回声，赘生物考虑降主动脉与主肺动脉间强回声团，可疑PDA,合并赘生物不能除外 心包积液（少量） 二尖瓣前后叶可见多枚条索状强回声，随心动周期摆动于左心房及左心室，较大一枚大小约cm，三尖瓣及主动

16、脉瓣瓣叶上未见明显异常回声团。3次血培养结果鹑鸡肠球菌（D群） 抗感染治疗（1） 西力欣（）大剂量青霉素阿米卡星（11d）（）替考拉宁磷霉素仍有低热 体温仍有波动，最高CRP达到111mg/L 肠球菌对头孢菌素类天然耐药头颅MRI：脑干、左枕叶均可见异常信号，其中左枕叶病灶结合病史，以脑脓肿可能性大抗感染治疗（2）（）利奈唑胺磷霉素体温得到控制CRP:8.48 mg/L (0-8 mg/L)金黄色葡萄球菌感染的征象年轻，身体健壮的（社区的），重症感染多数有皮肤化脓性感染表现有外伤史白细胞明显高。患者于7-2疲劳、受凉后出现畏寒、寒战，伴头痛、胸闷、憋气、心慌、全身乏力及肌肉酸痛，无头晕、恶心、

17、呕吐，无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，无腹胀、腹痛、腹泻，无腰酸、腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、皮肤出血点，至当地卫生院就诊，查体温39摄氏度，予退热、静脉抗感染等治疗，具体不详，无明显疗效。7-3仍有发热，体温最高40摄氏度，至奉化市人民医院急诊，予静脉抗感染治疗1次，体温高峰下降至38摄氏度左右。随后回家自行口服抗生素治疗，体温高峰再次上升至40摄氏度左右，7-6再次至奉化市人民医院急诊，仍予静脉抗感染治疗1次后自行回家，高热情况同前无明显变化，逐渐出现神志模糊、反应迟钝，多个指（趾）甲下、右足第一趾末端及右足内踝处出现紫红色出血点， 现病史入院后复查血常规示“白细胞计数23.110E9/L

18、，血小板计数8010E9/L”，2次血培养提示“金黄色葡萄球菌（MRSA）”，脑脊液常规及生化示“压力50mmH2O，白细胞110个/ul，多核占58%，红细胞1720个/ul，蛋白805mg/L”，肺部CT示“左肺下叶炎症考虑，右侧少量胸腔积液”，心超示“二尖瓣前叶瓣体附着稍高回声团，左房粘液瘤？感染性心内膜炎赘生物，二尖瓣轻度返流”，腹部B超示“脾内低回声团，胆囊壁毛糙，肝胰腺未见异常”，诊断“急性细菌性心内膜炎、细菌性脑脓肿、左下肺炎”，心电图、出血热抗体、性病系列、结核抗体、凝血功能、肿瘤系列等检查正常，予头孢地嗪、万古霉素、左氧氟沙星等抗感染治疗病 例患者，女，34岁，经商，因“发热

19、2周”于入院。2周前受凉后出现发热，体温39度，伴咽痛、咳嗽、咳多量黄痰，痰易咳出当地医院CBC：，先后给予青霉素、头孢曲松等抗炎治疗。仍有咳嗽咳痰，高热，体温度。查体： 摄氏度，心率：113次/分，呼吸：26次/分，血压：97/47mmHg，氧饱和度98%，咽痛：3分。精神差，球结膜明显充血，咽红，两肺呼吸音粗，心腹查体无殊。辅助检查：，N 84.7%，CRP 227MG/L。尿常规：尿白细胞2+，白细胞15-30/HP。双肺下叶渗出改变伴部分肺膨胀不全，双侧胸腔积液。诊断及治疗泰能0.5G IG Q8H+莫西沙星0.4G IG QD败血症：尿路感染？肺部感染？临床病例患者，女，63岁反复腹

20、痛伴恶心呕吐14天，再发伴加重2天1天前患者发热40，伴面色苍白、无尿、四肢冷、血压下降至89/64mmHg，拟诊“感染性休克”于2010-3-20入本院ICU，予亚胺培南抗感染治疗有高血压、糖尿病史住院第4天患者双手出现坏疽加用利奈唑胺抗感染患者，外籍男子，工程师， 64岁， 2天前从哈萨克斯坦飞至中国“咽痛、乏力10天，加重伴发热、恶心呕吐2天”入院。查体：体温：度；脉搏：94次/分；呼吸：24次/分；血压：85/59mmHg；神清，咽充血，可见脓点，双侧扁桃体未见明显肿大，两下肺呼吸音低，腹膨隆，触诊软，右上腹压之不适，左下腹有压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾触诊不满意，移动性浊

21、音阴性。血常规WBC 16.2*109/L，N% 88.4%；PCT：;肾功能，CREA 205umol/L，肝功能示：ALT/AST/AKP/GGT 40/67/113/93 U/L，；败血症 感染性休克 MRSA药物（斯沃）+泰能 0.5G Q8H体温度，咽痛缓解，无呕吐血常规WBC 8.8*109/L，N% 73%，；PCT：2.6MG/ML;肝肾功能正常。3天后复查现 病 史3天前来我院急诊（2011-9-3查WBC16100/ul，N94%，；头颅CT及MR均提示颅内多发病灶，脑梗塞考虑）诊断考虑1、败血症2、颅内多发病灶：脑梗塞？脑脓肿？并于2011-9-5收住入院。自病以来，神清

22、，精神可，胃纳差，睡眠一般，小便无殊，大便5天未解，体重无明显减轻。近1月患者因赤脚上下山双足有多次受伤史，入院后可见左脚底及脚跟部遗留多处暗红色血疱，右脚大拇趾可见鲜红色血疱，有波动感。入 院 体 格 检 查神清，精神可，对答切题，定向力及记忆力可，言语模糊，右眼睑下垂，左眼闭合不能，双侧瞳孔等大等圆，3mm，对光反射灵敏，口角向右歪斜，伸舌左偏，颈静脉充盈，两下肺可闻及湿罗音，右肺明显，未闻及哮鸣音，心音有力，心律齐，收缩期可闻及3级吹风样杂音，心尖部最响；腹稍膨隆，腹肌稍紧张，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，Murphys征阴性，移动性浊音阴性。左上肢肌力3+级，左下肢肌力4+级，右上肢肌

23、力5级，右下肢肌力4+级，肌张力无明显增强或减弱，腱反射无亢进，病理征未引出。右臀部有破溃，右膝局部皮肤片状发红，皮温升高，左脚底及根部多处暗红色血泡，右脚大拇指可见鲜红色血泡，有波动感。 治疗过程（）治疗过程(9.23MR)血泡液培养（）治疗过程入院时可以加抗MRSA药物（斯沃）目标治疗：按照MSSA治疗HA-MRSA感染中枢感染脑膜炎 脑脓肿 硬膜下积脓 脊柱硬膜外脓肿 呼吸道感染HAP VAP血流感染导管相关感染性心内膜炎皮肤软组织感染手术或外伤伤口感染、蜂窝织炎、脓肿、感染疡、烧伤骨关节炎骨髓炎 脓毒性关节炎 人工关节 植入脊柱感染 尿路感染腹腔感染等院内金葡菌感染危险因素免疫力低下大

24、手术继发的感染多发伤继发的院内感染大面积烧伤褥疮静脉导管、外周血管留置针有MRSA流行的病房心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术 整形外科、骨关节手术、人工关节置换术 脑脊液分流术 风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作皮肤软组织感染创面培养：MRSAComparison between bacteremia caused by Staphylococcus aureus and bacteremia caused by gram-negative microorganisms in neutropenic patients with cancerEur J Clin Mic

25、robiol Infect Dis (2001) 20 :117119 严重的粘膜炎临床明显表现为导管相关感染疑有草绿色链球菌感染血流动力学不稳定已接受抗G-杆菌治疗分泌物涂片见G+球菌既往细菌培养为MRSA或耐青霉素的肺炎葡萄球菌院内有频繁的G+菌爆发 血液科应用抗革兰阳性菌药物的指征中心静脉导管相关性感染(Catheter Related Bloodstream Infection, CRBSI)常见致病菌65%10%病例患者，男性因“乏力，尿黄2个月”入院。人工肝等支持治疗。入院诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性，重型入院后：给予护肝退黄，及人工肝治疗2次，黄疸波动在500UMOL/L左右。特

26、治星帕尼培南万古霉素利奈唑胺氟康唑卡泊芬净8-188-238-268-218-288-288-29管尖培养血培养MRSAMRSAGM：肺部CT两肺炎性病灶帕尼培南特治星美罗培南利奈唑胺卡泊芬净伏立康唑9-99-99-149-219-189-26GM：9月23日GM：肺部CT无改善肺部CT有所吸收肺部CT明显吸收10月6日CT：基本吸收2012-07-19查：WBC 7.110E9/L，N (%) 92.0%，超敏CRP 腹水常规检查：外观 黄色，红细胞 +，白细胞 3-4/ul2012-07-19寒战高热，体温最高度 2012-07-25下午再次出现寒战，体温上升至39摄氏度，WBC 9.51

27、0E9/L，N(%) 82.1%，超敏。血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌07-17特治星 iv-vp q8h + 07-23斯沃 0.6 ivgtt q12h发热待查-明确感染部位？明确致病菌？痰培养:鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌腹腔多次培养：鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药血培养：洋葱伯克霍尔德菌选择有效的抗菌药物治疗！2012. 7. 17 肺部CT2012. 6. 21 肺部CTCT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变有所吸收，左侧胸腔积液增多腹水常规及腹部CT结果腹水常规检查示： 2012. 6. 21 2012. 7. 19

28、2012. 7. 17 腹部CT示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少外观 黄色清晰度 微混李凡他试验 弱阳性有核细胞 3-4/ul红细胞 +/ul外观 黄色清晰度 混浊 脓细胞 +红细胞 1-2/ul体温曲线07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除导管2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；2天后停用斯沃WBC 4.610E9/L，N(%) 67.0%体温曲线08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-083836马斯平1.0iv q6h +安灭菌1.2 iv q6hCRP变化曲线病史患者，男性，73岁反复胸闷8年，再发20小时 于入

29、院既往史：高血压20年、糖尿病10年，脑出血9月（左侧基底节区）入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 高血压病（3级 很高危组） 2型糖尿病 2010-10-26冠脉造影左冠状动脉：左主干末段狭窄70%,前降支起始部完全闭塞,远段经右冠状动脉及回旋支侧支循环显影,回旋支近段可见70%狭窄,远段可见80-99%狭窄长病变。第一钝圆支可见50%狭窄,其二级分支可见99%狭窄。中间支起始部可见85%狭窄,中段可见99%狭窄。右冠状动脉：右冠近中段可见70%狭窄长病变，远段可见70%狭窄，左室后支可见85%狭窄，后降支可见90%狭窄。入院3-4周体温变化冠状动脉搭桥术头孢呋辛Ivgtt

30、once术后转ICU,留置Aline，气管插管，纵膈引流管及心包引流管，留置导尿，漂浮导管哌拉西林舒巴坦美罗培南1g ivgtt q12h甲强龙40mg q12h入院5-6周体温变化甲强龙40mg q12h利奈唑胺0.6g ivgtt q12h哌拉西林三唑巴坦2.25g ivgtt q6h美罗培南0.5g ivgtt q8h万古霉素1g ivgtt q3d氟康唑0.2g ivgttqd血培养：MRSA外周血，中心静脉，血透管抽取血培养：MRSACVC培养：MRSA体液培养：MRSA血培养利奈唑胺治疗神经外科感染Rev Esp Quimioter 2011;24(1):42-47患者治愈未发生相关死亡Rev Esp Quimioter 2011;24(1):42-47脑膜炎据报道，利奈唑胺成功治愈数例VREF（万古霉素耐药屎肠球菌）脑膜炎Shaikh ZH, Peloquin CA, Ericsson CD. Successful treatment of vancomycin-resistant Enterococcus faecium meningitis with linezolid: case report and l