神经重症患者肺胸部护理

1、神经重症患者肺胸部护理胸肺部护理包括哪些措施神经疾病并发医院获得性肺炎的危险因素设定护理记录单一、评估要到位设定每日评估表听诊顺序：前胸两侧背部自上而下，左右比照正常呼吸音：支气管、肺泡、支气管肺泡呼吸音一、评估要到位正常胸部X片肺不张肺纹理重一、评估要到位胸片X线评估一、评估要到位痰液分度姜超美，白淑玲.人工气道后痰液粘稠的判别方法及临床意义，中华护理杂志。1994，277：434一、评估要到位做胸肺部护理的本卷须知禁忌症：-生命体征不稳定-高颅压状态-严重癫痫发作-气胸-急性肺水肿-咳血-高危出血者-哮喘持续状态适应症：-气管插管拔管前-气管切开前-应用支气管镜前-呼吸机调校前后1小时-注

2、意治疗前暂停鼻饲、同时保持ICP正常、治疗前后30分钟取血气分析谁来给予？护士医生胸肺部治疗师首选：胸肺部治疗师其次：护士、医生二、给予要及时何时给予？胸肺部护理痰鸣音、咳嗽、肺部湿罗音明显建立人工气道同时需要胸肺部护理长期卧床患者预防性给予急性呼吸功能障碍、型型呼衰原则：痰液粘稠、排除不畅、咳嗽不足1.翻身、扣背、雾化吸入、气道吸引怎样给予？翻身拍背能降低脑卒中患者肺部感染的发生率翻身时注意患者体位摆放方法：五指并拢，掌心呈空心 掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部痰液聚集肺叶顺序：肺底肺尖，外侧内侧时间：每一肺叶叩击1-3 min，速度为每秒1-2次。鼓励病人作深呼吸和咳嗽、咳痰 成人慢性气

3、道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识J.中国呼吸与危重症监护杂志,2021,11(2):105-110翻身拍背频率：23h/次，每一肺叶叩击3分钟，120180次/分方法：叩击者两手成杯状，以手腕力量从肺底自下而上，由外向内迅速而有力的叩击胸壁注意：拍背时需用避开身体的禁忌部位，给予患者侧卧雾化吸入是最为广泛的气道湿化方式，可预防VAP发生建议：使用压缩雾化吸入器。因为它可以将药液雾化成36um的细小微粒，可直接进入细支气管甚至肺泡，被粘膜吸收1b证据雾化器：湿度低，刺激性大，病人较难承受，同时湿化效果差。为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿化器能够提供湿度水平在33

4、mg/L至44mg/L，Y型口处气体温度在34-41，相对湿度100%A级推荐。张红霞. 超声雾化吸入效果的影响因素及护理J.现代保健医学创新研究,2021,5(5):109但应注意材料：吸痰管型号选择F=人工气道套管内径-1 2吸痰压力选择：160mmHg 1mmHg =00133KPa我国卫生部要求150200mmHg 经口咽通气管吸痰较经口鼻吸痰更能有效去除气道分泌物。将吸痰管插至导管长度再延长 1cm处行吸痰，不仅能到达深吸痰方式的效果，而且引发的并发症相对较少，对气道黏膜损伤小。人工气道患者需要做声门下吸引A级推荐陈东颖.放置口咽通气管吸痰对重型颅脑损伤患者的影响J.广东医学,202

5、1,32(9)气道吸引能有效的清除气道分泌物气道吸引方法：口咽通气管吸引：适于昏迷伴有舌后坠、躁动咬管、癫痫持续状态、牙关紧闭的重症患者 人工气道吸引按需吸痰的发生率低，痰液过多，建议使用持续声门下吸引，可延迟VAP的发生1b级证据b.人工气道的湿化加温加湿：效果最好，罐中水温50-70，标准管长米，出口处气体温度30-35，湿度98-99%。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰、常能解除通气不良。具体方法：成年人每20-40分钟滴入0.45-0.9%NS 2ml,或者4-6滴的速度滴入，总量200ml/日，儿童20-30分钟滴入3-10滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引

6、、无痰痂为宜。b.人工气道的湿化人工鼻：-优势：只是起到自身的过滤作用，有效防止了细菌污染而造成的VAP的发生，不能提供额外的热量及水分。-缺点：使用时间仅为24-48h；不具备提供理想的气道温湿度；存在无效腔，增加呼吸功；容易堵塞人工气道。陈立萍,宗永忠,李青荷,等. 使用人工鼻联合持续气道湿化技术湿化液量探讨. J护士进修杂志2021,27(18):1644-1646Doyle.A&M.Doyle&P.T.Craven. A change in humidification system can eliminate endotracheal tube occlusion. J. Journ

7、al of Critical Care .2021,26, 637VillafaneM.C&G.Cinnella. Gradual Reduction of Endotracheal Tube Diameter during Mechanical ventilation via Different Humidification devices. M.anesthesiology .1996,85(6)1341-1349.美国呼吸治疗学会(AARC)2021年关于气道内吸引的指南： 如果在吸痰时，患者的血氧饱和度下降明显，建议吸痰前提高氧浓度，吸痰前30、60s，儿童和成人吸100的氧；婴儿提供

8、高于根底氧浓度(原设置的氧浓度)的l0。但Santos等研究指出，急性肺损伤患者吸入100的氧气5min会导致不稳定肺泡发生萎陷，使肺内分流更加恶化，通气血流下降。C.纤维支气管镜吸引 气道吸引的负面影响张帆，管玉梅，张庆.不同吸痰时间对重型颅脑损伤病人颅内压的影响.护理研究杂志，2004，18121:207吸痰末颅内压会随着吸痰时间延长明显高于吸痰前，为此瞬间颅内压增高可能会导致脑疝。气道吸引时应控制在15秒；进展集中护理，即患者应用甘露醇降颅压后，集中进展气道湿化、震动排痰、气道吸引等操作，同时观察颅内压波动B级推荐原理：“水往低处流的重力作用依据：肺叶及支气管的解剖及痰液位置禁忌：咯血、

9、呼吸功能不良、严重心血管疾病、极度衰弱或意识障碍者不宜行体位引流。2.体位引流注意：应将病灶肺段 ( 肺叶 ) 置于高位，通过重力、叩击拍打使痰液从病变处引流到大支气管，经咳嗽或吸引排出体外。当分泌物积聚在左肺右肺中、下叶可用软枕垫高髋部，给予右左侧卧位侧卧位：增强V，Q，肺部通气量，用于大量痰液排除不畅时增强通气血流比值，缓解肺水肿，特别是对于 ARDS患者可以增加功能性残气量3.振动排痰原理：提供两种力松弛力：针对支气管黏膜外表黏液及代谢物排除力帮助支气管内液化的黏液按照选择的方向排除体外振动排痰仪器操作流程Vest气道去除系统作用机理通过高频的振荡，使粘附在气道外表的分泌物得到松解，粘液

10、的物理性状发生了改变大块的变成小块。作用于胸壁的正压产生了呼出的气体，压力释放后产生了吸气的气流，改变粘液外表的剪切力并能使使分泌物从小气道肺深部向大气道方向推动，通过胸壁振荡刺激纤毛的摆动频率 优点更平安减少摇低床头的次数大量临床试验验证了其平安性易使用各种体位均有效可以和其他肺部治疗设备联合使用可编程减少护士工作量更高效排出分泌物的效果好确保每次治疗的一致性同步可进展喷雾治疗帮助患者肺部神经及肌肉恢复功能结论：1.重症脑损伤患者使用振动排痰机可有效去除呼吸道分泌物，提高氧和指数与氧分压。2.振动排痰治疗要由低频开场，在患者耐受的情况下，逐渐过度到高频率，减少负面影响。3.血压、心率是振动排

11、痰过程中需要监测的指标4.体位摆放床头抬高30床头抬高需要建立标识体位要抬高3045-对于无特殊禁忌症的神经重症疾病患者应尽量抬高床头3045以减少HAP发生 A级推荐，但是神经疾病伴颅内压增高患者需考虑脑灌注压，合理调整高度。 A级推荐-当患者胃残留量较高时，吸入性肺炎的发生率较高，主要与GCS9分，床头抬高30有关。A级推荐Hilinski AM，Stark ML Memory aide to reduce the incidence 0f ventihtor-associated pneumonlaJCrit Care Nur200626(5)：79-80Institute for He

12、ahhcare ImprovementImplement the ventilator bundlelmplementtheVentilatorBundlehtmAccessed April 25，2007宿英英，黄旭升，潘速跃，等.神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识.中华神经科杂志，2021,510:752-756 患者男性，73岁，主因“突发左侧肢体无力6小时急诊以脑梗死收入院。既往高血压病史20余年；急诊CT示：右侧额、顶、颞叶大面积低密度灶。入院时患者处于昏睡状态，GCS评分9分，给予血管内低温治疗,呼吸机使用，ICP监测等救治方案。但是患者出现严重的肺部感染，因此给予了胸肺部护理，最

13、终好转。病例分享第1日正常胸片第4日肺不张第6天纤支镜后肺复胀，肺纹理重第13日正常胸片天数肺部听诊痰液血氧饱和度胸部X线胸肺部治疗方法1清度白99未见异常无2粗度黄98-胸部叩击4痰鸣音，左下肺未闻及呼吸音度黄94双肺纹理重，左下肺不张+振动排痰仪应用5痰鸣音，左下肺未闻及呼吸音度黄90-+纤支镜吸痰6双肺痰鸣音减少，左下肺可闻及呼吸音度黄98双肺纹理重较前减轻胸部叩击+振动排痰仪应用9清-度黄100双肺纹理重减轻明显同上13清度白98未见异常胸部叩击患者胸肺部护理的过程神经肌肉、肺和胸部疾患呼吸肌疲劳、肺不张、气道阻力增加换气不全PO2下降PCO2升高慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、心功能不全通气、血流比例失调氧和不全PO2下降急性呼吸功能障碍型、 型呼衰患者处于低氧血症，需要立即进展氧疗即使氧疗， PcO2 50mmhg，P O2 50mmhg，而呼吸40次/min保障生命体征的平安，防止呼吸心跳骤停，保持有效通气人工