心房颤动及其他心律失常讨论区

1、有关心房颤动伴II度房室传导阻滞的诊断问题一一原创Af伴II度房室传导阻滞的诊断标准，目前尚无定论，HURST的THE HEART (10 edtion)以及 BRAUNWALD 的THE TEXTBOOK OF THE HEART DISEASES(6 edition)均 未提及。传统的诊断标准各异，有下传R-R长间期的f波数目在10个以上(即房室传 导比例10)，且出现三次以上。平均心室率小于50bpm。下传RR长间期超过1.5s 且出现3次以上者。有交界性逸搏或室性逸搏者。亦有诊断更为简单者，认为下传RR 间距长达1.5s或出现结性或室性逸搏者即可诊断，但现在多数学者认为仅凭Af出现长R

2、 R间歇来诊断II度房室传导阻滞是不严谨的，有人建议摈弃这一诊断，而代之以Af伴心室 长间歇，长间歇的出现可能由于交界区的器质性病变、自主神经的影响以及隐匿性传导，目 前看来隐匿性传导是导致长RR间歇最常见的原因，从理论上讲，Af冲动在房室结内隐 匿性传导产生的连续性干扰可以是无限长的，在临床上也经常可以发现阵发性房颤RR间 歇31.5s者而房颤终止后，PR间期正常，亦不存在I度房室传导阻滞，同时Af伴长R R间歇者电击复律后原来所谓的II度房室传导阻滞多数不存在而鲜有需要紧急临时起搏者 。鉴于此，目前学者对于Af伴II度房室传导阻滞的诊断较一致的一点是：对阵发性房颤 诊断II度房室传导阻滞必

3、须有房颤发作前后窦律时存在II度房室传导阻滞的证据，对于慢性 房颤除了心电图出现长间歇外，临床上还必须有引起房室传导阻滞的诱因，如洋地黄药物过 量等，除非发生房颤前或复律后窦律时确实存在II度房室传导阻滞，否则此时的诊断仍然是 臆测性的，同时有作者认为，如窦律时出现II度房室传导阻滞，心房颤动时肯定存在II度房 室传导阻滞，不能因诊断上的困难而否定。特发性室颤的基因基础和分子基础一一拙译：资料来自Sciencefrom bench to bed室颤在美国每年可导致300,000以上的心脏猝死，大约5-12%的猝死患者并无心脏以及 非心脏方面的原因，这被称为特发性室颤。有一组室颤患者显示有典型的

4、心电图特征，由于 有限的家谱资料，特发性室速的分子生物学研究尚未开展，我们试图通过研究钠通道基因 SCN5A突变来观察离子通道功能异常是否可以引起IVF。我们已经在三个IVF家族中发现 一个错义突变、一个剪切突变(splice-donor mutuation)、一个框架移位突变(frameshift mutuation)，同时发现错义突变可引起失活加速，而框架移位突变可以使钠通道失去功能。 我们结果提示钠通道基因的突变可以增加IVF的危险度。室颤是导致心脏性猝死的最常见原因，当它发生时，脉搏血压消失，病人意识丧失。如 不立刻制止心律失常，死亡不可避免，IVF占院外心脏停跳幸存者的3%。IVF幸

5、存者复发 率高达2530%。有人描述一类IVF幸存者具有典型的心电图表现，即右束支阻滞，V1 V3导联ST段抬高，尽管IVF伴右束支阻滞及ST段升高这类患者的流行病学尚未搞清，比 利时和西班牙的临床资料显示，它占IVF病例的4060%左右。我们研究了 6个小家族和2例散发病例，采用单链构象多态性分析(SSCP)及DNA测 序的方法已知离子通道的突变其中包括心脏钠通道基因SCN5A，在K005家族发现两种畸 变SSCP构象，分别在SCN5A外显子21和外显子28。在未受累的家族和150对照未发现 异常SSCP构象。DNA测序发现两个C到T的替代，一个在外显子21，一个在外显子28： 这导致密码子

6、1232上的一个精氨酸由色氨酸替代(表示为R1232W)，该氨基酸位于SCN5A 结构域III区跨膜区域S1片段与S2片段之间的细胞外环区，结构域W区跨膜区域S3片段与 S4片段之间的细胞外环区一个高度保守的苏氨酸由甲硫氨酸代替。既往有关钠通道特异毒 素研究提示DIVS3和DIVS4之间的细胞外环区与偶联钠通道的快速失活有重要关系。在两个IVF家族发现另外的SCN5A突变，即K007和K2823。在受累的家族中可以观 察到不正常的SSCP构象，而在150对照中未发现有此改变。DNA测序揭示畸变的SSCP 构象条带中包含两个插入的核苷酸：AA，这打断了内含子7的剪切供体顺序。K2823中的 不正

7、常条带包括在1397位的一个腺嘌吟的缺失，这导致生成一个框架内终止密码子从而停 止DIII/S6, DW/S1-S6和心脏钠通道的羧基端部分的翻译表达。R1232W和T1620M突变对于IVF发生机制的贡献已由爪蟾卵母细胞异种表达系统确 定，电流电压家族由野生型和突变型（包括R1232W和T1620M突变）的通道记录获得， 两种通道中代表稳态激活的峰电导电压散点图并无显著性差别，然而，稳态失活依赖的电压 在突变通道中较野生型向正电位方向偏移了 10mV，曲线的斜率并无变化。当用Boltzmann 分布拟合时，中点电位分别是-72.6mV（野生型）和-63.4mV（突变型），这两个通道在稳态门控

8、 方面没有其他的不同，这一点不同于与LQT关联的SCN5A基因突变。在这两个突变的钠 通道中，没有观察到持续的失活抵抗电流。这些资料说明IVF伴ST段升高的基因缺陷与 LQT不同，LQT是一种复极的失调表现为长QT间期和尖端扭转性室速。失活依赖电压的偏移不伴有相应激活电压偏移提示失活动力学方面的变化，我们测量了 在不同静息电位时的恢复时间，在-80mV电位时，R/W和T/M突变通道较野生型通道表现 出更快地恢复，由于静息电位负值愈大，恢复的时间常数愈加速，但这种差别在静息电位在 -110mV以上时消失。在这两种突变通道中，R1232W突变引起的行为更像是正常通道，而 T1620M突变引起的通道

9、电特征类似双突变（即R/W和T/M）。这提示T1620突变是IVF表 型可能的原因，而R1232W可能仅是一个少见的多态性。总之，SCN5A的两种突变的生物 学分析表明，在-80mV静息电位时，静态失活依赖的电压向正的方向偏移，伴有25%-30% 的恢复时间加速。基因分析显示，K005家族所有受累个体在一条染色体上携带两个替代突变（R1232W和 T1620M），而其它染色体上未有此发现，提示在本家族中IVF为一种常染色体显性遗传。 在心肌细胞膜同时存在正常与突变基因导致不应期的离散，从而引起心律失常，因此是一种 分子缺陷导致了在K005家族中折返性心律失常的发生。剪切突变引起的后果尚未确立，

10、考虑突变的位置在DIS2和DIS3之间的细胞内环部，它 可能减少IVF患者有功能的钠通道的数目。K2823中一个碱基对的缺失导致一个基因内终 止子的生成，在跨膜域DI，DII和部分DIII之间产生了一个缩短的钠通道蛋白，在爪蟾卵 母细胞中测试时，突变的RNA未能表达出钠电流同样的发现在鼠脑钠通道中已有报道，这 些结果提示所有这四个跨膜区域是形成有功钠通道所必需的。钠通道电流的抑制导致了右心室心外膜动作电位穹窿部呈多样性的丧失，导致复及时和 不应期的离散，这为折返性心律失常的发生提供了理想的基质。这种情况下的二相折返能产 生诱发室速和室颤的室早，正常钠通道基因的剪切突变和缺失突变能够使正常功能的

11、钠通道 数量减少，从而诱发折返性心律失常。IVF伴RBBB和ST升高是一典型综合征，钠通道的基因突变与此有关，我们在IVF病 人中发现两种SCN5A基因的突变，一种是错义突变这导致SCN5A功能发生变化，一种可 能导致功能丧失的突变。现在尚不清楚这两种突变基因对钠通道的不同影响是如何导致相似 的IVF综合：在心脏结构正常的个体，这两种类型均可导致室颤，折返被认为是可能发生 的机制，然而，心电图显示的ST升高和RBBB表现出不均一性：有的ST段升高仅表现出 J点抬高（如在K007家族）或者完全的ST段升高（如在K007家族）。这种差异是由特异 基因突变导致抑或其它因素引起，现在尚不清楚，需要详细

12、的IVF家族的表型与基因型相 关分析来进一步阐明。基因测试以及对IVF机制的理解有助于对心律失常选择合理的治疗。起源于肺静脉的心房颤动发生的机制-原创肺静脉口周围外包有心肌袖，为心房肌，具有自律性，起源于该处的异位兴奋点以两种形式 导致房颤.1异位激动触发房颤，在房颤的维持过程中异位激动并不起作用；2高频的异位激 动持续发放驱动房颤，异位激动贯穿于房颤的维持过程中.起源于肺静脉的心房颤动引起人们 注意的原因是这类房颤可以被单点的射频消融操作消除而无需复杂的标测，仅需要在肺静脉 口附近的标测即可.原因：1、未能明确Paf和肺静脉异位激动的关系，而这两者可能无关，其他未能明确的机制可 能参入Paf

13、的发生。2、肺静脉异位激动标测不准。3、消融不彻底，应明确消融终点：异位激动消除，不能被诱发，Paf亦不能被诱发。4、射频本身具有致心律失常作用。第23届欧洲心脏年会一心律失常热点-转贴胡大一一、心房颤动心房颤动（房颤）仍是本次会议关于心律失常的最热门话题之一。用于复律和维持 窦性心律的药物主要是传统的三类药物（胺碘酮和索他洛尔）。和新的单纯三类药物（dofetilide一阻断 Ikr,azimilide阻断 Ikr 和 Iks 和 ibutilide一阻断 Iks，大剂量时激活 Ikr）。 在孤立性房颤处于阵发性发作阶段，也可用Ic类药物预防复发。上述的所有药物，除胺碘酮外，长期使用可保持窦

14、性心律的病人达一年的不到50%， 胺碘酮的疗效大约60%70%，5年可保持窦性心律的不到20%。胺碘酮的心脏外脏器毒性 作用引人注目。目前最寄希望的新药是具有Vaughan Williams分类所有4类作用，结构类似 胺碘酮而不含碘的dronedorone。尽管一些临床试验结果显示，经食管超声未见有心房血栓征象的病人，直流电击除 颤，未发生血栓栓塞并发症，但文献至少报道过21例病人，经食管超声未见血栓，而除颤 后发生血栓栓塞并发症。目前指南中制定的房颤复律方案是“前三后四”，即电复律前三周，复律后四周用 华法林，保持INR2.03.0，低于2.0效果不肯定。但在临床实践中，调整INR的时间常需

15、6 8周，而且复律后到底应抗凝多久，也无试验证据。复律前用过长时间调整INR，可使心 房重构，使房颤更容易持续。新的研究方向是可否用短期低分子肝素皮下注射，或阿司匹林 与针对ADP的氯匹格雷联合使用。对比治疗慢性房颤两种策略复律，长期用抗心律失常药物，不抗凝？还是 减慢心室率和长期抗凝的临床试验的中期结果显示，方案比有更多病人需反复住院和血 栓栓塞事件有增多的趋势。实际上，使用方案的病人常有无症状的房颤复发。左心耳是心房内血栓产生的主要常见部位，心外科曾有切除左心耳减少血栓栓塞的 危险。现Lesh教授已设计了一种经导管穿间隔送至左心耳的闭堵器，动物试验已获成功。二、恶性室性心律失常扩张性心肌病

16、恶性室性心律失常的一级预防试验。AMIOVIRT入选扩张性心肌 病，左室射血分数0.36，有非持续性室性心动过速的病人，随机分别接受胺碘酮与ICD治 疗。平均随访两年，胺碘酮组病人的无心律失常存活率明显高于ICD组（P=0.02），这一结 果对我们的临床实践很有意义。ARREST和ALIVE两个试验入选的是院外猝死，三次除颤，不能复苏的病人， 在给肾上腺素后对胺碘酮与安慰剂（ARREST）或静脉利多卡因（ALIVE）,以到达医院的 存活率为主要终点，胺碘酮显著优于安慰剂或利多卡因。在这种病人应用胺碘酮取代利多卡 因。法国的研究者从在肺静脉内点状消融治疗房颤的基础上联想到特发性心室颤动（室 颤）

17、可否点状消融。在18例已植入ICD的病人标测平时的室性早搏，发现有两类不同早搏。 起源于右室流出道的早搏，联律间期较长，大多不是室颤触发因素，而起源于左右室心尖部 附近浦肯野纤维的早搏，联律间期短，可能为室颤的触发因素。成功消融这些早搏后的短期 随访，16例病人无ICD放电。这一现象非常可能对特发性室颤，甚至涵盖到长QT综合症 和Brugada综合症的部分病人的射频消融带来一束希望。ESC呼吁更广泛使用可在公共场合使用的，可由经训练的非医务人员使用的半 自动除颤器。例如有这一装置的芝加哥机场发生猝死的病人生还率为60%，而在无此装置 的公共场合生存希望仅为5%。三、ESC公布了关于晕厥的新指南

18、。晕厥不是独立疾病，而是独立疾病引起的多种疾 病，每4人中至少有1人在一生中发生过一次或更多的晕厥，占所有成人入院的1.5%。大 多数晕厥预后良性。有器质性心脏病的患者可能预后不良。指南还专门阐述了一些有关晕厥 的特殊问题，如老年人晕厥，儿科病人的晕厥以及潜水与晕厥。左心耳（LAA）在人的作用有两点，1、一部分房颤折返激动的起源，早期的cox maze 手术曾经隔离左心耳。2、LAA多为心房内血栓藏匿的部位，其中TEE中LAA多显示有云 雾状回声一一为血流淤滞的表现，请教护心使者，左心耳堵闭器是否同时也有电传导阻断作 用？目前业已明确，多数AF起源于肺静脉，有研究认为，94%的阵发性AF起源于肺静脉， 非手术慢性AF也有86%起源于肺静脉。部分AF起源于上下腔静脉。有人将上下腔静脉和 肺静脉统称为腔静脉，并认为96%的AF均起源于此。另外还有部分AF起源于左房后壁和 Mashall韧带。扬延宗提出了 “肌袖性心律失常”的概念，但并未获得公论。据我所知，好 像未听说独立起源于左心耳的AF。设计左心耳堵闭器的目的只有一个，就是预防血栓栓塞。国外进来开展的左房峡部隔离 术可以阻断AF的维持，但未阻断AF的起源点，据法国报道成功率可达90%。根据现有认 识，堵闭左心耳是不可能隔离AF的。总之，目前的AF研究还处于某种混沌状态，如台湾陈诗安认