质控流程医疗部分

1、太原市中医医院质量控制流程（医疗部分）太原市中医医院医疗质量是医院的生命线，抓好医疗质量是每一个医务 人员、管理人员义不容辞的责任，需要百倍的认真与勤奋， 而医疗质量控制就是实现优良医疗质量的过程，医疗质量控 制的好坏直接关系到医院的生死存亡。中医是祖国传统医学 的瑰宝，是一门博大精深的科学，中医医院及其人员更需要 运用医疗质量控制使中医诊疗活动走向规范化、标准化、程 序化。我院在医疗质量控制上订立并实施了一系列制度措 施，但是随着医院的发展、规模的不断扩大、新技术新项目 的不断增多，我院医疗质量控制的软肋日益凸显由来。我院 在多年工作的基础上归纳总结、继承创新，参考其他先进医 院的标准、博采

2、众长，编写生了这本医疗质量控制流程 该流程较为全面地反映了门诊和病房工作中容易由现的“风 险点”，相信该流程能为全院的医疗质量控制提供一个“与 时俱进”的“新标准”。该书要做到人手一册，使医务人员 在实际工作中主动避免触及“风险点”，使全院医务人员自觉成为遵守规章制度的模范，由此促进我院医疗质量的进一 步提高。祝中医事业、中医管理事业走向世界、走向辉煌！年七月本流程编写人员主编：焦国梅王映萍副主编：刘克勤编委：刘伟 宫树珍主审：杨慧莉 TOC o 1-5 h z 临床科室流程质量控制总图（门诊部分） 1 HYPERLINK l bookmark0 o Current Document 门诊医师

3、接诊患者流程质量控制图2 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 门诊患者收费流程质量控制图5 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 抗菌素分级制度流程质量控制图（门诊）6 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 中成药临床合理应用流程质量控制图（门诊） 8 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 侵入性中医传统疗法流程质量控制图（门诊） 10医疗纠纷流程质量控制图（门诊） 13 HYPERLINK l bookmark10

4、o Current Document 临床科室流程质量控制总图（住院部分） 15 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 医师接诊新入院患者诊治流程质量控制图16 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 主任（副主任）医师查房流程质量控制图18 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 主治医师查房流程质量控制图20 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 住院医师查房流程质量控制图22 HYPERLINK l bookm

5、ark20 o Current Document 疑难危重病例讨论流程质量控制图25 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 死亡病例讨论流程质量控制图27 HYPERLINK l bookmark24 o Current Document 危重患者抢救流程质量控制图28 HYPERLINK l bookmark26 o Current Document 会诊流程质量控制图30转科、转院流程质量控制图32 HYPERLINK l bookmark28 o Current Document 术前病例讨论流程质量控制图34手术分级管理质量控制图35 HY

6、PERLINK l bookmark30 o Current Document 临床输血管理制度流程质量控制图37 HYPERLINK l bookmark32 o Current Document 抗菌素分级制度流程质量控制图（住院） 39 HYPERLINK l bookmark34 o Current Document 中成药临床合理应用流程质量控制图（住院）41侵入性中医传统疗法流程质量控制图（住院）43住院患者收费流程质量控制图46医疗纠纷流程质量控制图（住院）48医保患者流程质量控制图50各临床科室适用的质量控制流程52附：太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）55太原

7、市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）63临床科室流程质量控制总图（门诊部分）门诊患者门诊医师接诊患者流程质量控制图1、要求：门诊医师必须 依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：询问病史采用诊断学第 7版（全国高等学校教材，人民卫 生出版社，主编陈文斌 潘祥林，2008）第一篇 问诊”之标准;体格检查操作采用诊断学第 7版（全国高等学校教材，人 民卫生出版社，主编陈文斌 潘祥林，2008）第二篇 体格检查 之标准；中医部分采用中医诊断学（全国高等中医药院校教 材，人民卫生出版社，季绍良、成肇智主编， 2002）之标准；书写门诊病历采用中医病历书写基本规范 （2010版）（国

8、中医药医政发201029号）第一章 基本要求”、第二章 门（急）诊病历书写内容及要求”之标准；开具处方采用中药处方格式及书写规范 （国中医药医政发 201057号）正文及中医饮片处方举例、中成药处方举例的 标准；完善辅助检查采用太原市医学检查检验结果互认暂行规定 （2011版）进行相互认定，为患者减少费用。3、注意事项：（常见）跳过必要程序，造成诊断依据不充分实施门诊治疗（图 例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C04&（常见）跳过必要程序，造成入院治疗依据不充分直接收入院 治疗（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）

9、编号C04&（常见）不认真书写门诊登记本，应包括姓名、年龄、性别、 职业、就诊日期、初诊复诊、病名（初步诊断、包括证型）、发 病日期、现住址、联系方式等10项。（图例1所示）； 处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号B01。（常见）门诊病历书写质量：对初诊患者，医师须在一本通上 完整填写就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊 情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断（包 括证型）、诊断诊疗计划和医师签名等12项。复诊记录：包括 复诊时间、主诉、现病史、必要的体检和辅助检查及结果，诊 断（包括证型，含补充诊断），诊断诊疗计划和医师签全名等； 处罚：参见

10、太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号B02。（常见）应检查项目出现应查未查的情况；太原市中医医院检验申请报告单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、年 龄、性别、临床诊断、送检目的、科别、日期，医师签字并盖 章（图例4所示）；放射科检查会诊报告单”填写不全、字迹 潦草，必须完整填写申请日期、第 X次X线检查、门诊号、姓 名、性别、年龄、科别、病史及临床所见、临床诊断、检查部 位，申请医师签字并盖章（图例 4所示）；CT申请单”填写 不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、性别、年龄、住址、医 院及科别、联系电话、临床症状及体征，有其他检查结果时必 须填写（图例4所示）；彩超检查申

11、请单”填写不全、字迹潦 草，必须完整填写姓名、性别、年龄、临床诊断、病史及体征、 申请科室、申请医生、申请日期、如有其他特殊检查要求必须 填写（图例4所示）；心电图申请单”填写不全、字迹潦草， 必须完整填写姓名、科别、性别、年龄、身材、住址、脉搏、 血压、临床诊断及要求、申请日期、申请医师，有其他检查结 果、用药情况的必须如实填写（图例 4所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号B03a B03bo其他注意事项。门诊患者收费流程质量控制图1、要求：医师、护士必须指导患者 依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用山西省医疗服务项目价格（山西省物价局、

12、山西省卫生厅 编，2005年5月）之标准。3、注意事项：如果医师、护士代患者划价、缴费，相关医师、护士必须 将发 票交至患者手中 才算合格.否则视同收取现金； 处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准 （门 诊部分）编号C04b;必要时由纪检、行风办、监察室将会同医务科、门诊部、质控 科、核算办共同进行专项整治，对已发现并查实存在此问题的 科室、个人严惩、决不姑息迁就。交费单上的项目必须符合 山西省医疗服务项目价格（山西省 物价局、山西省卫生厅编，2005年5月）之标准，以免引 发不必要的纠纷；处罚：由审计科会同门诊部等相关科室查处。其他注意事项抗菌素分级制度流程质量控制图（门诊）1、

13、要求：医师必须对抗菌素分级制度有足够、清醒的认识，在自身权限范围内 使用抗菌素，并做好相关知识的储备。2、相关标准：采用关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201156号、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号、关于加强全国合理用药监测工作的通知 卫办医政发200913号、抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285号、山西省抗菌药物分级管 理及分级使用办法（试行）（晋卫医200719号）之标准。 TOC o 1-5 h z 3、注意问题：住院医师对限制使用的抗菌素未经过中级职称以上医师签字（图例1所示）;处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核

14、标准（门诊部分）编号C14副主任医师以下医师使用特殊使用抗菌素时未经副主任医师及以上医师或科主任签字（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门诊部分）编号C14其他注意事项中成药临床合理应用流程质量控制图（门诊）1、要求：医师必须对中成药合理应用有足够、清醒的认识，做到合理使用中成 药，并做好相关知识的储备。2、相关标准：采用中成药临床应用指导原则（国中医药医政发201030号）之标准。3、注意问题：辨证使用、合理配伍、注意用量是医师使用含毒性中药材的中 成药最应注意的地方，也是医师最容易出现过度自信导致应用 此类中成药不当、甚至引发中毒的地方（图例 1所示）； 处罚

15、：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准 （门 诊部分）编号C11a有无中药严重不良反应快速反应、紧急处理预案，是否认真执 行，是对付中药材不良反应的重点（图例 2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准 （门 诊部分）编号C11b严格执行中成药不良反应报告制度（图例 3所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准 （门诊部分）编号C11d其他注意事项。侵入性中医传统疗法流程质量控制图（门诊）清点器械、数量必须相符、问题器械（损毁、残旧）报废医师或助手在中医传统治疗器械记录本上如实填写传统疗法实施完毕后各项内容1、要求：实施中医传统疗法的医师必须 依次、全部完成

16、上述整个过程才算合格。 2、相关标准：总体上采用中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会于2008年4月23日发布、同年7月1日 实施的中华人民共和国国家标准针灸技术操作规范GB/T21709.120-2008;穴位选取采用中华人民共和国国家质 量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会于 2006年9月 18日发布、同年12月1日实施的中华人民共和国国家标准 腌穴的名称与定位GB/T12346-2006,于2008年4月23日 发布、同年7月1日实施的中华人民共和国国家标准耳穴名 称与定位GB/T13734-2008;操作部位消毒、妥善止血、封闭治疗部位等亦可按照采用外 科

17、学第7版（全国高等学校教材，人民卫生出版社，主编吴 在德 吴肇汉，2008）第二章 无菌术”进行操作；选取治疗部位、实施治疗、治疗并发症等亦可采用中医针灸 学（21世纪课程教材，人民卫生出版社，徐恒泽主编，2002）之标准；侵入性中医传统疗法知情同意书采用我院医务科发布之标 准格式。3、注意事项：（常见）跳过必要的程序一一对于我院规定必须签署太原市 中医医院侵入性中医传统疗法知情同意书 的侵入性中医传统 疗法项目，出现了患者未签署该同意书，或者未完整填写该同 意书上的各项内容即实施治疗（图例1所示）； 处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门 诊部分）编号C12a（常见）跳过必要的

18、程序 一一医师或助手未在中医传统治疗 器械记录本上如实填写传统疗法实施前各项内容（图例2所 示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门 诊部分）编号C12co（常见）医师亲自检查器械的消毒、完好等各项情况，尤其是 器械的完好情况（图例3所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门 诊部分）编号C12b（常见）医师未准确选取治疗部位、或实施治疗时未按标准实施治疗（图例4所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门 诊部分）编号C12b（常见）医师或助手未对患者进行妥善消毒、术后止血、封闭治疗部位（图例5所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质

19、量考核标准（门 诊部分）编号C12b（6）（常见）医师或助手在中医传统疗法实施后清点器械数量出现 不相符、问题器械不舍得报废，此类器械必须报废（图例 3 所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门 诊部分）编号C12&（常见）中医传统疗法实施完毕后，医师或助手在中医传统 治疗器械记录本上未如实填写传统疗法实施完毕后的各项内 容，或者出现填写不全的情况（图例 4所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（门 诊部分）编号C12co（常见）将中医传统治疗器械记录本上传统疗法实施前、 实施后的各项内容在同一时间填写的违规情况 （图例5所示）； 处罚：参见太原市中医医院

20、临床科室医疗质量考核标准（门 诊部分）编号 C12c、C12&其他注意事项。医疗纠纷流程质量控制图（门诊）1、要求：医师、护士必须避免可能发生的医疗纠纷，对于显著存在的风险应尽力解决。2、相关标准：采用医疗事故处理条例（中华人民共和国国务院令第351号） 卫生部医院投诉管理办法（试行）、太原市中医医院医疗纠 纷处理制度等相关规定。3、注意事项：容易出现医疗纠纷解决后未及时上报医务科备案的情况（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准 （门 诊部分）编号C17co容易出现由于种种情况导致拖延向医务科上报的情况（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准

21、（门 诊部分）编号C17&其他注意事项。临床科室流程质量控制总图（住院部分）住院患者中医治疗 -*侵入性中医传统疗法流程质量控制图（住院）核心制度医保医师接诊新入院患者诊治流程质量控制图患者入院1r a主管医师接诊采集病史体格检查书写病历1、要求：主管医师必须 依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：询问病史采用诊断学第 7版（全国高等学校教材，人民卫 生出版社，主编陈文斌 潘祥林，2008）第一篇 问诊”之标准； 体格检查操作采用诊断学第 7版（全国高等学校教材，人 民卫生出版社，主编陈文斌 潘祥林，2008）第二篇 体格检查” 之标准；中医部分采用中医诊断学（全国高等中医药院校教

22、 材，人民卫生出版社，季绍良、成肇智主编，2002）之标准；书写住院病历采用中医病历书写基本规范（2010版）（国中医药医政发201029号）第一章 基本要求”、第三章住 院病历书写内容及要求”之标准；开具处方采用中药处方格式及书写规范（国中医药医政发201057号）全文之标准；下达医嘱采用中医病历书写基本规范（2010版）（国中医药 医政发201029号）第29条之标准；完善辅助检查采用太原市医学检查检验结果互认暂行规定（2011版）进行相互认定，为患者减少费用。3、注意事项：（常见）跳过必要程序，直接开具医嘱、书写病历（图例 1所 示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病

23、房部分）编号A05（常见）跳过必要的下达医嘱、开具处方、完善检查、健康教 育等程序直接书写病历（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A05（常见）应检查项目出现应查未查的情况；太原市中医医院检验申请报告单”填写不全、字迹潦草，必须完整填写姓名、年 龄、性别、临床诊断、送检目的、科别、日期，医师签字并盖 章（图例3所示）；放射科检查会诊报告单”填写不全、字迹 潦草，必须完整填写申请日期、第 X次X线检查、门诊号、姓 名、性别、年龄、科别、病史及临床所见、临床诊断、检查部 位，申请医师签字并盖章（图例 3所示）；CT申请单”填写 不全、字迹潦草，必须完整填

24、写姓名、性别、年龄、住址、医 院及科别、联系电话、临床症状及体征，有其他检查结果时必 须填写（图例3所示）；彩超检查申请单”填写不全、字迹潦 草，必须完整填写姓名、性别、年龄、临床诊断、病史及体征、 申请科室、申请医生、申请日期、如有其他特殊检查要求必须 填写（图例3所示）；心电图申请单”填写不全、字迹潦草， 必须完整填写姓名、科别、性别、年龄、身材、住址、脉搏、 血压、临床诊断及要求、申请日期、申请医师，有其他检查结 果、用药情况的必须如实填写（图例 3所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A07a其他注意事项主任（副主任）医师查房流程质量控制图查看检查报告

25、体格检杳一询问病情查看检查报告体格检查询问病情所管辖患者 新入院患力普通住院患者疑难危重患者1_二一1- - - J1U、2小时内查房丽查房两次以上114随时查房记录病程,录相关医疗文书131、要求：主任（副主任）医师必须 依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：主任（副主任）医师查房采用太原市中医医院三级医师规范化查房标准，按照主任（副主任）医师的职责权限，依照三级医师查房要求，尤其是 背“、查、问“、饼、解”的程序进 行；询问病情采用太原市中医医院三级医师规范化查房标准查房程序和标准”中主任（副主任）医师查房”里查”的标准；体格检查操作采用诊断学第 7版（全国高等学校教材，人 民

26、卫生出版社，主编陈文斌 潘祥林，2008）第二篇 体格检查” 之标准；中医部分采用中医诊断学（全国高等中医药院校教 材，人民卫生出版社，季绍良、成肇智主编，2002）之标准；病程记录、相关医疗文书采用中医病历书写基本规范（2010版）（国中医药医政发201029号）第23条规定之标准；采用中医病历书写基本规范（2010版）（国中医药医政发 201029号）之标准；检查报告采用太原市医学检查检验结果互认暂行规定（2011版）进行相互认定，为患者减少费用。3、注意事项：（常见）未及时完成所要求的按时查房，未按太原市中医医院三级医师规范化查房标准的要求进行查房，存在敷衍了事、造成一定医疗风险的情况（

27、图例1所示）； TOC o 1-5 h z 处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A06a A06c。（常见）跳过必要的查房、询问病情、体格检查、查看检查报告等程序直接审核诊疗（诊治）方案（图例 2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A06bo（常见）未及时记录病程、相关医疗文书，并及时签字（图例 3 所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A06&其他注意事项。主治医师查房流程质量控制图所管辖患者新入院患者-1-T普通住院患者疑难危重患者拟定诊疗计划48小时内查房记录病程争周查房两次以上,1 随时杳

28、房1、要求：主治医师必须 依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：主治医师查房采用太原市中医医院三级医师规范化查房标 准，按照主治医师的职责权限，依照三级医师查房要求，尤其 是 验”、查、问“、饼、定”的程序进行；询问病情采用太原市中医医院三级医师规范化查房标准查房程序和标准”中主治医师查房”里查”的标准；体格检查操作采用诊断学第 7版（全国高等学校教材，人 民卫生出版社，主编陈文斌 潘祥林，2008）第二篇 体格检查” 之标准；中医部分采用中医诊断学（全国高等中医药院校教 材，人民卫生出版社，季绍良、成肇智主编， 2002）之标准；下达医嘱采用中医病历书写基本规范（2010版）（国

29、中医药 医政发201029号）第29条之标准；病程记录、相关医疗文书采用中医病历书写基本规范（2010 版）（国中医药医政发201029号）第23条规定之标准；检查报告采用太原市医学检查检验结果互认暂行规定（2011版）进行相互认定，为患者减少费用。3、注意事项：（常见）未及时完成查房，未按太原市中医医院三级医师规 范化查房标准的要求进行查房，存在敷衍了事、造成一定医 疗风险的情况（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准 （病 房部分）编号A06a A06c。（常见）跳过必要的查房、询问病情、体格检查、查看检查报 告等程序直接制定或者审核诊疗（诊治）方案、下达医嘱、记

30、录病程（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准 （病 房部分）编号A06bo（常见）容易忽略向上级医师汇报环节（图例 3所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准 （病 房部分）编号A0&（常见）未及时记录病程、相关医疗文书，并及时签字（图例4所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准 （病 房部分）编号A06&应注意与家属的沟通（图例5所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准 （病 房部分）编号 A17a A17B A17c、A17d。其他注意事项住院医师查房流程质量控制图 .1 J每日上下午查房 入病房各一次所管辖患者疑难

31、危重患者*随时查房查看检查报告体 格 检询问病情查看检查报告体 格 检询问病情新入院患者拟定诊疗计划1、要求：住院医师必须 依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：询问病史采用诊断学第 7版（全国高等学校教材，人民卫 生出版社，主编陈文斌 潘祥林，2008）第一篇 问诊”之标准;体格检查操作采用诊断学第 7版（全国高等学校教材，人 民卫生出版社，主编陈文斌 潘祥林，2008）第二篇 体格检查 之标准；中医部分采用中医诊断学（全国高等中医药院校教 材，人民卫生出版社，季绍良、成肇智主编，2002）之标准；下达或修改医嘱采用中医病历书写基本规范（2010版）（国中医药医政发201029号

32、）第29条之标准；住院医师查房采用太原市中医医院三级医师规范化查房标准，按照住院医师的职责权限，依照三级医师查房要求，尤其 是 检”、察“、问“、听“、记”的程序进行；询问病情采用太原市中医医院三级医师规范化查房标准查房程序和标准”中住院医师查房”里 察、问、听”的标准；首次病程记录、病程记录、医疗过程记录采用中医病历书写基本规范（2010版）（国中医药医政发201029号）第23 条规定之标准；检查报告采用太原市医学检查检验结果互认暂行规定（2011版）进行相互认定，为患者减少费用。3、注意事项：（常见）未及时完成查房，未按太原市中医医院三级医师规范化查房标准的要求进行查房，存在敷衍了事、造

33、成一定医疗风险的情况（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A06a A06c。（常见）跳过必要的采集病史、体格检查、查看检验报告等程序直接作出初步诊断、拟定诊疗计划、甚至下达医嘱、书写首 次病程记录（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A0S A06bb（常见）跳过必要的查房、询问病情、体格检查、查看检验报告等程序直接拟定诊疗计划、下达医嘱、甚至记录病程（图例3所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A0S A06bb（常见）跳过必要的查房、询问病情、体格检查、查看检验报 告等程

34、序、在未向上级医师汇报的情况下擅自调整治疗方案、并记录相关文书（图例4所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号 A06B A17a A17B A17c、A17d。（常见）未及时书写首次病程记录、记录病程、记录相关医疗 文书，并及时签字（图例5所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A06&对于疑难、危重患者尤其应注意与家属的沟通（图例 6所示）； 处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号 A17a A17B A17c、A17d。其他注意事项。疑难危重病例讨论流程质量控制图召开讨论会制定诊疗方案1、要求：相关

35、科室必须 依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用太原市中医医院医疗核心制度中疑难病例讨论制度”之标准。3、注意事项：组织实施讨论时出现讨论不充分情形（图例 1所示）； 处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准 （病房部分）编号A09bo记录不完善（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准 （病 房部分）编号A09a。其他注意事项。死亡病例讨论流程质量控制图准备死亡病例相关资料确定讨论会时间与参会人员召开讨论会明确死亡原因2 上报医务科备案1、要求：相关科室必须 依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用太原市中医医院医疗核心制度中死亡病

36、例讨论制度”之标准。3、注意事项：总结经验教训时容易出现不认真的情况（图例 1所示）； 处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A10bo记录不完善的情况（图例2所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号 A10B A10a。其他注意事项。危重患者抢救流程质量控制图医师补充医嘱41、要求：医师必须依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用太原市中医医院医疗核心制度中危重患者抢救制度之标准。3、注意问题：抢救科室容易出现药品、设施不到位的情况，应在日常加以检 查核对（图例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准

37、（病房部分）编号Alla判定为重大抢救时未及时通知科主任、医务科、甚至院领导（图 例2所示）； TOC o 1-5 h z 处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A11&未及时与患者家属沟通、告知病危，甚至造成不必要的纠纷（图 例3所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A11f0医师在护士执行完口头医嘱后未及时补医嘱（图例4所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A11g0执行口头医嘱前护士未口头复述（图例 5所示）； 处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A11g0医师的记录

38、未具体到分钟（图例 6所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A11c。其他注意事项。会诊流程质量控制图制定实施方案明确诊断定是否执行会诊意见1、要求：相关科室必须 依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用太原市中医医院医疗核心制度中分诊制度”之标准。3、注意事项：邀请会诊科室容易出现过于自信、 延误请求会诊时机的情况（图 例1所示）;处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A08e受邀科室医师容易出现到位时间延误情况（图例 2所示）； 处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A08Go未执行会诊意见

39、，应详细记录未执行会诊意见的原因（图例 3 所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A08bb其他注意事项。转科、转院流程质量控制图A1、要求：发生转科、转院情况时，医师、护士必须 依次、全部功成卜述整个过 理才算合格。2、相关标准：采用太原市中医医院医疗核心制度中 转院转科制度”之标 准。3、注意事项：容易出现与家属未进行充分沟通、 甚至造成医疗纠纷的情况（图 例1所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A12bo容易出现患者情况差、可能在转院途中加重或死亡，医师未对 患者进行留院处置直到病情稳定、或者已度过危险，造成了一 定的

40、医疗风险（图例2所示）； TOC o 1-5 h z 处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A12c。容易出现病情较重患者在转院途中无医护人员陪送的情况（图例3所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A12&容易出现与转入医院联系不充分的情况（图例 4所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A12。容易出现患者转科、转院时无人陪送的情况（图例 5所示）； 处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号 A12d A12eo容易出现患者转科时转出科室未通知住院处已将患者转出的情况（图例6所示）；处罚：参见太原市中医医院临床科室医疗质量考核标准（病房部分）编号A12f0其他注意事项。术前病例讨论流程质量控制图1、要求：相关科室必须 依次、全部完成上述整个过程才算合格。2、相关标准：采用太原市中医医院医疗核心制度中术前病例讨论制度”之标准。3、注意事项：讨论手术、麻醉可行性及方案时出现讨