慢性肾脏病患者的用药调整

1、慢性肾脏病患者的用药调整12血药浓度-时间曲线治疗浓度底线中毒浓度底线起效时间达峰时间持续时间吸收分布消除峰浓度时间血药浓度3峰值、谷值和稳态血药浓度时间血药浓度4药物代谢药物作用于机体后，在体内酶系统、体液pH或肠道菌丛作用下发生生物转化的过程：灭活或赋活代谢方式：氧化、还原、水解、结合代谢场所：主要为肝脏代谢需要的酶类：主要为肝细胞微粒体内的细胞色素P450混合功能酶系统5药物排泄药物原型或其代谢产物排出体外的过程排泄途径肾脏排泄是主要途径胆汁排泄是次要途径，其中脂溶性药物可形成肝肠循环其它排泄途径包括呼吸、汗液、唾液和乳汁6CKD(CRF)对药代动力学的影响吸收分布蛋白结合率表观分布容积

2、代谢排泄7慢性肾脏病患者的药物调整原则全面了解患者病情及药物特性（查阅药物资料）药物的吸收给药途径选择 （例如：NS）药物及其代谢产物的清除方式 （无明显肾毒性）药物种类选择 （例如：尿路感染抗生素选择）药物剂量调整 （是否主要经肾脏排泄？）药物的毒副作用肾毒性主要经肾脏排泄：肾功能不全者禁用，ESRD时？肾脏以外的毒性主要经肾脏排泄：调整剂量 （例如：头孢他啶）主要经肝脏排泄：一般不需要调整剂量 （例如：克林霉素）若同时有严重肝损害，药物的选择将变得非常困难8CKD患者的用药调整流程确定肾功能 （正常肾功能的% ）评价肝功能确定药物确定首剂确定维持剂量及给药间期检查药物间的相互作用决定是否进

3、行血药浓度检测9具体药物调整举例（1）药物常用量（t1/2） 肾衰竭时（t1/2）地高辛0.125-0.5/d (36) 0.0625/隔日 （120）利多卡因1-4mg/min (2) Same10具体药物调整举例（2）Amlodipine5 qd 5 qd100%NoDiltiazem100%NoNifedipine(控释)30 qd30-60 qd100%NoCaptopril12.5 qd25-50 qd8-16%YEnalapril2.5 qd2.5-10 qd33-50%YLisinopril2.5 qd2.5-10 qd25-50%YFosinopril10 qd10-20 qd

4、50-100%YAtenolol25 qod25-50 qod25-50%YMetoprolol50 bid50-100 bid100%YPrazosin1 bid1-10 bid100%NoLosartan50 qd50 qd100%No降血压药物 肾衰竭时起始量（mg） 维持量（mg）%常规用量 HD清除11具体药物调整举例（3）别嘌呤醇：0.1, qdCTX: 减半强的松：不需调整甲基强的松龙：不需调整 （透后给药）安定：减半胰岛素？华法令：不需调整12具体药物调整举例（3）半衰期（h）透析患者半衰期（h）透析患者用量 血透后补充Penicillin G0.510160万U q12h ？

5、Amoxicillin 1.5 10-15500mg q12h？Cefazolin 1.835500mg q24h 500mgCeftazidime1.618-34500-750mg 48h 500mgCeftriaxone8151g q24h？Imipenem13.7250-500mg q12h？Erythromycin1.64.5同正常 不需要Clindamycin2.74600-900mg q8h 不需要Ciprofloxacin45.8250mg q12h 不需要Vancomycin5.62001g 7-10d?Isoniazid1.42.3300mg q24h 透后给Rifampin3.