唐山市曹妃甸区医疗保险中心

1、唐山市曹妃甸区医疗保险中心关于受理曹妃甸区医疗保障定点医药机构申请的通知各相关单位：根据唐山市医疗保障局关于转发(河北省医疗保障局关于印发河北省医疗保障定点医药机构纳入实施细则（试行）的通知的通知(唐医保字202047号）规定，结合我区医疗保障工作实际，定于3月开展2021年度第一季度医疗保障定点医药机构申请工作，现将有关事项通知如下：受理申请时间2021年3月10日30日 二、受理申请方式 医药机构在受理期限内将申请材料的电子图片按照附件一、附件二中的“材料清单”顺序做成PDF格式文档后，发至邮箱： HYPERLINK mailto: 。 三、申请材料准备申请定点的医药机构，需按照唐山市医疗

2、保障局关于转发的通知（唐医保字202047号）要求提交材料。文件及相关表格下载地址： HYPERLINK mailto: 密码：ybk8755163 如实填写附件一（医疗机构申报材料）、附件二（零售药店申报材料）中个表格，并按照其中的“材料清单”顺序将所有材料做成PDF格式文档。四、受理申请流程（一）网上提交材料申请单位在期限内将材料发送至邮箱： HYPERLINK mailto: 。（二）材料预审工作人员将在三个工作日内对收到的材料进行预审，申报材料齐全的，予以受理；申报材料不齐全的，一次性告知申请人需要补正的材料及时限，予以受理的医药机构三个工作日内将纸质版材料报送至医疗保险中心。五注意事

3、项（一）如实报送申报材料：申报单位应如实填写相关信息，现场考察过程中核实填报内容及原件，发现不符的，按照有关规定执行。(二)同时提交附件三、附件四信息：报送PDF格式的文件的同时，录入并提交附件三（医疗机构基本信息）或附件四（零售药店基本信息）电子版。(三)信息变更：原定点医药机构机构，文件规定因信息变更需按新定点流程申请的，除报送上述材料外，需同时填报信息变更申请表。(四)特别提示：申报单位应认真学习相关文件，了解定点医药机构应具备的基本条件，务必保证申报材料的真实性。联 系 人：丁喜辉 李全坤联系电话山市曹妃甸区医疗保险中心2021年3月9日附件一医疗机构申请纳

4、入医疗保障定点提供材料清单序号材料名称1承诺书2河北省医疗保障定点住院医疗机构申请表河北省医疗保障定点门诊医疗机构申请表3医疗机构执业许可证副本复印件4事业单位的事业单位法人证书副本复印件非营利单位的民办非企业单位登记证书副本复印件营利单位的营业执照副本复印件军队医疗机构的军队对外有偿服务许可证或中国人民解放军出具的相关批准资料等复印件5医疗机构等级证明复印件6开户许可证复印件7科室设置一览表8职工花名册9社会保险费缴费凭证复印件10大型医用设备配置许可证复印件11医用设备清单12医用设备有关证书复印件13服务场所房屋产权证明或租赁合同复印件、地理方位图附件二零售药店申请纳入医疗保障定点提供材料清单序号材料名称1承诺书2河北省医疗保险定点零售药店申请表3药品经营许可证副本复印件4与药品经营许可证对应的营业执照副本复印件5药品经营质量管理规范认证证书复印件6开户许可证复印件7职工花名册8社会保险费缴费凭证复印件9经营场所地理方位图和平面图10经营场所房屋产权证明或租赁合同复印件11药品经营品种及价格清单12第二类医疗器械经营备案凭证复印件（可选）13食品经营许可证副本复印件（可选）附件三_医院基本信息定点医疗机构级别：职工 编码居民 编码医疗机构名称医疗机构基本情况法定代表人医疗机构地址定点类别医保联系人协议签订时间性质类别门诊住院联系人电话原签订时间新签订时间附件四_药店基本信息