慢病智能管理系统方案

1、慢性病管理系统健康数据中心建设慢病健康管理平台数据中心，对接居民电子健康档案信息化系统、HIS 业务系统，包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗 卫生服务记录，实现监测数据的复用和共享，实现互联互通。数据中心服务器采用负载均衡、热备份等技术，数据存储采用NAS存储技 术，安装无线网络生理参数监测系统及慢病智慧健康管理平台软件，并建立异 地灾备中心，使之满足覆盖全区高血压、冠心病、糖尿病等慢性病患者服务需 求，实现24小时跟踪管理、不间断运行、数据通信、海量数据存储和数据安全 的要求。慢性病管理功能基于人工智能技术，搭建慢性病综合管理平台，实现：慢病的分级、分层及危险等级的警

2、示；自动编制慢病随访计划；依据指南要求，推荐相应的跟踪方案；依据指南和相关治疗药品的特性，给出针对性的禁忌或危险性警示；依据慢病的趋势性分析和可能并发疾病的监测，给出预防措施；借助自动化的管理手段，提升基层医生的工作能力。具体功能包含如下：健康档案：患者管理：患者列表、查询、导入导出、管理状态、特征标签体检报告：支持体检数据采集、上传、添加，支持对体检项目和异常情况的自 动解释分析，支持历年体检数据对比。调查问卷：支持健康问卷的录入、导入。诊疗记录：支持采集、记录服务对象就医、住院、用药、检查等情况。支持基 层医疗国际分类（ICPC）及SOAP模式.基本体征：支持检测设备自动记录分析服务对象日

3、常自我检查的健康数据，如 体重、血压等。健康评估：慢病风险评估：通过问卷、病历、设备等多种方式采集的数据，自动评估常见 慢性病患病风险。生活方式评估：从饮食、运动、心理等方面对生活方式作出个性化评估。心理评估：能运用标准心里量表如Scl_90，从抑郁、焦虑、社会适应等方面初 步评估客户心理状况，筛查出可疑的心理障碍对象。中医体质辨识：支持中医九种体质的辨识评估及指导。汇总分析：结合全身体检结果，汇总展示整体健康状况。汇总指导：针对本次体检的主要健康问题进行就诊或检查方面的建议。健康报告：自动生成、浏览、打印个人用户健康报告，多维度展示各项指标情 况。健康管理：分级分层：管理慢病属性、种类管理方

4、案：慢病管理包括目标数据、监测项目和频次、药物方案、饮食方式、 运动方案。可复用方案模板。干预计划：能根据管理对象的跟踪方案，自动生成阶段性的监测随访任务，并 适时提醒。在线互动：管理对象登陆个人平台可与健康管理师及时互动沟通，支持离线留 言等网络常规功能。健康管理报告：查看档案：随时随地查看健康档案和管理方案。健康数据：完整记录就医记录、检查检验、设备自测等数据，可由系统自动或 医生进行分析和指导。跟踪报告：对一段时间范围的跟踪计划和检验检测数据提供阶段性报告，显示 健康概要、异常标识、各维度风险评估。支持完整、分科、项目进行横向纵向 对比。在线互动：支持与平台进行在线互动。健康宣教：支持针对性的分发健康宣教或健康跟踪类的信息文章。统计分析：患者疾病统计：疾病分布统计、人员疾病统计、疾病人员统计、疾病TOP统 计。医生工作量统计：医生管理量、干预量等工作量的统计。综合统计：自定义综合查询条件，统计成列表可导出知识库管理：慢病健康方案管理：支持常见慢病的目标、药物、饮