医学伦理学课件：第九部分 关于死亡的伦理问题

1、1关于死亡的伦理问题案 例 21岁的卡伦是昆兰夫妇的十分钟爱的养女，1975年4月14日，她在朋友的生日晚宴上饮酒昏倒，朋友们以为她喝醉了，扶她上床休息。谁知过了一会儿一位朋友发现她停止了呼吸，立即为她进行了口对口的人工呼吸，并随即将其送往最近的医院。血尿检查发现，她体内的酒精并未达到危险浓度，也未发现其他异常，她停止呼吸原因不明，但在那期间由于缺氧已经受到严重损害。一周后她被送往另一家条件更好的医院。专家们对她进行了进一步的检查，确证有广泛性脑损害，并且排除了几种可能的昏迷原因。一开始，昆兰夫妇满怀希望。卡伦的眼睛时张时合，妈妈和妹妹觉得她还认识她们。但她的情况很快恶化，体重从120磅逐渐降

2、至70磅，身体卷曲成一种刻板的胎儿状，5.2英尺的身长已缩致3英尺左右，靠一台MA1型呼吸机机械地呼吸着。 7月初，卡伦的医生、母亲、妹妹和弟弟都终于不再相信她能恢复意识了，只有昆兰先生还怀着希望。医生莫尔斯对他说：“即使上帝做出奇迹使她能活，她也只能在医院中如此了却余生了”。昆兰先生这才认识到卡伦永远不再是他所记得的那个女儿了。他同意卡伦妹妹的看法：“卡伦决不会愿意象这样在机器上活着，她不喜欢这样”。昆兰夫妇教区的牧师也使他们确信，罗马天主教会的道德学说并不要求用非常的手段支持一个无希望的生命。在作出决定之前，昆兰问牧师：“我这是在扮演上帝吗？”牧师说：“不，上帝已经做出了卡伦将死的决定，你

3、只是同意上帝的决定罢了”。 7月31日，卡伦失去意识3个半月之后，昆兰告诉医生他同意拿走呼吸器。他签署了一封信，同意医生停止使用一切非常手段，并免除医院的所有法律责任。莫尔斯医生对他说：“我认为你的决定是正确的”。但后来莫尔斯医生改变了主意，他认为这里有道德问题，需要同别人商量一下。医院的律师告诉昆兰，卡伦已经21岁，他已不再是她的合法监护人。昆兰去找律师阿姆斯特朗求助，他向律师解释说：卡伦是个没有收入的成人，是由医疗支付计划（Medicare）支付她每天在医院花费的450美元，要求撤除呼吸器并没有经济动机，他认为应该允许卡伦死亡，因为这是上帝的意志，正因为这个理由他才请求作卡伦的监护人。卡伦

4、的母亲、妹妹和朋友都作证说，卡伦经常谈到不愿靠机器活着。专家们也证明她处于“持续性植物状态（PVS）”，不再有可能恢复意识。但医生们认为，她仍有脑电波活动，也有可以觉察的脉搏，无论按医学标准还是按法律标准，她都没有死。9月12日，阿姆斯特朗律师向新泽西州高级法院缪尔法官申请任命昆兰为卡伦的监护人，以便他能具有“同意停止使用维持她生命的所有非常手段的表达权”。他强调，宪法保证个人拥有绝对的隐私权，这种权利允许个人为自己或其监护的他人停止使用非常的治疗措施，即使这样做会引致死亡。但缪尔法官驳回了请求，他称赞了昆兰的品格和关心，但认定昆兰因为女儿而产生的极度苦恼影响他对女儿福利的判断。因而他不应该作

5、她的监护人。他还说，因为卡伦仍然活着，“法院不应该同意撤除呼吸器，这样做就是杀人”。阿姆斯特朗律师上诉新泽西州最高法院。这回，法院同意昆兰能够代表卡伦的隐私权，不论他为她作出什么决定，社会都应该接受。最高法院还免除了撤除呼吸器的任何刑事责任，认为即使这样引起死亡也不是杀人；而且即使是杀人也不是非法的。最后，法院决定如果卡伦的医生认为她永远不能摆脱昏迷，那么可以拿走呼吸器。如果卡伦的医生不愿这样做，昆兰可以找任何愿意这样做的医生来做。卡伦的呼吸器撤除了，但她却开始了自主呼吸。昆兰夫妇长久奔波想为她找一所慢性病护理院，碰壁达20多次，医生们极不情愿卷入这种病例。终于在1976年6月9日转入一家护理

6、院，她在那得到高营养喂伺，定期使用抗生素控制感染。她一直昏迷着、呼吸着，直到1985年。 这是在美国历史上第一次允许撤除脑死亡患者的生命维持装置，成为后来美国类似案例判决的先例。这对美国法律史和生命伦理学史的发展影响极大。后来类似案例都援引新泽西州最高法院的裁决。这被称为美国生命伦理学史上的里程碑。讨论：1.对脑死亡患者是否应撤除生命维持装置？2.撤除脑死亡患者的生命维持装置，其理论依据是什么？ 引言 （一）脑死亡1.脑死亡概念的发展2.脑死亡概念的解释3.脑死亡概念的缺陷101.脑 死 亡所谓脑死亡是指包括脑干功能在内的所有脑功能不可逆性停止的人。医学科学判断，患者如果已经脑死亡，即使靠人工

7、设备仍能暂时维持心跳和呼吸，最终也必定会死亡，并无再抢救的意义。2.脑死亡概念的发展1959年，法语“coma depasse”：“超昏迷”（beyond coma）。指在脑结构上遭受了大面积不可逆损害的患者所处的一种状态。1968年，H. Beecher领导的哈佛医学院特设委员会在一个报告中作出了这样一个结论：处于不可逆昏迷中的人可被宣布为死亡。3.脑死亡概念的解释美国“Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research”提供了有关

8、脑死亡的两个相互一致的解释：1.“整合功能”的观点；2.“主要器官”的观点。（1）“整合功能”的观点由各器官所构成的人体系统的功能形成了生命，这个系统的中心就在于心、肺、脑所形成的一个三角的中心。当大脑死亡并且由呼吸机取代肺脏功能的时候，其它器官仍然可以具有功能，但是在这种状态下器官的工作并不是被真正地整合在一起的。（2）“主要器官”的观点把大脑特别是脑干视为对其它器官功能进行整合的一个器官；如果其它器官的连续性活动是从重症监护病房（ICU, Intensive Care Unit）的仪器上而不是从未受损的大脑中获得指示的话，那么，既使这些器官的功能看上去似乎彼此是协调一致的，它在事实上也不是

9、被整合在一起的。美国总统委员会的脑死亡概念的缺陷把脑的重要性解释为整合主要系统功能的基本器官和机体整合性的一种证明，而不是把脑的重要性解释为意识的支撑者。不能为区分人的生物学死亡与“人”的死亡提供一个准确的合乎逻辑的基础。这样的脑死亡定义必然导致在生命终止决策时的两可状况。脑死亡患者的道德地位一个只能发挥生物学功能而没有内在人格生命的人体并不能支撑起一个道德主体。处于脑死亡的人即便不是在生物学意义上，那也是在道德意义上死亡了。脑死亡标志着：能够做出承诺和形成道德主张的实体的消失。一、 安乐死问题概述安乐死的概念安乐死的伦理争议1.对现有安乐死定义的分析（1）“无痛致死”和“无痛引致快速死亡”。

10、缺陷：“无痛”和“快速”都不是安乐死的定义的必要条件。可有大量的反例论证。反例1：粗心的医生由于疏忽，错把某种肌肉注射的药物按静脉输入给药，引起患者“无痛而且快速”的死亡。反例2：一场意外的车祸导致一个人“无痛和快速”的死亡。反例3：“无痛而且快速”的谋杀。反例4：希特勒的“安乐死”正是利用了这种意义不明确的定义去使用这个术语。希特勒的“安乐死”计划从二战前开始筹划，到1939年9月1日通过了一项法令而全面开始实施时，就有27,5000人在毒气中心被用毒气杀死。在国家机构中的任何一个人，只要他被认为不能做“有用的”工作，他就被送入毒气室中杀死。唯有他们的死亡方式才被想到是相对“安逸”的。结论：

11、“无痛致死”和“无痛快速引致死亡” 只是说明了安乐死的死亡的方法，却忽略了在安乐死概念中所包含的更加微妙的东西（如安乐死的对象及其意愿，采取安乐死行动的动机）。（2）中国百科全书法学卷“对于现代医学不可挽救的逼近死亡的患者，医生在患者真诚委托的前提下，为减少患者难以忍受的剧烈痛苦，可以采取措施提前结束患者的生命”。（3）韦伯斯特大学字典：Euthanasia:the act or practice of killing or permitting the death of hopelessly sick or injured individuals in a relatively painle

12、ss way for reason of mercy.（4）Tom Beauchamp：肯尼迪伦理学研究所Tom Beauchamp 的安乐死定义，尽可能地考虑到了安乐死实施的理由、患者的痛苦、安乐死行为与死亡的关系以及安乐死实施的方法。 什么是安乐死？安乐死一词源自希腊文“euthanasia”，本意是指“无痛苦、幸福地死亡”。中国学者经认真讨论后为安乐死下过这样的定义：“患不治之症的病人在垂危濒死状态下，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人和其家属的要求下，经过医生的认可，用人为的方法使病人在无痛苦的状态下度过死亡阶段而终结生命的过程。”安乐死的分类主动安乐死(active)被动安乐死(pas

13、sive)终止维持病人生命的措施任其自行死亡根据安乐死的形式：病人及其家属自愿医生采取措施加速病人死亡仁慈杀人听任死亡法律规定我国刑法明确规定:“在我国,救死扶伤是医务人员的职业责任。对生命垂危、痛不欲生的患者,应尽量给予医务上的治疗和精神上的安慰,以减轻其痛苦。人为地提前结束患者生命的行为,具有犯罪的社会危害性。即使被害人同意,也不能排除这种杀人行为的社会危害性和刑事违法性。我国宪法规定：生存权是宪法直接保护的权利。不管实行“安乐死”自愿与否,实际上是对生存权的剥夺,违背了宪法的规定。安乐死于法律上之发展消极安乐死 和 积极安乐死之区分消极安乐死（no CPR,拔除呼吸辅助器，拔除维生系统）

14、 合医学伦理且合法积极安乐死（开处方、准备药剂、提供药剂，及其他医师协助之加工行为）不合法，不合伦理?安乐死定义应包括的要素：1）安乐死的对象；2）安乐死行动的理由；3）安乐死对象的意愿；4）安乐死行动与死亡的关系；5）安乐死的实施方法。安乐死的对象一个患者A的死亡属于安乐死，仅当：1. 有充分的当前证据使医生B确信患者A在当前医学条件下毫无救治可能，并且正遭受着难以忍受的痛苦；安乐死行动的理由一个患者A的死亡属于安乐死，仅当：2.医生B意在患者A死亡的首要理由是中止A的实际上的痛苦；安乐死对象的意愿一个患者A的死亡属于安乐死，仅当：3.对患者A实施的安乐死须是根据患者A的诚恳要求而进行的。医

15、生必须确信：患者A作出的决定是一个有行为能力的人做出的理性决定；安乐死行动与死亡的关系安乐死逻辑上的又一个必要条件应该是：4.患者A的死亡至少是另外一个人，即医生B的意图。B的行动与A的死亡有直接因果性关系；安乐死的实施方法一个患者A的死亡是安乐死，仅当：5.除非对选择一种相对更痛苦一点的引起死亡的手段有压倒一切的理由，引起患者A死亡的手段是做为尽可能无痛而选择的。即，安乐死的必要充分条件是，当且仅当：1 有充分的当前证据使医生B确信W患者A在当前医学条件下毫无救治可能，并且正遭受着难以忍受的痛苦。2 医生B意在患者A死亡的首要理由是终止患者A的实际上的痛苦。3对患者A实施安乐死的行动必须是根

16、据患者A的诚恳的要求而进行的。医生必须能够确信：患者A正在作出的决定是一个有行为能力的人做出的理性的决定.4A的死亡至少是另外一个人，即医生B的意图，B的行动与A的死亡有着直接因果性关系。5除非对选择一种相对更为痛苦的引起死亡的手段有压倒一切的理由，引起A死亡的手段应该是做为尽可能无痛而选择的。以上5项内容分别构成安乐死的必要条件，必要条件之和构成安乐死的充分条件。2.安乐死之争议医学之进步延长生命 v.s 延长死亡伦理的两难生命权 v.s 自主权法律的尴尬自杀无罪 v.s 加工自杀有罪小结：没有标准答案的永恒难题！当代医学进展所面临的、回避不了的问题：安乐死问题科学是万能的吗？死亡是可以避免

17、的吗？安乐死的实施是临床实践中长期存在的事实（一）医道与人道的冲突“救死扶伤”历来被从医者视为天经地义之事，是医道、医德的体现，古今中外概莫能外。对于那些生命垂危、倍受病魔折磨的患者，是仍以现代科技手段维持其生命，眼睁睁看其受苦，还是以安乐死帮患者提早结束痛苦，在安详、宁静中与世长辞更人道呢？反对安乐死的理由：1）造成伦理原则冲突，观念混乱；2）使医务人员在医疗实践中角色混淆；3）容易使患者产生医务人员草率医治不负责任的忧虑，削弱医患间信任合作的基础。（二）传统与现代的冲突在西方传统价值观中，一切皆由上帝安排，包括个人的生命。“生命属于上帝，人不能自由主宰生命，否则就是犯罪。”在中国传统观念里

18、，孝亲、重生、讳死。报载一位老人，其老伴70多岁患肺部肿瘤并转移到骨部，瘫痪在床，整天哭叫难忍。医生也无良策，痛剧了就打止痛针，但效果越来越差，只好改用杜冷丁，吃麻醉药，以求一时的宁静，老伴醒来时便哭叫，说这样活着还不如死。目睹老伴的情境，老人心中很痛楚无处述说，便投书报社，他说：时人近又兴起关于“安乐死”之议论，我也同意此说。但身临其境，面对患难与共的老伴，人毕竟是有感情的动物，又怎忍心断然处之！现代观念主张人道主义，并十分强调个人自主原则。既然人有生的权利，就应该有选择死的权利。安乐死可以解脱病人的痛苦，得以尊严的死去。 你是否认为传统观念就是落后的，应该予以破除？西方学者认为，单纯地强调

19、个人自主，完全出于个人的目的或价值观，难免有“为自主而自主”的无聊意义。人们应该把个人自主建立在良好的生活目标的追求和灿烂的生命意义的追求之上。深层次的自主性应该是对自己、对他人、对社会更好地负起道德的责任。在中国传统的生死观中，实际上也蕴涵着很可贵的生命意向与精神，是值得我们发掘与弘扬的。中国人浓厚的家庭观念也影响着人们在行事时总是要先考虑家人的感受与利益，充满着浓郁的家庭亲情。（三）生命神圣与生命质量、生命价值我国古代名医孙思邈说：人命至重，贵于千金。生命是无价的，人不可能死而复生。通常把尊重人的生命，维护人的生命，反对任何形式侵害生命称之为“生命神圣”。从医学角度看，生命质量就是人体器官、组织、系统的功能是否健全，特别是意识活动功能的存在