【最新版】医院感染管理制度汇编5

1、TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc9102 医院感染管理制度汇编 PAGEREF _Toc9102 1 HYPERLINK l _Toc28211 医院感染管理各级各类人员职责 PAGEREF _Toc28211 175 HYPERLINK l _Toc695 医院感染管理控制制度汇编 PAGEREF _Toc695 188 HYPERLINK l _Toc28294 医院感染管理制度 PAGEREF _Toc28294 190 HYPERLINK l _Toc23290 医院感染管理制度汇编 PAGEREF _Toc23290 211 HYPERLINK l _To

2、c16938 1、医院感染管理制度 一、为认真贯彻?中华人民共和国传染病防治法?、?医院感染管理方法?、?消毒技术标准?、?消毒管理方法?以及xx省医院感染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。 二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。 三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，催促各科室搞好医院感染管理工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，催促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率10%。 五、分析评价

3、医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在10%以内。 六、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理方法并且不定期检查催促实行。 七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。 八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。 九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。 十、出现医院感染流行或爆发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。 PAG

4、EREF _Toc16938 219 HYPERLINK l _Toc4710 医院内感染管理制度汇编 PAGEREF _Toc4710 234 HYPERLINK l _Toc11774 医院感染管理制度汇编 PAGEREF _Toc11774 257 HYPERLINK l _Toc7487 医院感染管理委员会工作制度 PAGEREF _Toc7487 302 HYPERLINK :/ docin /p-725211520.html o 2021年新版医院感染管理制度汇编 t :/ docin /docin_p_end 医院感染管理制度汇编第一章 医院感染管理制度医院感染管理委员会的职责一

5、、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术标准、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的根本标准、根本设施和工作流程进行审查并提出意见；三、研究并确定本医院的医院感染管理工作方案，并对方案的实施进行考核和评价；四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；五、研究并制定本医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医

6、院感染管理方面的问题；七、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；八、处理其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理部门及医院感染管理专兼职人员 主要职责一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反响，针对问题提出控制措施并指导实施；三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；五、对传染病的医院感染控制工作提供指导；六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生平安防护

7、工作提供指导；七、对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；九、参与抗菌药物临床应用的管理工作；十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；十二、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。医教处在医院感染管理工作中应履行的职责协助院感办组织医师和医技部门人员进行预防、控制医院感染知识的培训。监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。发生医院感染流行或爆发趋势时，

8、统筹协调各相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和蔼后处理。护理部在医院感染管理工作中应履行的职责协助院感办组织全院护理人员进行预防、控制医院感染知识的培训。监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、医疗废物的处置、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。发生医院感染或流行爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配，开展感染调查与控制的工作。总务后勤科在医院感染管理工作中应履行的职责负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准要求。三、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院

9、感染管理要求。药剂科在医院感染管理工作中应履行的职责负责本院抗菌药物的应用与管理，定期检查、总结、分析和通报应用情况。及时为临床提供抗感染药物信息。催促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度及应用原那么。 检验科在医院感染管理工作中应履行的职责负责医院感染常规生物学监测。开展医院病原微生物的培养、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期向有关部门反响。发生医院感染流行或爆发时，承当相关检测工作。科室感染管理质量控制小组职责 感染管理质量控制小组由科主任、护士长、本科兼职医生、护士人员组成，在科主任的领导下开展工作。其主要职责是：负责催促检查落实医院感染管理相关规章制度、工作标准及要求。对医院感

10、染病例、感染危险因素及环境进行检测，采取有效措施降低本科室医院感染发病率，及时准确上报医院感染病例；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理办公室并积极协助调查。协助感染管理科开展院感重点工程、重点环节的监测。监测检查本科室的抗菌药物合理使用及本科室耐药菌医院感染预防控制工作。催促本科室医务人员执行无菌操作制度、手卫生、消毒隔离制度、医疗废物管理制度、职业卫生防护等工作。定期向科室通报本科室感染情况，并组织开展预防和控制医院感染的培训工作。每月召开感染管理小组会议，讨论本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题讨论解决方案。做好对清洁员、陪住、探视者的卫生宣教工作。完成医院感

11、染管理办公室交办的其他工作。医生在感染管理工作中的职责掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作标准和要求。按照卫生部?抗菌药物临床应用指导原那么?和我院?抗菌药物临床应用指导原那么实施细那么?合理使用抗生素。掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及检验及药敏试验并填写“医院感染病例登记表，24小时内上报院感办。同时查找感染源、感染途径、控制蔓延，积极治疗病人。发现有医院感染流行趋势时，及时报告科室感染管理小组及院感办，并协助调查。发现特异性感染、多重耐药菌感染积极采取有效的消毒隔离和防护措施，按原那么进行单间隔离，减少医院感染

12、的爆发流行。参加预防、控制医院感染知识的培训。按照标准预防的原那么采取有效的自我防护措施，减少职业暴露的发生，发生职业暴露室按照要求进行局部处理并及时报告院感办。严格执行无菌技术操作标准和手卫生制度。严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类放置。护士在感染管理工作中的职责掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作标准和要求。配合医师共同做好医院感染病例的报告，降低漏报率，预防和控制感染，发现有医院感染的爆发趋势时，及时报告科室感染管理小组和院感办，并协助调查。参加预防、控制医院感染知识的培训。严格执行治疗室、换药室及本科室消毒隔离制度，

13、做好各类物品的日常消毒、随时消毒和终末消毒。做好传染病人、特殊感染病人、多重耐药菌株感染病人的消毒隔离工作。掌握常用消毒药械的性能及使用方法，严格按照要求进行配置和使用。掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告院感办。开展必要的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，对消毒工作进行登记。把好质量关，不弄虚作假。严格执行无菌技术操作标准和手卫生制度。严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类、回收。院感办工作制度一、在院长及医院感染委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。二、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法

14、规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作方案，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。三、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有方案地开展高危人群、高危因素及多重耐药的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验，对工作进行持续改良。四、按标准及标准要对重点部门进行环境卫生学监测及生物学监测。五、每月对全院医院感染管理与控制进行综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。并及时向有关科室和人员反响信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。六、深入科室了解情况，协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂，发现问题

15、及时解决。七、发生医院感染爆发流行时，及时起动应急预案，迅速采取切实可行的控制措施。八、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查及传染病漏报调查，催促科室如实登记院内感染病例、传染病死亡，杜绝漏报。九、对购进的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁到科室，并对其使用及使用后处置进行监督。十、经常与检验科室细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，将监测结果反响给科室，并提出指导性意见。十一、加强院内感染控制知识的宣传教育，认真落实培训方案，不断强化无菌观念，加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。十二、做好医疗废物管理工作，对医疗废物的分类、收集、运

16、送、暂存定期进行监督、检查、指导。十三、加强传染病的管理，预防和控制其在院内传播。第九师医院院感委员会会议制度一、医院感染委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反响的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗平安。二、定期召开医院感染委员会会议，每年23次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。三、根据法律法规，制定全院控制医院感染的规划和管理制度。四、根据标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见。五、对院感办工作方案进行审定，对其工作进行考评。六、参与抗生素使用的管理及消毒药、械的管理。七、遇有

17、紧急问题随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。具体工作事项由院感办公室负责。第二章 医院感染监控及应急预案医院感染监测管理制度一、院感办对病人开展感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。二、院感办应采取前瞻性监测方法进行全面综合监测。每月对监测资料进行分析、汇总，并有书面汇总材料。三、每年对监测资料进行评估，开展医院感染漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的30%，漏报率低于20%。四、根据医院情况，开展目标性监测。五、每年开展一次现患率调查，实查率96%，医院感染现患率8%。六、消毒灭菌效果监测医院必须对消毒、灭菌效

18、果按国家规定定期监测，灭菌效果合格率到达100%。监测方法按标准执行。对进入医院的一次性灭菌物品进行质量监测，符合?医院消毒卫生标准?。七、环境卫生学监测包括对空气、物体外表和医护人员手的监测。监测方法及卫生标准应符合国家标准。医院感染病例报告制度 根据卫生部下发的?医院感染管理标准?要求,做好医院感染病例报告是防止医院感染流行的重要手段之一。院内医务人员必须按规定上报医院感染病例。 一、医院感染病例按卫生部下发的?医院感染诊断标准?进行诊断,及时进行病源微生物监测。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表及相关消毒情况，确保医院感染病例报告准确可信。 二、必须把医院感染

19、列入查房内容,结合查房。护理工作,仔细观察病情,及时发现医院感染病例。 三、凡疑似医院感染病例,应完善感染性疾病的各种相关检查,如血尿、粪、分泌物、脓液、腔内积液的病原微生物培养；相关免疫指示检查:X线和B超等有关检查,寻找感染原因。 四、确诊为医院感染的病例,必须于24小时内填写“医院感染病例登记表 并及时送往感染办公室，工程应填写完整。 五、短期内同病区发现三例以上相同病原体感染病例或相同部位感染疑有流行趋势时,应在24小时内及时报告感染办公室及医教处,及时采取措施以防止医院感染的爆发流行。 六、医院感染病例漏报时,与科室质量挂钩.如报告不及时造成医院感染爆发流行的,予以严厉处分。传染病报

20、告管理制度为了预防控制和消除传染病的发病与流行，防止本院各科室传染病漏报情况的发生，制定以下几方面的规定。一、各级医生在诊疗工作中,发现各种法定的传染疑似病人.病原携带者,必须及时报告.如发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、禽流感、SARS等按甲类管理的传染病人、病原携带者和疑似病人时,应在2小时内立即 报告院感办,同时填写传染报告卡，如发现乙类传染病时于24小时内填报传染病卡,发现丙类传染病时于24小时内填报传染卡。二、各级医生填写传染病报告卡时,要求内容填写完整、字迹清晰。报告卡要及时送到院感办,各科必须保证送卡及时。三、。四、各门诊医生凡诊断或疑似诊断甲类传染病和艾滋病等甲类管

21、理的乙类传染病,在开检验单时必须在登记本注明患者详细地址和联系 。五、检验科必须设有传染病记录本,除常规记录外,对检出甲类传染病和艾滋病，肺炭疽病病原体等免疫指标阳性者还应详细登记病人的住址、联系 、送检医师等详细资料，并按要求及时送标本到农九师疾控中心进行确认检验并报告医教处。六、发现食物中毒的病人2例以上应立即向院感办报告，再由院感办报农九师疾控中心。七、院感办专人负责传染病报告卡的收集、核对、登记及网络直报到农九师疾控中心。八、各级卫生人员要认真学习和执行?中华人民共和国传染病防治法?、?中华人民共和国传染病防治法实施方法?,熟悉法定报告的传染病病种。九、医院每年对新分配到我院的医务人员

22、进行传染病报告及有关知识培训，并组织学习有关法规。十、院感办负责对本制度的监督工作，定期检查，发现漏报者及时通知有关科室补报，并与科室每月质量考核挂钩。十一、院感办负责向院领导、师卫生局、防疫站有关部门通报疫情。附：传染病报告流程传染病疫情 首诊医生疫情报告人院感办网络报告办公室审核报告卡 网络直报疾病控制中心 医院感染爆发报告制度一、按国家卫生部?医院感染管理方法?的要求，对本院内发生3例同种同源或5例以上临床症侯群相似或疑心有相同感染源的，相关科室感染管理小组应立即报告院感办。二、院感办接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医教处、护理部、检验科等部门参与调查及救治工作。三、经调查证实发生

23、医院感爆发时，起动应急预案。四、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。五、确诊为传染病的病例，按?传染病防治法?有关规定进行管理和报告。六、分析调查资料，写出调查报告，及时报告主管领导，以便采取措施，降低医院感染造成的危害。第九师医院重大传染病、医院感染爆发流行 应急处置预案建立健全突发事件组织机构，成立领导小组，正确指挥，快速反响，积极应对。 一院领导小组：负责组织全院组织管理、指挥和协调二院技术专家组，对遇到的突发事件的处置进行指导。医疗、医技专家组：负责制定治疗及防控方案。 冯 伟 护理专家组: 负责护理人员统一调配，协助制定护理方案并组

24、织培训、实施。周明俭急诊科护士长科室各组分工:医疗组: 负责诊断、治疗、抢救预防等工作。 蔡云霞护理组：护理组负责病房管理、消毒隔离，配合抢救。宫 后勤保障组：后勤保障组负责药品、设备、器材、病房设施等工作二、医院感染散发的报告与控制一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理办公室。1、科室监控小组负责人在医院感染管理办公室的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。2、确诊为传染病的医院感染，按?中华人民共和国传染病防治法?的有关规定报告和控制。二、出现医院感染爆发流行趋势的报告与控制：1、医院感染爆

25、发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。当发生医院感染爆发时，科室应在12小时内上报医院感染管理办公室。2、科室发生以下三种情况时，必须在12小时内向主管院领导和医院感染管理办公室报告；经医院感染管理办公室调查核实，证实出现医院感染爆发流行时，医院应于24小时内向所在地疾病预防控制机构及当地卫生行政部门报告。5例以上医院感染爆发；由于医院感染爆发直接导致患者死亡；由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果；3、科室发生以下三种情况时，应当在2小时内向主管院领导和医院感染管理办公室报告；经医院感染管理办公室调查核实，证实出现医院感染爆发流行时，医院应于2小时

26、内向所在地疾病预防控制机构及当地卫生行政部门报告。10例以上的医院感染爆发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。确诊为传染病的医院感染，按?中华人民共和国传染病防治法?的有关规定进行报告 5、科室监测信息上报示意图监 测 信 息 流 程科室监测信 息医院感染管理委员会应急指挥小组医院感染管理办 公 室环境卫生学监测信息汇总、统计分析提出预防措施建议提出预警等级建议疫情上报查找原因协助调查执行控制措施疫情分析综合疫情报告建议启动疫情等级三出现医院感染流行或爆发时，各科应对措施： 1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2、做到边调查边

27、控制，同时采取有效措施，预防新的医院感染病例的发生。3、对本科室潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。4、医院感染管理办公室必须及时进行流行病学调查处理，根本步骤为： 证实流行或爆发：对疑心患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，假设罹患率显著高于该科室或病区历年医院感染一般发病率水平，那么证实有流行或爆发。查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。制定和组织落实严格有效的消毒隔离：包括对病人进行分区管理和治疗、必要时暂停接收新病人等。分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时

28、间分布进行描述；分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；写出调查报告，上报主管院领导。流行或爆发停止后采取常规监测方法进行追踪调查，确认流行或爆发已经得到有效控制。5、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理办公室开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。6、医务科、护理部等部门接到临床科室关于医院感染流行或爆发的报告后，应及时做好下述工作：协调临床科室进行医院感染流行或爆发的调查与控制。协调有关科室，必要时进行医、护人员人力的组织与调配。根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。7、药剂

29、科、设备科、总务科等部门负责消毒药械、防护用品等物质供给，确保通讯、运输通畅、医疗废物分类处置标准。三、应采取感染控制措施、认真进行教育以提高防护意识：利用大会进行发动，请专家对传染病爆发流行、医院感染爆发流行的发病原因、诊断标准、治疗原那么进行专题讲座及重点科室的所有工作人员强化培训，使医务人员熟练掌握防治知识和技能，做好自我防护工作、准备防护用品预防用药：筹备和购置防护用品及预防药品、认真执行传染病防治法，按要求对传染病病人，重点可疑病人，上报疫情。建立隔离区，对病区进行分区清洁区 半污染区、污染区，配备必要的设备。、对病区医务人员实行隔离管理和重点保护。、严格污物和垃圾处理：各病区的污物

30、和垃圾按医疗废物处理条例放置固定地点，能废物暂存点的立即废物暂存点；需要重复使用和不能废物暂存点处理应进行消毒浸泡处理后送到指定地点。加大污水处理的消毒剂量。、加强消毒管理：对全院医疗工作地点和病区，每天喷雾器进行空气消毒，院感办负责催促检查，工作人员接触每一病人后都要洗手并更换手套。对隔离病区内的污染物品要进行严密消毒。 保护易感受人群：为全院人员发放预防用药。对重点科室及隔离病 区的工作人员除发放预防用药外，还要配发隔离衣、防护口罩、防 护眼镜等防护物品。附件: 医院感染爆发流行应急措施实施流程 医院感染爆发应急处理流程图临床科室、检验科发现5例疑似或3例医院感染爆发病例立即上报医院感染办

31、公室院感办10分钟内到现场进行调查并汇总资料疑心医院感染爆发上报医院感染爆发领导小组及感染管理委员会汇总资料讨论分析，确认爆发或疑似爆发启动应急预案是否符合卫生部要求应急处置，控制蔓延积极救治感染患者主管院长上报农九师卫生局疾病预防控制机构物资及后勤保障组感染控制组医疗救治组2小时内组织各小组对爆发事件调查、确认、处置配合开展调查、控制对疑似病例进行会诊、明确诊断并积极进行救治、调度各科卫生技术力量、病人分流转运及转运途中的医疗监护、预防医疗纠纷的发生、完善诊疗方案消毒、防护用品、救治药品等物资的应急供给进行环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。对感染病例发生地点、时间、涉及人数

32、、主要病症和体征、可能原因等信息进行调查、收集、整理和报告。指导消毒隔离，控制感染蔓延。是感染得到控制，预案终止，总结经验教训，进行分析反响并整改第九师医院血源性病原体职业接触防护及接触后的应急处理预案为了进一步加强血源性病原体职业接触防护工作，切实保障我院工作人员的职业平安，依据卫生部发布的?血源性病原体职业接触防护原那么?医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原那么试行?精神，结合本院实际，制定本预案。本预案所称血源性病原体职业接触是指医、护、技人员在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或通过针刺、咬伤、擦伤和割伤等途径接触含血源性病原体，例如乙型肝炎病毒HBV、丙型肝炎病毒

33、HCV和艾滋病病毒HIV的血液或其他潜在传染性物质的状态。血源性病原体职业接触的预防措施：实施标准预防医务人员预防血源性病原体职业接触的措施应当遵照标准预防原那么，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。 二保证手术和外科操作平安在外科、产科、妇科、口腔科和所有涉及外科操作的内科，包括常规医疗操作，以及应急救援中，均应采取措施降低职业接触的风险。三提倡平安注射要求注射不伤及被注射的人，并且实施注射的人不受任何可以防止的风险的伤害，注射所产生的废物不对社会造成危害。对污染的锐器和医疗废物要正确处理二、职业平安卫生具体操作

34、规程一医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。二禁止双手回套针帽，禁止用手别离使用过的针具和针管，禁止重复使用一次性医疗用品。三禁止用手直接接触使用后的针头、刀片、污染的破损玻璃物品、重复性使用的锐器。应使用刷子、垃圾铲和夹子等器械处理，以防刺伤。四用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，医疗废物要进行分类收集，不容许存放过满。利器盒和医疗废物移出使用区时，应先盖好容器，防止在处理、储存和运输过程中发生内容物的溢出和外露。外贴警示标识和中文警示说明。五医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，手

35、部皮肤发生破损时必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。六诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应当戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，应穿着工作服、围裙、隔离衣、防护鞋、或其他适宜的防护用品。七在处理血液或其它潜在污染物质的过程中，应尽量防止喷、溅、洒落和飞扬或产生飞沫。八禁止在可能发生血源性病原体职业接触的工作场所进食、饮水、吸烟、化装和摘戴隐形眼镜等。九在收集、处理、操作、储藏和运输标本过程中，可能造成血液或其它潜在传染性物质污染的标本应放在防泄漏的容器中。运输过程中按照三层包

36、装的标准要求进行包装。外贴警示标识和中文警示说明。十在处理、维修或者运输可能被血液或其它潜在传染性物质污染的设备前应进行必要的消毒并告知相关劳动者、维修人员和/或制造商，以便采取适当的预防措施。三、血源性病原体职业接触的现场处理标准操作规程SOP一、用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤；二、如果暴露的是粘膜组织，应反复用生理盐水进行冲洗；三、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压；四、受伤部位的伤口冲洗后，应用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。四、血源性病原体职业接触事件的报告：发生血源性病原体职业接触事件后，立即报

37、告院感办，院感办根据情况进行接触确认，并采取相应措施，包括尽快进行血清病毒抗体的本地调查，请感染科专家确定是否紧急预防用药、以及如何随访等事宜。对血源性病原体职业接触者和源患者评估的标准操作规程SOP一、根据现有信息评估被传染的风险，包括源患者的液体类型例如血液，可见体液，其他潜在的传染性体液组织和浓缩的病毒和职业接触类型即经皮伤害、经粘膜或破损皮肤。二、查看源患者的检验报告或进行乙肝病毒外表抗原、丙肝病毒抗体和艾滋病病毒检测。三、对于未知源患者，要评估接触者被乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒或艾滋病病毒感染的风险。四、通过乙肝疫苗接种史和接种反响评估接触者乙肝病毒感染的免疫状况。接触后的预防措施：

38、一、乙型肝炎病毒：1、未接种疫苗者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施；2、以前接种过疫苗，有反响者，无需处理；3、以前接种过疫苗，没有反响者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施；二、丙型肝炎病毒：没有推荐采用接触后预防措施。三、艾滋病病毒1、尽快采取接触后预防措施，预防性抗病毒用药应当在发生艾滋病病毒职业接触后4小时内实施，最迟不得超过24小时。但即使超过24小时，也应实施预防性用药。在接触者可耐受的前提下，给予4周的接触后预防性用药。2、对所有不知是否怀孕的育龄妇女进行妊娠检测。育龄妇女在预防性用药期间，应防止或终止妊娠。3、接触后72小时内应当考虑对接触者进行重新评估

39、，尤其是获得了新的接触情况或源患者资料时。如果证实源患者未感染血源性病原体，那么应当立即中断接触后预防性用药。七、随访和咨询标准操作规程SOP一、接触者在随访期间发生的任何急症。二、对乙型肝炎病毒接触者，在最后一剂疫苗接种1个月2个月之后进行病毒抗体追踪检测。如果3个月4个月前注射过乙肝免疫球蛋白，那么抗原抗体反响不能确定为接种疫苗后产生的免疫反响。 三、对丙型肝炎病毒接触者，4个月6个月之后进行丙型肝炎抗体和丙氨酸转氨酶基线检测和追踪检测。如想早期诊断丙肝炎病毒感染，应在接触4周6周后检测丙型肝炎病毒RNA。通过补充检测，反复确认丙型肝炎病毒抗体酶免疫Elas水平。 四、对艾滋病病毒接触者，

40、应于接触后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监测和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期病症等。 五、接触者应采取预防措施防止随访期间的再次传染。职业暴露的处置流程附图1、紧急局部处理周围挤压伤口明显时，从近心端向远心端在伤口周围轻轻挤压使局部血液排出；清洗伤口边挤压边用肥皂液及清水清洗伤口，假设是粘膜被污染那么用大量生理盐水冲洗；消毒伤口用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口；包扎伤口可用消毒纱布或创可贴；2、报告报告部门院感办3384711；报告时间局部处理完立即报告；登记内容包括：暴露发生的时间、地点、经过、暴露方式、部位、损伤程度、暴露源情况、

41、患者的根本信息、以后的用药情况及检测情况；3、评估与确定艾滋病职业暴露评估者医院内指定的专家根据暴露级别和暴露源类型确定是否用药及用法用量；评估暴露级别一级暴露、二级暴露、三级暴露；确定暴露源类型轻度、重度、暴露源不明；4、药物预防预防性用药HIV根本用药：AZT+3TC强化用药：AZT+3TC+IDV,HBV可考虑注射高效价乙肝免疫球蛋白；用药时间HIV：最好在4小时内，高危患者在72小时仍需用药，疗程为4周；5、随访HIV/HBV/HCV检测根据卫生部对各种疾病职业暴露要求随访时间进行定期随访检测。第三章 医院消毒管理消毒隔离制度一、护理人员上岗时要衣帽整洁，穿护士鞋；操作前后要洗手标准，

42、戴口罩。二、无菌操作时应严格遵守无菌操作规程。三、无菌器械、容器、敷料罐等按规定时间定期更换，保证以上物品无菌状态，标记明显。四、各病区环境按照医院感染控制科相关规定进行空气培养。五、传染病人及保护性隔离病人所住的病室应定时进行消毒并记录；特殊感染的病人严格执行传染病人消毒隔离制度。六、病床要做到一床一巾湿式扫床，床头柜一桌一巾进行擦拭，用后经消毒液浸泡、相关处理后备用。七、治疗室、办公室、病室、厕所用的拖把、抹布，应有明显标记，区分使用及放置。八、凡使用过的一次性注射器、针头等物均按处理方法执行。九、凡乙肝、丙肝病人，均要实行床边及用具等隔离制度，做到病人一览表有标记。十、病室冬季也应每日通

43、风两次，每次l5-30分钟，每周空气消毒一次。十一、医用垃圾及生活垃圾分类处置符合要求。 消毒、灭菌根本原那么 一、根本要求一 重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁， 再进行消毒灭菌。二被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行本标准第11章的规定。三 耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。四环境与物体外表，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。五医疗机构消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术标准，并应遵循批准使用的范围、方法和考前须知。二、消

44、毒、灭菌方法的选择原那么一、根据物品污染后导致感染的风险上下选择相应的消毒或灭菌的方法：1、高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；2、中度危险性物品，应到达中水平消毒以上效果的消毒方法；3、低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。二、根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：1、 对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等污染的物品, 应采用高水平消毒或灭菌。2、 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法

45、。3、 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品， 应采用到达中水平或低水平的消毒方法。4、杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒药剂的使用剂量和或延长消毒时间。5、消毒物品上微生物污染特别严重时, 应加大消毒药剂的使用剂量和或延长消毒时间。三、根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：1、耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。2、不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。3、物体外表消毒，应考虑外表性质，光滑外表宜选择适宜的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料外表宜采用浸泡或喷雾

46、消毒法。普通病房医院感染管理制度一、医务人员必须遵守医院感染管理规章制度，严格执行消毒、灭菌、隔离措施。二、接触病人时，应实行“标准预防的原那么，做好个人防护，减少因职业暴露导致的医源性感染与损伤。三、严格执行手卫生标准。四、在院感办的指导下，开展预防医院感染的各项监测，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。五、患者的安置原那么应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人及多重耐药菌病人单独安置。六、消毒灭菌首选压力蒸汽灭菌，使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法及其影响因素。并定期监测有效浓度。七、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式

47、清扫，遇污染时先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。八、病人的衣服、被服每周更换一次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。九、病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。患者出院、转院或死亡后进行终末消毒。十、药杯、体温计等护理用品用后应消毒处理。十一、环境与物体外表，一般科室清洁，重点科室消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。十二、加强一次性医疗卫生用品的管理，包括使用前的检查、使用中的观察、使用后的无害化处理。十三、便器应个人专用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。一次性使用的便器，用后统

48、一无害化处理。十四、对传染病患者与特殊感染患者用过的医疗器材和物品按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离措施。处理原那么：先消毒、彻底清洗干净，再消毒或灭菌。传染性引流物、体液等标本需消毒后排入下水道。十五、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等湿化器材，必须每日消毒。氧气湿化液每日用蒸馏水更换，用毕终末消毒、枯燥保存。十六、拖布分区使用，标记明确、悬挂晾干、定期消毒。十七、医疗废物与生活垃圾分开装盛，执行农九师医院医疗废物管理标准。一次性使用无菌医疗用品的管理制度 一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。 二、医院采购一次性使用无菌医疗用品

49、，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发产品“三证，即：产品注册证、生产许可证及卫生许可证；而且还要有“三个报告，即产品平安性能测试报告、企业自测报告及与供销商鉴定质量合同。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的?医疗器械产品注册证?。 三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，并查验每箱包产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。 四、设备科专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时期、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许

50、可证号、供需双方经办人姓名等。 五、科室领回的物品应做好登记，存放于阴凉枯燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；科室不得使用包装破损、失效、霉变的产品等，发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 七、使用时假设发生热原反响、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。 八、医院院感办、医教处、护理部、设备科联合监督检查一次性用品使用情况，用后产品，按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。严禁私自处置。 九、一次性使用无菌医疗用品使用过程

51、中，严格按无菌操作规程进行，开启后立即使用，防止放置时间过长；在操作中一次性用品疑被污染或已污染，应立即更换。 十、院感办须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责，并将检查结果与当月质量考评分挂钩。 医院常用液体消毒剂使用标准操作规程 消毒剂指用于杀灭传播媒介上的微生物使其到达消毒或灭菌要求的制剂。包括灭菌剂、高效消毒剂、中效消毒剂和低效消毒剂。 一、根本要求 一、使用前应认真阅读产品包装上的产品说明、使用范围、使用方法和注 意事项等，并严格遵照执行。 二、消毒剂应放置于阴凉通风处，避光、防潮、密封保存。 三、按产品说明，根据有效成分含量按稀释定律配制所需浓度。 四、

52、多数消毒剂配制后稳定性下降，应现用现配、使用前监测浓度。连续使用的消毒剂应每日监测浓度，或每次使用前监测浓度并记录。五、用过的医疗器材和物品，应先去除污染，彻底清洗干净，再消毒。六、用于浸泡消毒时容器应加盖，并存放于通风良好的环境中。七、消毒剂均有一定的腐蚀性，不宜长时间浸泡物品或残留在物品外表，作用时间到达后应取出或采取有效措施去除残留消毒剂。八、消毒人员应做好个人防护，必要时戴口罩、橡胶手套、护目镜或防护面罩等。有强烈刺激性气味时，人员应尽可能离开消毒现场或加强环境通风。二、常用消毒剂(一)、戊二醛 1、属灭菌剂，广谱、高效、毒副作用大、腐蚀性小、受有机物影响小、稳定性好。常用浓度为2，增

53、效的复方戊二醛可按卫生许可批件批准的浓度使用。适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等的浸泡消毒与灭菌。 2、浸泡法：l0h到达灭菌水平；1045min到达消毒水平。 3、用于碳钢制品的医疗器械消毒或灭菌前应先参加0.5亚硝酸钠防锈。碱性戊二醛使用前应按照使用说明参加适量碳酸氢钠调节pH值，此时稳定性明显降低，使用时应注意。 (二)、过氧乙酸1、属灭菌剂，广谱、高效、低毒、腐蚀性强、受有机物影响大、稳定性差。原液浓度为1620(WV)，浓度低于12时禁止使用。适用于物品、环境的消毒与灭菌。2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒等。 浸泡法：一般污染用0.05，细菌芽孢污染用1。消毒作用5min，灭菌作用

54、30min。 擦拭法：所用药物浓度和作用时问同浸泡法。喷洒法：一般污染外表用0.20.4%作用3060 min。 (三)、含氯消毒剂 1、属高效消毒剂，广谱、低毒、腐蚀性强、受有机物影响大、稳定性差。常用的含氯消毒剂有：次氯酸钠、二氯异氰尿酸钠、三氯异氰尿酸，适用于餐具、环境、水、疫源地等消毒。 2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒与干粉消毒等。 浸泡法：低效消毒用250500mgL，作用l0min以上；高效消毒用20005000mgL，作用30min以上。 擦拭法：所用药物浓度和作用时间同浸泡法。 喷洒法：低效消毒用1000mgL，作用30min以上；高效消毒用2000mgL，作用60min以

55、上。 干粉消毒：对排泄物的消毒，参加干粉，使有效氯达10000mgL，作用26h；对污水的消毒，参加干粉，使有效氯达50mgL，作用2h。 (四)、乙醇 1、属中效消毒剂，速效、无毒、对皮肤黏膜有刺激性、对金属无腐蚀性、受有机物影响很大、易挥发、不稳定。适用于皮肤、物品外表及医疗器械的消毒。 2、常用消毒方法有浸泡法和擦拭法。 浸泡法：低效消毒用75，作用l0min以上。 擦拭法：用浸有75乙醇的棉球或其他替代物品擦拭被消毒部位，待干。3、乙醇易燃，忌明火。必须使用医用乙醇，严禁使用工业乙醇消毒和作为原料配制。(五)、聚维酮碘(碘伏) 1、属中效消毒剂，速效、低毒，对皮肤黏膜无刺激、不使皮肤黄

56、染，受有机物影响大，稳定性好。适用于皮肤、黏膜等的消毒。 2、常用消毒方法有擦拭、冲洗等。 擦拭法：用浸有0.250.5聚维酮碘的棉球或其他替代物品擦拭被消毒皮肤部位23遍，待干；用浸有00501聚维酮碘的棉球或其他替代物品擦拭被消毒黏膜或创面部位23遍，作用35min。 冲洗法：用0.0250.1的聚维酮碘冲洗阴道黏膜及创面，作用35min。 3、聚维酮碘对铜、铝、碳钢二价金属制品有腐蚀性。医院消毒灭菌药械管理制度一、医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。二、院感办按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染

57、管理委员会。三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度，配制日期，有效期等，以备查验。五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、考前须知；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告院感办予以解决。消毒灭菌效果监测制度院感办定期对消毒、灭菌效果进行监测。灭菌合格率到达100不合格物品不得进入临床部门使用。监测方法参照?医院消毒技术标准?

58、。使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。一、生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfu/ml,不得检出致病微生物。二、灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。三、化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂浓度应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。压力锅监测：必须进行化学和生物学监测，BD测试每日一次，化学监测每包进行，生物学监测每周监测一次。紫外线消毒：应进行日常监测、照射强度监测。日常监测包括灯管应用时间、使用人签名。对新的和使用中的灯管应进行强度监测，新灯管强度不低于100uw/cm，使用中灯管不得低于70uw/cm,照射强度监测应每半年一次。各种消

59、毒后的内窥镜胃镜、肠镜，应每季度进行监测，不得检出致病微生物。病区清洁员消毒隔离制度一、工作前必须穿好工作服，戴上帽子，不得戴戒指。二、工作时按时上下班，上班时间不准干私活，有事提前向护士长请假。三、每日做好病区各病室的卫生清洁工作，每日二次处置病房医疗废物盒，做到一桌一巾一消毒，病人出院后彻底床单位周围的地面，并用500mg/l含氯消毒液擦拭床头柜、床及病人用过的物品。四、每日二次清扫，每周一大扫除，每日二次清水湿拖地，有明显污渍时用1000mg/l含氯消毒液湿拖。按规定擦拭包干区的玻璃、门窗、电视等，保持病房清洁、整齐。每月大搞卫生一次并擦拭墙面和踢脚线。五、按时供开水，每日用500mg/

60、l含氯消毒液擦拭开关，定期清洗开水器。六、工作前后要勤洗手，清洁物、污物要分开放置,不随便接受病员给予的食物，以免交叉感染传染病。七、拖把要按各室分开放置使用，以免造成交叉污染。拖把用后悬挂凉干备用，不得在生活用水池或开水间清洗拖把。八、做好便器的浸泡消毒，每日二次用500mg/l含氯消毒液中浸泡30分钟取出洗净，凉干备用，便器做到随倒随洗，传染病病人用过的物品，用1000-2000mg/l含氯消毒液消毒。及时清理垃圾和污物。九、厕所卫生做到清洁、无污渍、无臭味。十、严格按照医院医疗废物管理条例处置医疗废物，并按时送医疗废物废物暂存点。在处理锐器时要注意防止剌伤，一旦发生剌伤及时报告护士长或护