湖南省产科质量控制评价标准评估表

1、附表2湖南省产科质量控制评价标准评估表（总分100分）评估单位： 医院评估人员： 评估时间：年 月 日总得分：项目分值评分内容评分方法扣分方法扣分原因得分一、产科功能10分1、指导辖区内产科技术发展，承担基层妇保、妇产科 人员的实习进修与培训任务。2、开展爱婴、爰母活动，倡导自然分娩，实施母乳喂 养。3、推广产时服务新模式及产科相关适宜技术。4、依法做好孕产期各项服务资料的收集、登记、统计 分析和上报工作。配合完成卫生行政部门下达的指 令性调研，作。5、在卫生行政部门的领导下，配合当地妇幼卫生工作 对本地区孕产妇死亡、围产儿死亡进行调查分析， 提供资料和进行评审，并提出相应的十块措施。6、能解

2、决难产问题。7、接受下级医院转诊病人。8、指导下级医院产科技术发展, 接受下级医院的妇保、 妇产科人员的实习进修与培训任务。查看医务科接收进 修参与培训登记、 各种原始登记、基 层指导登记等相关 资料。每缺一项扣2分，扣完为止。二、产科设置标准 与条件30分（一） 资格准入（2分）1、医生分级：分主任医师、副主任医师、主治医师、 医师、医士各级医师（士）必须在取得执业医师（或 执业助理医师）资格并注册办证并取得母婴保健技 术合格证后方可行医。2、产科各类手术及批准权限规范，按卫生厅湘卫医发 （2009） 81号文件执行：可开、二、三类手术， 以二、三类手术为主。3.未取得剖宫产手术准入的医疗单

3、位及非妇产科专业 的医务人员，不能开展此类手术。查医生执业资质、 查开展手术的记 录。1、医生分级未达到要求者 扣1分。2、超范围手术者扣1分。.项目分值评分内容评分方法扣分方法扣分原因得分（二） 医疗技术水平（10分）1、妇产科医生都要掌握平产的处理，早期识别难产， 妊娠合并发症和并发症的诊和处理。掌握复杂疑难 病例的诊断的转诊。2、急危重症重点有心肺脑复苏，各种休克，广科出血，子痫，羊水栓塞，子宫破裂，各种妊娠合并发症和 并发症。3、平产的处理主要指广程的规范处理、广程图的正确 使用、产后缩宫素的正确使用。4、产科技术包括：产科检查四部触诊法、产科阴道检 查、人工破膜、会阴切开与缝合、人工

4、剥离胎盘术、 宫腔填塞、子宫动脉结扎术、胎头吸引吸术、产钳 术、臀助产术、静脉切开、剖宫产、产科子宫切除 术。现场查看住院病历 及抢救登记本，抽 查3名妇产科医生 随机抽考3项内容。每项产科技术3分，未掌握 者扣3分，扣完为止。（三）抢救药品（5分）1、应原装原盒，安全存放，要求在有效期内,随时可 得、正确使用。（3分）2、药品：共19种药品。（2分）现场查有。1、药品非原装原盒扣1分，超过有效期扣1分， 存放不当扣1分，扣完3 分为止。2、药品每少1种扣1分， 扣完2分为止。项目分值评分内容评分方法扣分方法扣分原因得分（四） 产科设施标准和条件（共 13分）1、开展产科技术服务的医疗保健机构

5、，必须具有医 疗机构执业许可证和母婴保健技术服务许可证。 医院应有独立的妇产科。（3分）2、科室设置与房屋标准（6分）（1）科室设置门诊：有独立的产科诊断室，后宣教室、急诊留观 室。分娩区：后家庭式分娩室。住院区：有曷危病房、隔离病房。布局合理、划区正确。（2）业务用房标准门诊：产科诊断室：房屋面积不少于15平方米；宣教室或宣教区域：使用面积不小于 20平方米（可 与其它宣教室合用），配有相应宣传资料、放像设 备；急诊室参照急救科标准。2分娩区：分娩区域独立面积不少于100m;非限制区及半限制区；限制区： 据标准级别医院基础上增 加家庭式分娩室；待产室分娩室。住院区、抢救室、婴儿沐浴室：同各级

6、医院标准。母婴室每张产妇床位的使用面积不少于5.5m：婴儿有独立床位，面积不少于 0.5 m2。婴儿用品无交叉使用， 哺乳用品一用一消毒，隔离 婴儿用具单独使用、双消毒。手术室：应符合手术室标准。儿科（含新生儿科）：应符合相应标准。1、现场查看机构 资质证书、文 件。2、现场查看科室 设置、分布与房 屋面积。1、查看机构资质证书、文 件，无独立妇产科的各 扣2分。2、查看科室设置、分布与 房屋面积，布局不合理、 划区不止确、面积达不 到1处扣1分。3、婴儿用品交叉使用， 未 按规定进行消毒隔离的 各扣0.5分。项目分值评分内容评分方法扣分方法扣分原因得分3、人员条件（4分）（1）人员标准医生应

7、取得中华人民共和国执业医师资格证书 ， 护理人员应取得中华人民共和国护士执业证书。（无证者，全扣）母婴保健专项技术服务人员应取得母婴保健技术考核合格证书。（无证者，全扣）各类人员配置数量，以开展的服务项目、工作量及 床位相适应。（2）人员配备各级医生的比例：主任医师、副主任医师、主治医师、医师的比例为 1:3:5:7 。医师人数与病床比例 1:1.7 。医师与护士的比例 1:2。病床与护士人数比例 1:0.4 。高危监护病床与护士比例 1: 2.53。根据医院实际情况配备适当数量的工人、护理员，保卫人员。3、查医院相关文 件、人事科、医 务科、护理部相 关资料，医护人 员资质与证书。4、查医院

8、相关文件、人事 科、医务科、护理部相 关资料，医护人员资质 与证书一项不达要求者 扣1分，扣完4分为止。三、质量控制标准60分（一）建立健全相关制度并启记录可查（5分）1、医疗制度如首诊负责制度、首问负责制、三级医师 查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病 人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、 查对制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入 制度等。2、产科的特殊制度，包括：新生儿重度窒息讨论制度， 会阴三度裂伤讨论制度，孕产妇死亡讨论评审报告 制度，围产儿死亡讨论评审报告制度，出生缺陷登记制度，产科出血讨论制度，新生儿产伤讨论制度， 分娩登记制度。查看各项工作制度 及相关登记。1

9、、医疗常规制度每缺 1个 扣0.2分，扣完2分为 止。2、产科特殊制度每缺1个 扣0.4分，扣完3分为 止。3、无院感管理小组扣0.5分，无消毒隔离制度、.项目分值评分内容评分方法扣分方法扣分原因得分3、有医院感染管埋小组和职责， 制定并落实消毒隔离 制度，后严格的探视管理制度。4、探视管理制度每少一项 扣0.2分，制度未落实扣0.2分。（二）产科质量监测指标（4分）1、产后出血发生率：3-4%2、剖宫产率：二级医院 30%,三级医院V 40%3、早产发生率：10%4、产褥感率：1-2%5、滞产发生率：06、会阴三度裂伤发生率：07、院内可避免孕产妇死亡：08、死产发生率：0.5%查看病案至、

10、产房 及有关科室住院分 娩登记本等相关资 料。指标未达到要求，每项扣 1分。扣完为止。（三）产科病历书写（10分）按省卫生厅2010年卜发的历书写规范与管理规定及 病例（案）医疗质量评定标准（修订版）。抽查上一年C D型 病历及死亡病例 10 历按历书写规范与管理规定 及病例（案）医疗质量评定 标准酌情扣分。（四）管理要求（4分）1、依法执业：遵守相关法律法规、执业证（三证）、上岗证、机构与人员的准入。2、建立健全各项规章制度 （医院管理年核心制度加产 科特殊制度），明确各级人员的职责。3、突发事件应急预案。4、有处理危急重症的流程预案（绿色信道）。5、成立产科抢救小组（领导小组、技术小组）。

11、6、制定全员的培训计划及继续教育计划。查看医护人员资质 证书，查有相关制 度、计划、文件等 资料。三证不全 1例扣0.2 分。制度不全扣0.5分。3、无应急预杀扣0.5分。4、无危急重症流程扣 0.5 分。5、未成立产科抢救小组 扣0.5分。6、无全员的培训计划及继续教育计划扣0.5分（五）院感管理（5分）手术室（2分）1、布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求，区 域间标志明确。现场查有。查阅资料。未按要求执行的每项扣1分。.项目分值评分内容评分方法扣分方法扣分原因得分2、设有无菌、一般和隔离手术间，每一手术间限置一张手术台。3、手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌应符合医院感染管理规范、医院

12、消毒技术规范要求。4、麻醉用具应定期清洁、消毒；接触病人的用具应一人一用一消是、火菌。5、医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。6、接送病人的平车定期消毒，隔离病人用后严格消毒。新生儿科（3分）1、布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、 隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室、处置室等。2、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。3、每张床位占地面积不少于 3m2,床间距不少于 90cm, NICU每张床位占地面积不少于f新生儿床位的 2倍。4、制定并落实了消毒隔离制度院感管理制度。5、执行手卫生规范。6、有完整的监测记录与应急管理预

13、案。现场查看查阅资料抽医生护士各一名洗手1、布局小合理扣 0.5分。2、洗手设施不合要求扣 0.3 分。洗手不合格扣 0.2分3、k项管理制度扣0.3分。4、未按要求落实消毒隔离 制度每项扣0.5分。5、无监测记录扣0.5分。（六）工作人员职责（4分）1、产科主任职责；2、产科主任医师、副主任医帅职责；3、产科主治医帅职责；4、产科总住院医帅职责；5、产科住院医帅职责；6、母婴同室儿科医生职责；7、母婴同室责任护士职责。查看相关职责资料 笄考核相关人员。每缺一项职责扣1分。扣完 为止。项目分值评分内容评分方法扣分方法扣分原因得分（七）建立健全孕产妇抢救程序 （4分）1、产科失血性休克抢救程序；

14、2、子痫抢救程序；3、羊水栓塞抢救程序；4、DIC抢救程序；5、心、肺、脑复苏程序；6、新生儿窒息复苏程序。查看手术室、产房 及ICU病房等相关 资料。每缺1个抢救程序扣1分， 扣完为止。（八）孕广妇二级转诊要求（4分）1、首次产检发现有不宜妊娠因素（如妊娠合并严重内 科疾病等），而本人又要求继续妊娠者，应予以转 诊。2、凡有严重妊娠合并症、并发症应立即转诊。3、有妊娠合并症、并发症及病理妊娠者经治疗无改善 者应立即转诊。4、不具备新生儿抢救条件的应转到有NICU的医院。5、不具备相应疾病抢救条件的应转到有条件的医院。查出诊登记资料、 查转诊登记资料 等。未按要求转诊1例扣1分， 转诊/、到位每例扣 0.5分， 扣完5分为止。（九）产科医护人员技术技能要求（2