女性泌尿系统健康调查(正式调查)

1、过去1个月内，您参加体育锻炼的频率是？单选题*文化程度单选题*女性泌尿系统健康调查（正式调查）您是否存在以下情况？多选题*正在孕期或产后不到3个月近一个月患有尿路感染或服用过利尿剂近三个月做过泌尿系统（尿道膀胱肾脏）手术或生殖系统手术（阴道子宫卵巢）或受过创伤？不存在以上情况您的年龄：_岁身高：_cm体重：_kg填空题*您的腹围单选题*o80cm民族单选题*o汉族o其他民族婚姻状况单选题*o未婚o已婚o离异或分居o丧偶。初中及以下。高中及中专。大专及本科。硕士及以上是否一个人居住单选题*。是。否长期居住地（5年以上）：单选题*。农村。城市家庭人均月收入单选题*o5000是否吸烟？单选题*o不吸

2、烟o偶尔吸烟o经常吸烟是否饮酒？单选题*o不饮酒o偶尔饮酒o规律饮酒o经常喝醉日饮水量：单选题*o2000ml饮食情况：单选题*o蔬菜为主o肉类为主o均衡饮食常饮咖啡或茶单选题*o是o否是否每天清洗会阴部？单选题*o是o否是否每天换内裤？单选题*o是o否是否经常穿紧身裤子？单选题*o是o否。每天o每周3次及以上o每周1-2次o每月1-2次o每月不足1次o从不过去1个月内，您每天步行的时间？单选题*o1h过去1个月内，每天坐着的时间？单选题*o3kg）单选题*o从不o偶尔o经常您的亲人（指父母，子女，兄弟姐妹）是否有尿失禁史？单选题*两年内是否有跌倒史？单选题*您认为您工作/学习的地方卫生间数量

3、足够吗？单选题*。无。较少。足够您会因为工作/学习原因而限制饮水量？单选题*O从不。有时。经常O总是您是否因为工作/学习原因而憋尿？单选题*O从不。有时。经常O总是目前是否正在使用药物？单选题*。无。使用药物S4种。使用药物4种。是。否。是。否是否患有慢性疾病？多选题*无高血压糖尿病心血管疾病（心绞痛，心肌梗死，心脏病）呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺部疾病，哮喘，肺气肿）神经系统疾病（多发性硬化症，帕金森症）中风或短暂性脑缺血发作慢性咳嗽（8周以上）慢性腰痛大便失禁自主活动受限其他是否患有慢性便秘：单选题*（过去1年内间断出现或连续3个月出现以下任一症状即患有慢性便秘：每四次排便至少一次腹部用力；

4、每周排便少于3次；灌肠剂或缓泻剂使用频率超过每月1次；最长间隔未排便时间超过7天）。是。否是否有尿路感染经历？单选题*o0次O1次o2次是否痛经？单选题*是否痛经？单选题*是OOo2次以上以下关于产科问题，如没有分娩史可跳过单选题*。没有生过孩子。生过孩子怀孕次数：_次顺产次数：_次流产次数：_次第一次生孩子的年龄：_岁最后一次生孩子的年龄：_岁填空题*分娩情况矩阵单选题*是否行阴道助产（产钳,吸）否有会阴侧切，会阴裂伤或肛门裂伤史？否生育巨大儿（新生儿出生体重8斤）孕期是否出现漏尿oo产后是否出现漏尿oo产后多久开始正常工作？单选题*oN6周产后是否进行了盆底肌肉训练？单选题*o无o盆底肌肉

5、锻炼o生物反馈治疗o盆底电刺激疗法o其他方法O不痛经。偶尔痛经。经常痛经是否进行了激素替代治疗？单选题*。是。否月经状况：单选题*。规律（周期21-35无经期3-7天，经量适中）。不规律。围绝经期（开始绝经不到1年）。绝经，绝经年是否有性生活？单选题*。是，性生活开始时间：岁。否近三个月性生活频率？单选题*o0次O10次是否有妇科疾病或手术史？多选题*无阴道炎盆腔炎子宫肌瘤慢性盆腔痛盆腔器官脱垂（阴道肿物脱垂）卵巢肿瘤开腹子宫或附件切除术腹腔镜下妇科手术其他以下是关于您过去两周内睡眠和情绪方面的测评。矩阵单选题*1：某些时候3:几乎每天都0:完全没有2：超过7天（7天）有感到紧张，焦虑或不安O

6、OOO不能停止或不能控制担心OOOO做事时提OOOO不起劲或没有兴趣感到情绪低落，沮丧或绝望OOO您感觉孤独吗？单选题*oO=从不O1=很少o2=有时o3=经常o4=总是总体睡眠质量单选题*o非常好o尚好o不好O非常差健康状况自我评价单选题*O非常好O良好O般。差您在家中使用何种便器？单选题*。坐式马桶。蹲式便器。两者都有您在家中经常采取哪种排尿姿势？（坐式马桶回答）单选题*。排尿时坐在马桶上。排尿时弯腰半蹲着（悬空蹲）。排尿时踩在马桶上。排尿时站立，双腿在马桶两侧问题1-17描述了女性排尿时的各种习惯，请您仔细阅读题目选择最能说明您的排尿习惯的情形，并选择对应栏目，每题只选择一个答案。矩阵单

7、选题*第16题排尿姿势如下图第17题排尿姿势如下图从不偶尔有时经常总是1.我担心公共OOOOO厕所的卫生状况我尽量避免O使用公共厕所我尽量避免O在别人家排尿我尽量憋尿直到回家后再排我在家时没有尿意也会去排尿为了以防万一没有尿意时我也会排尿离o开家之前，没有尿意我也去排尿8.临睡刖，没有尿意我也去排尿OOOOO9.忙碌时，我会推迟排尿OOOOO10.我会在快憋不住尿的时候才去排尿OOOOO11.白天，我排尿间隔在四小时以OOOOO12.我会腹部用OOOOO尿17.我不在家时双脚踩在OOOOO座便器上排尿您漏尿的次数？单选题*O0:从来不漏尿O1:-星期大约漏尿1次或经常不到1次o2:星期漏尿2次

8、或3次o3:每天大约漏尿1次o4:天漏尿数次o5:直漏尿我们想知道您认为自己漏尿的量是多少？在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品）单选题*O0:不漏尿（请跳至第问卷末尾，提交答卷）o2:少量漏尿（仅弄湿内裤）O4:中等量漏尿（会弄湿外裤）o6:大量漏尿（会弄湿床单或地面）总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？请在0（表示没有影响）-10（表示有很大影响）之间选择某个数字输入0（没有影响）到10（很大影响）的数字*什么时候发生漏尿？（可多选）多选题*从不漏尿未能到达厕所就会有尿液漏出在大笑、咳嗽或打喷嚏时漏尿在睡着时漏尿在活动或体育运动时漏尿在小便完穿好衣服时漏尿在没有明显

9、理由的情况下漏尿在所有时间内漏尿下面列出的是患尿失禁妇女可能出现的症状。对于下面每一个问题，请结合您自身的实际情况，回答在过去3个月里该症状对您产生的困扰程度，答案没有对错之分。请回答每一个问题，并在最合适的选项框上打勾。如果您没有这个情况，请选择“从未如此”矩阵单选题*完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此1.我害怕不能及时赶到OOOOO厕所2.我担心咳嗽/OOOOO失禁等问失禁等问打喷嚏时会尿失禁心会有尿失禁，我从座位上起立时会格外小心3.担4.在新环境中，我特别注意厕所的位置5.尿失禁等问题使我觉得很沮丧6.尿失禁等问题使我不能外出过OOOOO7.尿题使我放弃了很多想做的事情，感觉沮丧8.我担心旁边的人会闻到我身上的尿味OOOOO9.我总担心会发生尿失禁等问题OOOOO10.我经常去厕所小便OOOOO11.每次做事前我都得考虑周到，避免尿失禁带来麻烦OOOOO失禁等问失禁等问我担心随着年龄增长尿失禁等问题会严重因为尿失禁等问题，夜间我几乎没有正常睡眠我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱尿失禁等问题使我觉得不是一个正常人oooooo