液体复苏的护理评

1、液体复苏的护理评估1主要内容液体复苏的定义和目的复苏液体的选择如何进行液体复苏的护理评估 容量负荷试验液体复苏的案例分享2液体复苏的定义和目的液体治疗液体复苏。液体复苏是危重患者临床治疗的基本技术。液体复苏(fluid resuscitation)是创伤、失血和其他低血容量性休克治疗的重要环节，复苏治疗是否及时有效，直接影响着患者的最终生存。3危重病患者为什么需要液体复苏血容量不足，血流动力学障碍：创伤血流动力学不稳定失血线粒体功能障碍休克组织灌注不足烧伤氧输送降低其他器官衰竭微循环短路开放血管内皮损伤组织液渗出血液高凝状态4容量不足的表现四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸

2、频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化5液体复苏的目的良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少6二、复苏液体的选择7补液的原则先盐后糖先快后慢先晶体后胶体见尿补钾缺啥补啥8液体复苏种类晶体（生理盐水，林格氏液）胶体（天然胶体白蛋白，人工胶体万汶，埝姆）血及血制品（全血（少）红细胞，血浆）9晶体液扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率价廉时效短10等张晶体液平衡液(林格氏液)：1880年Sydney Ringer首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，

3、使其电解质成分与血浆更为接近电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近不引起免疫反应能增加血容量，补充组织间隙的液体缺点：维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险11生理盐水Na 150mmol/LCl 150mmol/L电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒输入后30分钟内达到平衡1/4留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内血浆增容率25%12葡萄糖液快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后700ml进入细胞内250ml进入细胞间隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液没有

4、扩容作用 ！补充水分补充能量作为溶媒13高张晶体液3-10%NaCl优点：增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时降低脑损伤患者的颅内压增加心肌收缩力、改善微循环缺点：电解质紊乱适应症：各种原因的低血容量状态脑水肿高危患者14胶体的优缺点扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量组织水肿少过敏、价格比较昂贵（天然胶体）15白蛋白1g白蛋白吸附14-15ml水，20%albumin 50ml（10g albumin）10g15ml = 375 ml病人输入25%的白蛋白100ml，将可以在输入45分钟后增加血浆容量约400ml16白蛋白是否应使用白蛋白1什么情况下使用白蛋白2争论很多

5、意见不一17临床比较一致的做法不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：25？30？35？18常用胶体液组成成分溶液成分分子量取代级Na Cl 半衰期血浆增容率右旋糖酐多聚糖4-7万154 154 6-12小时20-50%羟乙基淀粉淀粉10-30万0.3-0.7 154 154 3-4小时80-100%明胶多肽3-5万154 154 4-6小时20-50%人血白蛋白白蛋白7万18天18ml/g 19血制品 不可单纯用于扩容扩容效果不理想全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善

6、微循环灌注并发危险性大病原体传播：HCV、HBV、HIV免疫抑制血制品20“卫生部输血指南”用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%单纯扩容，严禁使用血浆制品血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子21三、如何进行液体复苏的护理评估 评估原则系统评估方案制定全程监测随时调整22危重症患者的体液丢失外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液渗出或漏出23容量不足的判断四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化24如何进行液体复苏严重感染和感染性休克患者进行EGDT（Early Goal-D

7、irected Therapy早期目标指导治疗），最初6小时内的复苏目标包括：中心静脉压(CVP)8-12mmHg（机械通气12-15mmHg)平均动脉压(MAP)65mmHg尿量0.5ml/kg/h中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)65%。25容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险定量的客观指标替代了主观判断26容量负荷试验评估方法：晶体液500-1000ml/30min胶体液300-500ml/30min每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg 继续快速补液CVP 2-5 mmH

8、g 暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg 停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg 继续快速补液PAWP 3-7 mmHg 暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg 停止快速补液PAWP即肺动脉楔压，是ARDS发生并发左心衰的最佳诊断方法，低血容量休克用扩容治疗时测定PAWP估计前负荷，指导合理治疗。正常值6-12mmHg。27护理要点基础监护生命体征（意识、心率、血压）、外周循环、出入量及平衡（每小时出入量）重要的监测指标CVP、电解质、血气分析、肺动脉压等血管通路的维护输液通道的选择、导管血流相关感染的预防28液体复苏评价指标新增指标-1传统氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一血压、心率、尿量、全身表现等新增指标-2组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标2mmol/L29液体复苏评价指标新增指标-3 胃粘膜内pH (pHi )反映内脏血管床的灌注和供氧情况正常值：pHi7.30 其他指标混和静脉血氧饱和度静脉高碳酸血症组织氧水平