抚顺市民办社会福利机构筹办申请表_第1页
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文档简介

1、抚顺市民办社会福利机构筹办申请表机构名称 填表日期 抚顺市民政局印制拟设置基本情况照片机构名称电 话机构地址邮 编临时负责人机构性质开工日期 年 月 日拟竣工时间 年 月 日 拟收养人员数收养对象（）老年人 占地面积（平方米）总建筑面积（平方米）绿化面积（平方米）总使用面积（平方米）房屋场地性质（）产权 租赁使用权 其它租赁期限 年租赁费用 万元/年拟投资总额（万元）其中土地购置费（万元）设备购置费（万元）土建费（万元）开办经费（万元）装修费（万元）其他经费（万元）经费来源（万元）政府投资（补贴）社会赞助项目单位投资其 他申办单位基本情况名 称负责人电 话地 址邮 编性 质申办人基本情况姓 名

2、性 别出生年月政治面貌学 历职 称家庭地址联系电话身份证号码简 历何年何月至何年何月在何地何部门任何职务注：此表一式三份。申请单位、县区民政局、市民政局各一份留存。附：（1）设置申请书（2）设置可行性研究报告（3）申请人身份证、户口簿复印件（4）资金来源证明文件（5）场所证明文件登记管理机关审批意见受 理 意 见承办人: 负责人： 年 月 日审 核 负责人： 年 月 日 批 准 年 月 日登记证号领证日期领证人签字发证人签字备注社会福利机构设置批准证书申请表机构名称 填表日期 抚顺市民政局印制基 本 情 况名 称地 址电 话法定代表人邮政编码机 构 性 质登记注册类型隶 属 关 系运 营 方 式业 务范 围主业兼业核定收养人 员 数收养对象（）老年人 占地面积（平方米）绿化面积（平方米）总建筑面积（平方米）总使用面积（平方米）其中建筑面积（平方米）休息室活动（阅览）室餐 厅体锻（康复）室职工人数管理部门行政财务小计医护人员医生护士小计护理员中级技工初级技工其中已培训数未培训数其他人员注：此表一式三份。申请单位、县区民政局、市民政局各一份留存。附：（1）设置申请书（2）筹办意见书（3）总体布置方案图（4）建设、消防、卫生防疫等部门的验收报告或审查意见书（5）规章制度（6）工作人员有效证件。登记管理机关审批意见受 理 意 见承办人: 负责人： 年 月

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