精索静脉曲张病历(优选.)

1、确山县盘龙镇卫生院病历续页word.姓名：张德福 性别： 男 年龄：50岁 床号：04床 住院号：2059 确山县盘龙镇卫生院住院病历科别：外科病房2末八. 4末门诊号：2床勺. 4床住院号：2059外 科住院病历（第 1次）过敏史：无姓名：张德福性别：男年龄：50岁籍贯：河南 省确山 二县职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2015-02-06 08:00现在住址：三里河乡马庄村彭庄邮编：463200病史采取日期：2015-02-06 08:00联系人姓名： 张玉与患高关系： 夫妻病史叙述者：本人联系人住址：同上电话靠程度：可靠主诉：发现左侧阴囊蚯蚓样肿物 2年

2、余。现病史：患者2年前无明显诱因发现左侧阴囊包块，无发热、尿急、尿 痛及排尿困难遂来我院就诊， 门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。发病以来， 神志清，精神可，睡眠可，食欲可，大小便正常。既往史：既往体健。无“高血压、糖尿病”病史，无“肝炎、结核”等 传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有 偿献血史，余各系统回顾无异常。个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟 酒等不良嗜好，无冶游史。婚姻生育史：适龄结婚，爱人体健。育 1子1女均体健。家族史：否认有家族性遗传病史。体 格 检 查T: 36.4 C, P : 79 次/ 分，R : 20 次/

3、 分，BP : 160/85mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，表情自如，查体合作，自动体 位。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。各区浅表淋巴结未触及肿大。头颅 无畸形，毛发分布无异常；双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常 分泌物；口唇无紫绡，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈软无 亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。 肋间隙无增宽；语颤无增强，双侧呼吸运动对称；心肺听诊无明显异常。心前 区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：79次/分，律齐，未闻及

4、杂音及额外心音。腹平坦，无肠型及蠕动波；触诊软，右下腹肌紧张，右下腹姓名：张德福 性别： 男 年龄：50岁 床号：04床 住院号：2059 有压痛，麦氏点为甚，无反跳痛。肝脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块； 叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛；听诊肠鸣音3-4次/分，无气过水声。无异常周围血管征。肛门无湿疹，外生殖器无畸型。脊柱居中，生理曲度存在， 四肢关节活动可，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征(-),余病理反射未引出。专科情况外生殖器发育正常，站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊内可触及不规则精索静脉团。辅 助 检 查血常规：WBC:10.8X 109/L ,RBC:4.07X 101

5、2/L , HGB:132g/L ,PLT:123 X 109/L o空腹血糖:4.67mmol/L HIV (-) HCV (-)心电图：窦性心律，左心室高电压。彩超示：左侧精索静脉曲张。初步诊断：1、左侧精索静脉曲张医师：姓名：张德福 性别： 男 年龄：50岁 床号：04床 住院号：2059 2015-02-06 08:00首次病程记录患者，张德福，男，50以“发现左侧阴囊蚯蚓状肿物 2年余。”为主诉 入院。本病例特点：1、中年男性，慢性病史。2、患者2年前无明显诱因发现左侧阴囊包块，无发热、尿急、尿痛及排 尿困难遂来我院就诊，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。发病以来，神志 清，精神可，

6、睡眠可，食欲可，大小便正常。3、入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情自如，查 体合作，自动体位。心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常，心肺听 诊未闻及明显杂音，律齐。4、辅助检查：心电图：窦性心律，左心室高电压。彩超示：左侧精索静 脉曲张。初步诊断：1、左侧精索静脉曲张诊断依据：1、发现左侧阴囊蚯蚓状肿物2年余。2、心电图：窦性心律， 左心室高电压。彩超示：左侧精索静脉曲张。治疗计划：1、完善入院相关辅助检查；2、给予手术治疗，术后给予抗感染，换药等对症治疗。医师：2015-02-06 10:00术前小结张德福，男，50岁，以“发现左侧阴囊蚯蚓状肿物 2年余。”为主诉入院

7、。 入院诊断：左侧精索静脉曲张。术前检查已基本完善，有明显的手术指症，没 有手术禁忌症，现将术中、术后可能出现的意外及弁发症向患者及家属讲明， 表示理解弁签字。医师：2015-02-06 14:00术后病程记录张德福，男，50岁，入院诊断：左侧精索静脉曲张。于今日 10:40在 腰麻下行“左侧精索静脉曲张高位结扎术”o术后诊断：左侧精索静脉曲张。手术顺利，麻醉效果满意，术中出血少。病人已安返病房，详见手术记录单。医师: 姓名：张德福 性别： 男 年龄：50岁 床号：04床 住院号：2059 2015-02-07 08:30今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。自诉切口疼痛。心肺听诊未 闻及病

8、理性杂音，切口无菌纱布固定良好。换药见：切口无红肿、出血等，碘 伏棉球消毒后，无菌敷料固定。医师：2015-02-08 08:00今日查房，患者神志清，精神可，诉切口疼痛明显减轻，余可。生命体征 平稳，心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。换药见：切口稍 红肿，无出血，给予红外线照射治疗，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定。医师：2015-02-10 08:30今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。自诉切口疼痛。心肺听诊未 闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。换药见：切口稍红肿、无出血等， 碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定。医师：2015-02-13 08:00今日查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，心肺听诊未闻及病理性 杂音。切口无菌纱布固定良好。拆除缝线，无菌敷料固定。予今日出院。医师：出 院记 录姓名：张德福 性别： 男 年龄：50岁 床号：04床 住院号：2059住院号：2059姓名：张德福性别：男年龄：50岁入院时间：2015-02-06出院时间：2015-02-13 共住院7天入院情况：患者2年前无明显诱因发现左侧阴囊包块，无发热、尿急、尿 痛及排尿困难遂来我院就诊，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。发病以来，神志清，精神可，睡眠可，食欲可，大小便正常。入院诊断：1、