骨关节炎-课件

1、 骨关节炎广州军区广州总医院中医科李晓昊OA定义:关节软骨完整性破坏及关节边缘软骨下骨板病变，导致关节症状和体征的一组异质性疾病。 骨关节炎的发病率 65岁 68%男女患病之比约为1：255岁以下男女受累关节分布相同，而高龄男性髋关节受累多于女性，手OA则女性多见骨关节炎（Osteoarthritis OA）致残率高达 53%WHO将心脑血管疾病，癌症，骨关节病并列为人类健康3大杀手。2000年1月132010年 （日内瓦）定为骨与关节健康十年行动2002年2012年定为中国骨与关节十年行动10月12日 定为世界关节炎日 OA已经是世界关注的焦点病因（物理、生物）软骨变性 骨质改变骨关节炎的发

2、病机制 滑膜改变软骨基质合成分解软骨失去缓冲作用关节内局灶性炎症关节软骨摩擦系数合成中老年人氨基葡萄糖 软骨细胞分解合成蛋白聚糖流失软骨弹性 胶原纤维断裂关节软骨软化，糜烂，脱落软骨下骨暴露骨与骨硬摩擦关节病骨与骨摩擦炎性反应反应性增生骨赘脱落的软骨屑刺激滑膜生成炎性滑液滑膜炎骨硬化肌萎缩关节僵直、畸形、功能丧失疼痛 隐匿发作、钝痛、活动后加重僵硬 局限于受累关节很少超过15-30分钟,与天气变化有关黏着感 关节静止后如粘住一般，稍活动可缓解关节活动受限 关节挛曲、表面吻合性差负重关节突然打软 肌肉痉挛或收缩等骨性关节炎症状 疼痛 肿胀 僵硬 1. 关节压痛: 可使关节广泛区域受累2. 被动活

3、动时关节疼痛3. 关节活动时摩擦音4. 关节肥大: 软骨或骨性增生性骨刺形成、急性发作和长期病程后滑膜炎5. 关节活动程度受限： 关节表面不光滑、肌肉痉挛和挛缩、机械阻滞（骨赘、游离体等）6. 关节畸形、脱位：软骨丢失、软骨下骨塌陷、骨囊肿、骨过度生长、肌肉萎缩 骨性关节炎的体征 X 线 表 现非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形 关节缘增生 囊 变 继发于髋关节发育不良的骨性关节炎病史、体征诊断为OA影象学检查确定疾病状态疼痛评估（1）总体评估（无痛 轻度 中度及重度）（2）视觉模拟量表VAS（010）（3）

4、功能评估：WOMAC, AIMS 合并疾病：肥胖；营养不良；糖尿病等评估治疗风险胃肠、心血管风险OA的治疗评估指标医生临床思维的训练和掌握诊治方法手 以远端指问关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大。称赫伯登(Heberden)结节。而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔(Bouchard)结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第一腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形 1近1个月大多数时间有手痛，发酸，发僵210个指间关节中，骨性膨大关节2个3掌指关节肿胀2个4远端指间关节骨性膨大2个510个指间关节中，畸形关节1个满足1+2

5、+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨性关节炎的分类标准(临床标准)注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节 Heberden结节膝 膝关节受累在临床上最为常见。危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除。主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，下楼梯更明显，休息后缓解。严重者可出现膝内翻或膝外翻畸形。关节局部有肿胀、压痛、屈伸运动受限，多数有骨摩擦音 髋 男性髋关节受累多于女性。单侧多于双侧。多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可呈持续性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限。可出现步态异常。 足：跖趾

6、关节常受累，可出现局部疼痛、压痛和骨性肥大，还可以出现趾外翻等畸形。足底可出现骨刺，导致行走困难脊柱：颈椎受累比较常见，腰椎第三、四椎体为多发部位。可有椎体和后突关节的增生和骨赘，引起局部的疼痛和僵硬感，压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压迫椎一基底动脉可引起脑供血不足的症状。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征 原发性全身性OA 以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位。膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累。症状呈发作性，可有受累关节积液、红肿等表现。根据临床和流行病学特点将其分为两类：结节型：以远端指间关节受累为主，女性多见，有家族聚集现象

7、。非结节型：以近端指间关节受累为主，性别和家族聚集特点不明显，但常反复出现外周关节炎。重症患者可有红细胞沉降率(ESR)增快及C反应蛋白(CRP)增高等 侵蚀性炎症性OA 常见于绝经后女性。主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节。有家族性及反复急性发作的特点。受累关节出现疼痛和触痛，最终导致关节畸形和强直。患者的滑膜检查可见明显的增生性滑膜炎、免疫复合物沉积和血管翳的形成。少数患者最终发展为类风湿关节炎(RA)，有的患者合并干燥综合征(SS)。X线可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化，晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直 弥漫性特发性骨质增生症(diffuse idiopathic skeletal

8、hyperostosis，DISH) 是一种特殊的脊柱骨质增生症，好发于中老年男性，肥胖者较多。病变累及整个脊柱，特别是颈椎，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化，伴邻近骨皮质增生。但椎小关节和椎间盘保持完整。一般无明显症状，少数患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛等症状，病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。X线可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化，以下胸段为著，一般连续4个或4个椎体以上，可伴广泛骨质增生 三、鉴别诊断1、骨关节结核 全身症状：低热、盗汗 体 征：肿胀、疼痛， 肤色无变化， 无红、热改变 X线特点： 骨质虫噬样破坏 骨密度增高2、风湿性关节炎 体征与症状：多关节游走性关 节疼

9、痛，红肿 实验室检查：抗O、血沉异常 X片： 无明显关节破坏3、类风湿关节炎 症状体征：关节疼痛肿胀，僵硬 累及手足小关节 实验室检查：血沉增高，RF阳性 X 片：关节软骨破坏、骨 质疏松、关节间隙变窄治 疗 目 的 减轻或消除疼痛 矫正畸形 恢复或维持关节功能 改善生活质量骨关节炎治疗的金字塔 手术 处方 NSAIDs OTC NSAIDs (对乙酰氨基酚）病人教育锻炼支具职业训练Creamer P, Hochberg MC(1997)Osteoarthritis Lancet 350:503-508关节内激素/玻璃酸钠镇痛药 国外的调查资料显示，大约30%的OA患者不能坚持按医嘱服药；27

10、%的患者不能坚持合理的锻炼计划；65%的患者不能坚持辅助器械的使用。 OA的治疗是一个系统工程，需要全社会的支持和参与，以建立完善的OA宣教体系，其中也包括医疗人员的再教育。 骨性关节炎治疗宣教 非药物治疗 - 病人教育 自我保健方法，注意减肥，适当锻炼 - 物理治疗 热疗，水疗，超声波，针灸，按摩等 - 肌力锻炼 膝关节周围肌肉的等长收缩锻炼 - 保护关节，减少负重 如果患者肥胖，建议减轻体重 使用手杖或步行器，避免过度负重 - 矫正畸形 矫形鞋垫或支具药物治疗口服药物首选对乙酰氨基酚，300-600mg/次，每天4-6次，每日最大剂量为4000 mg选择性COX-2抑制剂或NSAIDs制剂

11、减少传统NSAIDs引起的胃肠道不良反应无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种服用关节软骨保护性药物，如氨基葡萄糖或硫酸软骨素等 传统非甾体类抗炎药物如阿司匹林、消炎痛等，对软骨基质的合成有抑制作用，长期应用虽然关节疼痛改善，但是骨关节炎的基本病变反会加重。 西乐葆是目前治疗骨关节炎和类风湿关节炎的首选药物，不会对患者胃肠道造成严重伤害。最新研究表明西乐葆对关节软骨不仅没有损伤，还有良好的保护和促进作用。关节软骨成分的补充治疗1、透明质酸( hyaluronic acid ,HA):覆盖在软骨表面

12、,在软骨退变时,可以进入软骨基质并与基质中的蛋白多糖形成聚合物,阻止蛋白多糖从软骨中逸出;提高关节液黏滞度,增加其润滑能力;能刺激在OA 时功能低下滑膜细胞恢复其合成正常HA 的能力;能抑制关节内痛觉神经的传导,有一定的镇痛功能能刺激软骨细胞合成蛋白多糖,并抑制某些MMP合成;能抑制OA 软骨细胞的凋亡各期OA患者，尤其轻、中度OA患者应用NSAID有禁忌症者应用NSAID无效或有反应者HA关节腔内注射的应用对象有随机对照试验证明透明质酸钠比安慰剂有效与NSAIDs效果相似不及皮质激素起效快维持疗效时间比激素长营养保护关节软骨Kirwan:Clin rheumatol 11:769,1997

13、RCT ( Random Compare Test ) 随机对照研究HA关节腔内注射2.氨基葡萄糖(glucosamine) 氨基葡萄糖是关节软骨基质中糖蛋白和氨基葡聚糖链(glycosaminoglycan，GAG)的基本组成单元。 体外实验发现,放射性元素标记的氨基葡萄糖加入培养的软骨细胞后能很快进入到新合成的GAG中，说明氨基葡萄糖有助于软骨细胞合成更多的GAG.氨基葡萄糖还能促使软骨细胞合成更多的糖蛋白，这种能力与氨基葡萄糖的量成正相关.它还能显著增加软骨基质中另一重要成分聚集素的合成，并拮抗IL-1对聚集素酶(aggrecanase)的激活，后者是分解聚集素的关键酶。局部治疗 局部使

14、用各种NSAIDs乳剂，膏剂、贴剂 及中医药膏贴剂 症状重者，可采用局部封闭治疗 关节腔注射a.糖皮质激素指征：对NSAIDs药物治疗4-6周无效或不能耐受NSAIDs药物治疗，持续疼痛，炎症明显者。 作用：缓解疼痛、肿胀。增强股四头肌力量。 不良反应：由于药物结晶可引起轻度滑膜炎、注射感染 注意：每年最多不超过3-4次 不主张随意选用，更反对多次反复使用 微创治疗骨关节炎经保守治疗无效，进行性活动受限，可采取手术进行微创治疗：燔针 经筋刀 针刀镜经筋刀针刀镜针刀镜下清理术的冲洗作用清除关节冲洗软骨碎屑金属蛋白酶炎症因子焦磷酸盐结晶症状缓解关节清理可以减轻多数患者的临床症状，尤其是减少类似绞索等由碎裂的组织、软骨等引起的机械症状。针刀境清理术预后轻度关节炎、年轻患者、结构正常、机械类型的症状出现时间较短、放射影像学症状轻微的患者预后较好。早期骨关节炎患者症状改善明显，但是晚期骨关节炎患者可能仅仅症状只有暂时的改变，而且改善程度不可预测。 打磨刨削/清理术 shaving/debridemen 不会促进软骨愈合，可去除机械刺激症状（交锁、弹响、别卡感），减轻滑膜炎症，暂时缓解症状。正常滑膜 光滑、平整